Suurendav mammoplastika: kapslikontraktuur

Sidekoe kapsli moodustumine iga kehakudedesse sattuva võõrkeha ümber on bioloogiliselt määratud protsess, mis kestab mitu kuud pärast operatsiooni.

Kiudkapsli kontraktuuri all mõistetakse kapsli kiulise koe kokkutõmbumist, tihenemist ja paksenemist, mille tulemuseks on endoproteesi kokkusurumine, piimanäärme tihenemine ja deformatsioon. See halvendab objektiivselt piimanäärmete endoproteesimise tulemusi ja seetõttu peetakse kapsli kontraktuuri teket seda tüüpi operatsiooni hiliseks tüsistuseks. Selle esinemissagedus võib erinevate autorite sõnul ulatuda 74%-ni.

Makroskoopiliselt on proteesi kapsel kiuline, sile, läikiv, hall kude, mis ümbritseb proteesi. Morfoloogiliselt on kapslil kolm kihti. Sisemine kiht on tihe kiuline kude, milles on väike arv fibroblaste ja makrofaage. Keskmine kiht koosneb kollageenkiududest ja müofibroblastidest, mis on piklikud rakud, millel on ühiseid jooni nii fibroblastide kui ka silelihasrakkudega. [ 1 ]

Välimine kiht on paksem ja koosneb kiulisest koest, peamiselt fibroblastidest.

Kogunenud kogemused on võimaldanud meil tuvastada neli põhjuste rühma, mis mõjutavad kapsli kontraktuuri esinemist:

• kirurgilise sekkumisega otseselt seotud põhjused (hematoomide teke, ebapiisav tasku suurus, kirurgi poolt kudede ebaviisakas käsitsemine, moodustunud õõnsuse nakatumine);
• implantaadiga seotud põhjused (endoproteesi valmistamise materjali ebapiisav inerts, selle pinna olemus, täiteaine tüüp ja selle võime proteesi seinast läbi voolata);
• Patsientidega seotud põhjuste hulka kuulub individuaalne kalduvus jämedamate armide tekkeks;
• eksogeensed tegurid (makro- ja mikrotrauma, krooniline joove, näiteks suitsetamine).

Arvukate uuringute kohaselt ei ole ühelgi ülalmainitud põhjusel statistiliselt olulist seost tiheda kiulise kapsli moodustumisega. Seetõttu on üldtunnustatud, et kapsli kontraktuur tekib paljude tegurite mõjul.

Praegu on kapsli kontraktuuri patogeneesi kõige populaarsem teooria fibroblastiline teooria. Selle kohaselt peetakse kapsli kontraktuuri tekke võtmemomendiks müofibroblastide kokkutõmbumist ja ühes suunas orienteeritud kiudstruktuuride hüperproduktsiooni. Just sel põhjusel on tekstureeritud pinnaga endoproteeside kasutamine viinud selle tüsistuse esinemissageduse vähenemiseni.

Kapsli kontraktuuri tekkega muutub piimanääre järk-järgult üha tihedamaks. Kaugelearenenud juhtudel omandab see ebaloomuliku sfäärilise kuju. Mõnel juhul häirivad patsiente ebameeldivad aistingud ja isegi valu. Proteesikapsli kiuline kokkusurumine võib alata mitu nädalat või aastat pärast operatsiooni, kuid enamasti tekib kapsli kontraktuur esimese aasta jooksul pärast sekkumist. Protsess võib olla kahepoolne, kuid sagedamini areneb see ainult ühel küljel.

Praegu on Bakeri järgi proteesi ümbritseva kapsli raskusastme hindamiseks üldtunnustatud kliiniline skeem järgmine:

1. kraad - piimanäärmed on sama pehmed kui enne operatsiooni;
2. kraad - nääre on tihedam, implantaati on tunda;
3. aste - nääre on oluliselt tihendatud, implantaati on tunda tiheda moodustisena;
4. aste - sageli on täheldatud näärmete nähtavat deformatsiooni. Nääre on kõva, pinges, valulik, puudutades külm.

Bakeri subjektiivse skaala kasutamisel loetakse kliiniliselt oluliseks ainult III ja IV astme kontraktuurid.

Kapsli kontraktuuri ennetamine

Kapsli kontraktuuri arengu ennetamiseks on kindlaks tehtud järgmised valdkonnad.

Implantaadi valimine

Nüüdseks on kindlaks tehtud, et tekstureeritud mammoproteeside kasutamine on paljude autorite sõnul vähendanud implantaadi kapsli kiulise kokkusurumise esinemissagedust vastuvõetava miinimumini (30%-lt 2%-le). Selle tüsistuse tõenäosust vähendavad ka voolamatu geeliga täidetud proteesid, samuti isotoonilise naatriumkloriidi lahusega täidetud implantaadid.

Proteeside lokaliseerimine kudedes

Enamik kirurge märgib proteeside paigutamisel suurte rinnalihaste alla kapsli kontraktuuri väiksemat protsenti võrreldes implantaatide paiknemisega otse näärmekoe all. Seda erinevust saab seletada ühelt poolt lihase all asuva proteesi kapsli parema verevarustusega, samuti kapsli pideva venitusega lihaste kokkutõmbumise mõjul. Teisest küljest võib lihastevahelist ruumi pidada "puhtamaks", kuna näärmekoest pärineva mikrofloora sattumine proteesi jaoks moodustatud taskusse on praktiliselt välistatud. Selle floora mõju kapsli kontraktuuri tekkele on tunnustanud paljud kirurgid.

