Kopsuvälja või selle osa tumenemine

Enamiku kopsuhaigustega kaasneb kopsukoe tihenemine ehk selle õhulisuse vähenemine või puudumine. Tihenenud kude neelab röntgenikiirgust tugevamalt. Heleda kopsuvälja taustal ilmub vari või, nagu öeldakse, tumenemine. Tumeduse asukoht, suurus ja kuju sõltuvad loomulikult kahjustuse ulatusest. Tumenemist on mitu tüüpilist tüüpi. Kui patoloogiline protsess on mõjutanud kogu kopsu, siis on kogu kopsuväli röntgenülesvõttel ühel või teisel määral tumenenud. Seda sündroomi nimetatakse "kopsuvälja ulatuslikuks tumenemiseks". Seda pole raske tuvastada - see on pildil esmapilgul silmatorkav. Selle substraat tuleb aga kohe kindlaks määrata. Kogu kopsuvälja tumenemist põhjustab kõige sagedamini peamise bronhi blokeerimine ja vastava kopsu atelektaas.

Atelektaatiline kops on õhutu, seega on selle vari ühtlane. Lisaks on see redutseeritud, mistõttu mediastiinumi organid on nihkunud tumenemise suunas. Nendest kahest tunnusest piisab kopsu atelektaasi äratundmiseks ning tomograafia ja fibrobronhoskoopia abil selle päritolu (peamise bronhi kasvaja, selle kahjustus, võõrkeha) täpseks määramiseks. Sarnase pildi võib saada ka pärast kopsu eemaldamist (pneumonektoomia), kuid see variant on anamneesist selge.

Teine patoloogiline protsess, mille puhul mediastiinumi organid nihkuvad ulatusliku tumenemise suunas, on fibrotooraks koos kopsutsirroosiga. Selle patoloogia korral ei ole tumenemine aga kunagi ühtlane: selle taustal on eristatavad säilinud kopsukoe alad, paistes lobule, mõnikord õõnsused, jämedad kiulised nöörid jne.

Põletikuline infiltratsioon levib väga harva kogu kopsu. Kui see juhtub, siis täheldatakse ka kopsuvälja ulatuslikku tumenemist. Seda eristab atelektaasist mitte ainult kliiniline pilt, vaid ka radiograafilised sümptomid. Mediastinaalsed organid jäävad kopsupõletiku ajal paigale ja tumenemise taustal on näha õhuga täidetud bronhide valendikud.

Lõpuks on väga oluline märkida, et kopsuvälja tumenemist võib põhjustada mitte ainult kopsukoe tihenemine, vaid ka pleuraõõnde kogunenud vedelik. Suure efusiooni korral muutub tumenemine ulatuslikuks ja ühtlaseks, nagu atelektaasi korral, kuid mediastiinumi organid nihkuvad vastasküljele.

Palju sagedamini mõjutab patoloogiline protsess mitte kogu kopsu, vaid ainult lobe, osa lobe'ist, segmenti või isegi alamsegmenti. Radiograafia näitab varju, mis vastab muutunud lobe'ile, segmendile või alamsegmendile nii asukoha, suuruse kui ka kuju poolest. Seda sündroomi nimetatakse "kopsuvälja piiratud tumenemiseks". Selle substraadiks on kopsukoe infiltratsioon (mis tahes eksudaadi kogunemine alveoolidesse), kopsukoe atelektaas või skleroos, kasvaja kasv.

Pärast röntgenülesvõtetel piiratud tumenemise tuvastamist on kõigepealt vaja kindlaks teha selle topograafia, st kindlaks teha, milline lobe, segment või alamsegment on tihendatud. Ülesanne on sisuliselt lihtne, kui pildid on kahes projektsioonis, kuna iga lobe ja iga segment hõivab rindkereõõnes teatud koha. Tumenemise alust on keerulisem kindlaks teha. Muidugi heidavad anamneesi andmed, kliiniliste ja laboratoorsete uuringute tulemused sageli valgust kopsukoe tihendamise olemusele. Kuid kliinilist teavet arvesse võttes kujundab radioloog alati oma arvamuse, juhindudes mitmetest kaalutlustest. Need on mugavalt loetletud parema kopsu ülemise lobe kahjustuse näitel.

Kopsuinfiltratsiooni korral vastab tumenemine lobi suurusele, sellel on selge sirge või kumer allapoole suunatud äär, mis eraldab seda keskmisest lobist (interlobaarne pleura). Tumenemise taustal võivad olla nähtavad bronhide valendikud. Mediastiinumi asend jääb muutumatuks. Atelektaasi korral on lob redutseeritud, alumine äär on sissepoole tõmmatud, vari on ühtlane ja mediastiinum on veidi nihkunud tumenemise poole. Pneumoskleroosi korral on samuti lob redutseeritud ja mediastiinum on selle poole tõmmatud, kuid tumenemine on ebaühtlane: selle taustal on nähtavad lõhed, mis vastavad säilinud kopsukoe või õõnsuste paistes aladele, samuti põimunud tumedad kiulise koe ribad. Erinevalt atelektaasist säilib bronhide läbitavus, mis on tomogrammidel selgelt nähtav.

