Kitsas vaagna diagnoosimine

Kliinilisest aspektist peaks kitsa vaagna diagnostika koosnema hoolikalt kogutud anamneesist, raseda või sünnitava naise üldisest läbivaatusest ja siseuuringust. Arst saab anamneesi kogumisel kõige olulisemad andmed - vanuse, varasemate üld- ja nakkushaiguste (infantilism, hüpoplaasia) ja vaagna õige moodustumise (rahhiit, luutuberkuloos) väljaselgitamine.

Kõige olulisemad sünnitusjärgsed anamneesid on: menstruatsiooni hiline algus, nende rütmihäired, pikaajaline eelnev sünnitus nõrga sünnitusega, operatiivne sünnitus, eriti keisrilõige, emaka perforatsioon ja konservatiivne müomektoomia, loodet hävitavad operatsioonid ja suure loote sünnitus.

Üldise välise läbivaatuse käigus pööratakse tähelepanu pikkusele - väike - 155–145 cm ja alla selle, mis on üldiselt ühtlaselt kitsenenud vaagna eeltingimus; suur - 165 cm ja üle selle - lehtrikujuline vaagen; rahhiidi tunnused - lame rahhiit, samuti lihtne lame vaagen; lonkamine, jala lühenemine, puusaliigeste kuju muutus (üks või kaks) - kaldus kitsenenud vaagna olemasolu.

Vaagna kuju ja eriti ahenemise astme selgitamiseks on kõige olulisem vaginaalne uuring diagonaalse konjugaadi määramiseks kõige levinumate vaagnakujude puhul - üldiselt ühtlaselt ahenenud ja lame; haruldaste vaagnate puhul (ebakorrapärase kujuga) - vaagna poolte mahutavuse kindlakstegemiseks koos diagonaalse konjugaadi mõõtmisega.

Küfootilise vaagna ahenemise astme hindamiseks on vaja mõõta vaagna väljalaskeava otsest ja põikimõõtu - viimasel on tavaliselt ümmargune kuju, mille läbimõõt on näidatud mõõtmetega 10,5–11 cm.

Kitsa vaagna puhul on sünnituse mehhanism või biomehhanism, eriti tüüpiline ja kõige levinum, hästi uuritud. See on oma olemuselt üsna spetsiifiline, seisnedes pea adaptiivsetes liigutustes üksikute takistuste ületamiseks või vaagna üldiseks ahenemiseks. Lisaks moodustub sünnikasvaja ja pea konfiguratsioon, mis vähendab selle suurust, hõlbustades läbimist kitsenenud vaagnast. Ilma nende tunnuste tundmiseta on võimatu mõista sünnituse kulgu või läbi viia ühe või teise kitsa vaagna vormi korral.

Keisrilõike absoluutsete näidustuste hulgas tuleb nimetada anatoomiliselt kitsast III astme vaagenit (tõeline konjugaat alla 7 cm), mõnikord II astme vaagen suure loote korral, samuti kliinilist lahknevust naise vaagna ja loote pea vahel.

Suhteliste näidustuste hulka võivad kuuluda anatoomiliselt kitsas I ja II astme vaagen, mille tegelik konjugaadi läbimõõt on 11–7 cm. Kõhusisese sünnituse otsustamisel võib oluline olla ka anatoomiliselt kitsa vaagna kombinatsioon naise kõrge eaga, surnult sündimise anamnees, tuharseisus olemine, suur loode, pea vale asetus jne; arst suunab sellised kõrge riskiga naised viivitamatult kvalifitseeritud sünnitusabiasutusse.

Viimasel ajal on suurte loodete sagedasema arengu tõttu sageli täheldatud ebasoodsat sünnitusabi olukorda normaalsete vaagnamõõtmete ja eriti selle esialgse ahenemise korral. Tekib pilt suhtelisest ja mõnikord ka väljendunumast kliinilisest puudulikkusest. Suur pea jääb suhteliselt pikaks ajaks liikuvaks või nõrgalt vaagna sissepääsu vastu surutud. See venitab alumist segmenti kokkutõmmete ajal liigselt, takistades selle korralikku kokkutõmbumist, mida praegu peetakse normaalseks sünnituse kulgemiseks vajalikuks, mis viib emakakaela aeglase avanemiseni. Sellisel juhul tekib sageli koordineerimata sünnitus, millega kaasneb lootevee enneaegne eritumine ja sünnituse nõrkuse teke. Sünnituskasvaja moodustumise puudumine ja pea piisava konfiguratsiooni puudumine teadaoleva vaagna vastupanu ületamiseks loob eeldused kliiniliselt kitsa vaagna tekkeks. Kui varem lõppes valdav enamus sünnitusi, isegi I astme vaagna ahenemise korral, spontaanselt 80–90% ulatuses, siis praegu on suure hulga suurte loodete tõttu suure pea läbimine isegi normaalse vaagna suuruse korral oluliste, raskesti ületatavate takistustega silmitsi.