Infektsiooni ennetamine antibiootikumide abil vähendab oluliselt kapsli kontraktuuri esinemissagedust. Nii täitsid B. Burkhardt jt (1986) proteesid isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, mis sisaldas antibiootikume, ja pesid moodustunud õõnsust steroide sisaldava antiseptilise lahusega. Seejärel sisestati protees moodustunud taskusse polüetüleenist "hülsi" abil, mida niisutati providoonjodiidi lahusega. Selle uuringu tulemused näitasid, et kapsli kontraktuur tekkis 37% juhtudest kontrollrühma patsientidel (ilma antibiootikumravita) ja ainult 3% patsientidest, keda opereeriti eespool kirjeldatud meetodil.

Steroidravi

Steroidide lokaalne ja üldine kasutamine põhineb nende tuntud võimel pärssida armide teket haavade paranemise ajal. Steroidide viimine nii proteesidesse koos täiteainega kui ka proteesi ümbritsevatesse kudedesse viib kapsli kontraktuuri esinemissageduse vähenemiseni või selle raskusastme vähenemiseni. Selle meetodi kasutamine võib aga põhjustada ka tõsiste tüsistuste teket - implantaati ümbritsevate kudede atroofiat ja hõrenemist, proteesi nihkumist ja isegi kontraktuuri suurenemist.

Verejooksu kontrolli kvaliteet

Pikka aega peeti proteesi ümbritseva hematoomi olemasolu peamiseks põhjuseks, mis mõjutab kapsli kontraktuuri tekke sagedust ja raskusastet. Seda arvamust kinnitavad paljud sellele probleemile pühendatud eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud. Kuigi kapsli paksuse ja hematoomi olemasolu vahel ei ole selget seost tuvastatud, on kvaliteetne verejooksu kontroll ja haava drenaaž piimanäärmete endoproteesimise tehnika olulised nõuded.

Kapsli kontraktuuri ravi

Kapsli kontraktuuri esinemissagedust on oluliselt vähendatud kohesiivse geeli ja paksu kestaga implantaatide kasutamisega. Submuskulaarne paigutus on samuti oluline tegur. Kui kapsel moodustub ja implantaat asetatakse subglandulaarselt, saab selle submuskulaarses tasapinnas tekstureeritud implantaadiga asendada. [ 2 ]

Kiudkapsli kontraktuuri ravi võib olla konservatiivne ja kirurgiline.

Kõige levinum konservatiivse ravi meetod on suletud kapsulotoomia, mis leiab nüüd üha vähem toetajaid. Selle protseduuri tehnika taandub mitmesugustele võimalustele näärme pigistamiseks kirurgi kätega, kuni proteesi kiuline kapsel rebeneb. Selle tulemusena muutub rind pehmeks. Manipulatsioonide märkimisväärne trauma viib sageli implantaadi rebenemiseni, hematoomi tekkeni ja geeli migratsioonini pehmetesse kudedesse. Võimalik on kapsli mittetäielik rebenemine ja isegi proteesi nihestus. Kapsli kontraktuuri taastekkimise sagedus pärast suletud kapsulotoomiat varieerub erinevate autorite andmetel 30%-st 50%-ni [ 3 ].

Kirurgiline ravi hõlmab avatud kapsulotoomiat ja kapsulektoomiat, samuti kapsli endoskoopilist dissektsiooni.

Avatud kapsulotoomia võimaldab visuaalselt määrata proteesi seisukorda, kapsli paksust, korrigeerida proteesi asendit ja vajadusel muuta tasku suurust.

Avatud kapsulotoomia tehakse üldnarkoosis, lähenedes mööda vana armi. Pärast proteesi eemaldamist lõigatakse kapsel seestpoolt elektrilise noaga läbi kogu selle aluse ümbermõõdu ja seejärel tehakse perifeeriast keskele täiendavad radiaalsed sisselõiked. Kasutada saab eelmist proteesi. Vajadusel asendatakse see moodsama mudeliga. Operatsiooni järgnevad etapid ei erine primaarsest proteesist. [ 4 ]

Võimalusel on soovitatav muuta proteesi lokaliseerimist kudedes. Näiteks kui esimese operatsiooni ajal paigutati implantaat otse rinnakoe alla, siis reendoproteesimise ajal on parem paigaldada see lihastevahelisse ruumi. Sellisel juhul on vaja tühjendada nii "vanad" kui ka äsja moodustunud taskud.

Endoskoopiline kapsulotoomia on võimalik, kuid see tehnika välistab proteesi asendamise ja selle asendi korrigeerimise võimaluse. [ 5 ]

Kapsulektoomia võib olla osaline või täielik ning see on üsna traumeeriv sekkumine. Kapsli eemaldamise näidustuseks võib olla selle märkimisväärne paksus või kaltsifikatsioon. Kapsli samaaegse eemaldamise ja reendoproteesimise korral paigutatakse implantaat ilmselgelt ebasoodsatesse tingimustesse, seetõttu on võimaluse korral soovitatav teostada hilinenud proteesimine, mille käigus muutub implantaadi lokaliseerimine kudedes. Mitmete kirurgide sõnul ulatuvad kapsli kontraktuuri ägenemised pärast kapsulektoomiat 33%-ni.