Ülaltoodud diferentsiaaldiagnostika kaalutlused kehtivad täielikult intralobaarsete segmentaalsete patoloogiliste protsesside kohta. Mida väiksem on aga kahjustuse maht, seda raskem on selle olemust aimata. Kõige üldisemad kaalutlused on siin järgmised. Pneumooniline ja tuberkuloosne infiltratsioon avaldub hajusa või fokaalse tumenemisena, millel on ebaselged kontuurid (vt lähemalt allpool). Kasvaja kasvu näitab enam-vähem piiritletud vari ebaühtlaste kontuuridega. Bronhide valendikud selles ei ole jälgitavad, kopsujuures võivad olla suurenenud lümfisõlmed. Suure kopsuinfarkti põhjustatud tihenemine tekitab kolmnurkse varju, mille alus külgneb rindkere seina või interlobaalse piiriga. Muidugi aitavad infarkti diagnoosimisel kaasa sellised faktid nagu ilmse trombemboolia allika olemasolu (näiteks alajäsemete tromboflebiit), valu rinnus, õhupuudus, hemoptüüs, parema südame ülekoormus, mis ilmneb elektrokardiograafia abil.

Kopsuvälja osa tumenemine ei ole tingimata seotud kopsukoe tihenemisega: ribist või pleurast kasvav kasvaja, pleura adhesioonid ja pleuraefusioon põhjustavad samuti kopsuvälja tumenemist, kuna need neelavad samuti suures koguses röntgenikiirgust. Erinevate projektsioonide röntgenikiirte ja eriti arvutitomogrammide abil on aga alati võimalik kindlaks teha kahjustuse marginaalne lokaliseerimine väljaspool kopsukoet.

Kopsuvälja osaline tumenemine võib olla põhjustatud diafragma songist, st kõhuõõne organite väljumisest rindkereõõnde diafragma defekti kaudu. Sellisel juhul on tumenemine lahutamatu diafragma kontuurist ja teravalt piiritletud kopsukoest. Kui song sisaldab osa maost või soolesilmustest, on tumenemine ebaühtlane nendes organites gaaside kogunemisest tingitud lõhede olemasolu tõttu. Kõik kahtlused kõrvaldatakse uuringuga, mis tehakse pärast seda, kui patsient võtab baariumisuspensiooni, mis täidab järjestikku mao ja sooled. Sellisel juhul näitab pilt, milline seedetrakti osa on song osa, ja saab kindlaks teha songa ava asukoha.

Kopsuvälja ümmarguse varju erisündroom on kopsuvälja piiratud tumenemine, mille puhul patoloogilise moodustise vari kõigis projektsioonides on kujutistel ringi, poolringi või ovaalse kujuga, läbimõõduga üle 1 cm. Selline vari on põhjustatud sfäärilise või ovaalse kujuga kahjustuse fookusest. Substraadiks võib olla eosinofiilne infiltraat, tuberkuloosne infiltraat või tuberkuloom, ümar kopsuinfiltratsiooni piirkond, kopsuinfarkt, suletud tsüst (bronhiaalne, retentsiooni-, ehhinokokk-, alveokokk-tsüst), aneurüsm, healoomuline kasvaja, pahaloomuline kasvaja (primaarne või metastaatiline) ja paljud teised patoloogilised seisundid.

Üksikute ja mitmete ümarate varjude diferentsiaaldiagnostika kopsudes on mõnikord keeruline. Sellistel juhtudel mängivad olulist rolli anamneesiandmed ja haiguse kliiniline pilt (näiteks kopsupõletik, kopsuinfarkt, metastaatilised kasvajad). Lisaks on suureks abiks asjaolu, et paljud haigused, mille puhul röntgenülesvõttel on näha ümarad varjud, on haruldased. „Mis on tavaline, see on tavaline ja mis on haruldane, see on haruldane,“ armastavad vanad radioloogid korrata. Praktikas on vaja eristada peamiselt suletud tsüste, tuberkuloome ja kopsukasvajaid.

Suletud tsüst on ümmargune või munajas vari, mis on ümbritsevast kopsukoest teravalt eraldatud. Kompuutertomograafias annab tsüst end kohe ära, kuna densitomeetria andmete kohaselt on selle sisu vedel.

Tuberkulooma, healoomulise kasvaja ja vähkkasvaja sõlme eristamist hõlbustavad eelnevalt tehtud röntgenülesvõtted, kuna moodustise kasvukiirust saab määrata. Vastasel juhul võib osutuda vajalikuks transtorakaalne punktsioonbiopsia, kuna nende patoloogiliste seisundite radiograafiline pilt võib olla väga sarnane. Radiograafiliseks diferentsiaaldiagnostikaks on aga ka usaldusväärsed tugipunktid. Kopsu healoomulistest kasvajatest on hamartoom kõige levinum. Nagu tuberkuloom ja vähk, tekitab see röntgenülesvõttel ümara varju teravate ja mitte päris ühtlaste kontuuridega, kuid on lihtne tuvastada, kas sõlmes on sügaval lubjarikkaid või luusisestusi. Teatud määral võib tuberkulooma tunnusteks pidada tuberkuloosse koldeid selle ümber või kopsude teistes osades, samuti kammkarbilaadse õõnsuse olemasolu kohas, kus drenaažibronh tuberkulooma siseneb. Primaarset kopsuvähki näitab kiire kasv, kitsaste lümfangiidi ribade ilmumine sõlme perifeeriasse ja kopsujuure suunas ning lümfisõlmede suurenemine juure juures. Kui kopsus tuvastatakse üks sfääriline moodustis, on soovitatav järgmine diagnostiline programm.

Omapärane tumenemise vorm on rõngakujuline vari kopsuväljas - gaasi või gaasi ja vedelikku sisaldava õõnsuse radiograafiline pilt. Sellise sündroomi tuvastamise kohustuslik nõue on rõnga sulgumine erinevate projektsioonide röntgenülesvõtetel. Fakt on see, et mis tahes projektsiooni pildil võivad veresoonte ristuvad varjud meenutada rõngast. Mõnikord võivad ühe projektsiooni pildil rõngakujulised kujundid moodustuda ribide vaheliste luusildade abil.

Abstsessiõõnsus sisaldab gaasi ja vedelikku; selles on nähtav iseloomulik horisontaalne vedelikutase. Abstsessi seinad on paksud ja ümbritsevas kopsukoes on infiltratsioonitsoon ähmaste, ähmaste kontuuridega. Värske tuberkuloosne õõnsus on rõngakujulise varju kujul, mille ümber on hajutatud tuberkuloosikoldeid või asub tihendatud kopsukoe vöö. Õõnsuse sisekontuur on algselt ebaühtlane, lahekujuline, seejärel muutub siledaks. Õõnsuse suurus varieerub mõnest millimeetrist kuni mitme sentimeetrini. Perifeerne kopsuvähk annab sageli õõnsuse sümptomi. Nekrootilise kasvajakoe lagunemise tagajärjel tekib sinna üks või mitu kammkarbikujulise servaga õõnsust. Nekrootiliste masside tagasilükkamisel võib õõnsus muutuda ümaraks ja siledate kontuuridega, kuid vähemalt piiratud alal jääb õõnsuse seinale alati tükiline mass. Õõnsuse väliskontuurid on ebaühtlased ja suhteliselt teravalt piiritletud ümbritsevast kopsukoest.

Kõige sagedamini täheldatav tumenemise tüüp on fokaalsed varjud. See termin viitab ümaratele või ebakorrapärastele varjumoodustistele, mille suurus varieerub 0,5 mm kuni 1 cm. Tavaliselt peetakse miliaarseteks koldeid kuni 2 mm, väikesteks 2–4 mm, keskmisteks 4–8 mm ja suurteks 8–12 mm. Märgime vaid, et üksikut üle 1 cm suurust ümmargust koldet nimetatakse tavaliselt kopsuvälja ümara varju sündroomiks.

Fokaalvarjude arv võib varieeruda. Mõnel juhul on tegemist ühe moodustisega, teistel aga lähestikku paiknevate fookuste rühmaga. Mõnikord on fookuseid palju. Kui need katavad üsna suure ala, kuid mitte suurema kui kopsu tipp ja kaks kõrvuti asetsevat roietevahelist ruumi otsesel röntgenülesvõttel, räägivad nad piiratud hajumisest. Fookuste suuremat hajumist suuremal alal nimetatakse laialdaseks hajumiseks. Lõpuks esineb ka hajusa hajumise juhtumeid, kui fookused paiknevad tihedalt mõlemas kopsus.

Radiograafiliste ülesvõtete analüüsimisel tuleks kõigepealt arvestada fookuste lokaliseerimisega. Nende paiknemine rangluualuse tsooni tippudes ja välisosades viitab enamasti haiguse tuberkuloossele olemusele - fokaalsele kopsutuberkuloosile. Fookuste esinemine kopsude keskmises ja alumises osas on iseloomulik fokaalsele kopsupõletikule. Fookuste kontuure ja struktuuri, samuti nende ümbritsevat kopsutausta on vaja analüüsida eriti hoolikalt. Fookuste hägused piirjooned on märk aktiivsest põletikulisest protsessist. Seda tõendab ka intensiivistunud muster samas tsoonis ja fookuste kalduvus ühineda. Tihedad, selgelt piiritletud fookused on tõendid granulomatoossete või uinunud põletikuliste kahjustuste kohta. Mõned tuberkuloossed fookused kaltsifikeeruvad haiguse inaktiivses faasis.

Tavaliselt ei tekita kopsude fokaalsete kahjustuste diagnoosimine ja olemuse kindlakstegemine suuri raskusi, kui pöörata piisavalt tähelepanu kliinilistele andmetele. Raskused tekivad peamiselt hajusa leviku korral. Reeglina tehakse otsus kopsude uuringuröntgenpiltide analüüsi tulemuste põhjal, kuid tuberkuloosi aktiivsuse kliiniliste tunnuste või tihedalt rühmitatud fookuste esinemisel on soovitatav teha tomograafia, et tuvastada õõnsusi, mis ei ole uuringupiltidel nähtavad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]