Spasmolüütikumide kasutamine, une-puhkuse õigeaegne tagamine koos järgneva või esialgse östrogeeni-glükoosi-vitamiini-kaltsiumi tausta loomisega, samuti prostaglandiinidega geeli intravaginaalne kasutamine ja sünnituse stimuleerimine koos nakkuse ennetamise ja emakasisese loote elutähtsa aktiivsuse parandamise meetmetega võimaldab sünnituse lõpule viia loomuliku sünnikanali kaudu.

Emakakaela võimalikult kiireks avanemiseks, valulike ja ebaproduktiivsete kokkutõmmete kõrvaldamiseks ning sünnituse normaliseerimiseks on sageli kasulik (spasmolüütiline ja valuvaigistav) toime epiduraalanalgeesial, mida peaks läbi viima kõrgelt kvalifitseeritud anestesioloog. Suurte loodete arengu vältimiseks on vaja aktiivsemalt reguleerida suurte loodete ülekaalu dieedi ja muude meetmetega, kuna emakasisese loote olemasolev kiirendus koos vaagna normaalse suurusega naistel tekitab sünnitusel teatud raskusi.

Kitsa vaagna korral esineb sünnituse ajal mitmesuguseid tüsistusi sageli ja sageli. Kõigi kitsa vaagna puhul on täheldatud üldiseid tüsistusi ning mõned neist on iseloomulikud üksikutele kitsa vaagna tüüpidele (variantidele), mis on seotud sünnitusmehhanismi eripäraga.

Kitsaste vaagnate sagedane tüsistus on enneaegne (nii enneaegne kui ka varajane) emakavedeliku eraldumine, mida täheldatakse tavapärasest 5 korda sagedamini. Tavaliselt on see seletatav pea pikaajalise seismisega liikuvalt vaagna sissepääsu kohal või väikese vaagna sissepääsu juures. Seda täheldatakse sagedamini lamedate vaagnate korral, kus pea kontaktvöö vaagna sissepääsu tasapinnaga ei ole piisavalt moodustunud, ja harvemini üldiselt ühtlaselt kitsenenud vaagna korral. See seletab ka loote väikeste osade sagedasemat prolapsi ja nabanööri aasade eriti ebasoodsat prolapsi; emakakaela aeglasemat avanemist (selle servade kokkuvarisemine pärast emakavedeliku eraldumist ja pea läbipääsu puudumist), mis viib pikaajalise sünnituse ja pika sünnitusjärgse perioodini ning sünnitaja väsimuseni. Veelgi ebasoodsam tüsistus on infektsiooni (sünnituspalavik ja endometriit) ja emakasisese loote lämbumise lisandumine. Sageli täheldatakse primaarse sünnitustegevuse nõrkuse teket, eriti esmasünnitajatel. See on tingitud vajadusest pikka aega ületada kitsenenud vaagna takistusi. Esmasünnitajatel on see tüsistus sageli seotud üldise arengupeetusega ja infantilismiga, mitmekordselt sünnitajatel - emaka lihaste ülepingega, mida on muutnud eelnev pikaajaline sünnitus. Sageli tekib sünnitustegevuse sekundaarne nõrkus.

Kõrge või ainult alla surutud pea ja emakakaela suu mittetäieliku avanemise korral märgitakse enneaegsete või valede katsete ilmnemist kui pea edasiliikumise takistuse olemasolu väljendust. Prantsuse autorite sõnul on see kitsa vaagna "hüüe". Pea pikaajaline seismine ühes vaagna tasapinnas põhjustab valulikke, intensiivseid, kohati kramplikke kokkutõmbeid, mis on mõnikord täis emaka alumise segmendi ülevenitust koos ääreharja (Schatz-Unterbergeri vagu) kõrge seisuga. See on ka signaal emaka ähvardavast või algavast rebendist (seroosse eritise ilmnemine). Pea edasiliikumise puudumine on oluline ka pehmete kudede (nende isheemia) ja põie (vere ilmumine uriinis) kokkusurumiseks ning kui arst ei pööra neile ähvardavatele sümptomitele piisavalt tähelepanu, võib tulevikus täheldada koenekroos ja urogenitaalsete fistulite teket.

Emakakaela esihuule pigistamine, mis avaldub verise eritise ja valuliku tahtmatu surumisena, nõuab emakakaela õigeaegset sissetõmbamist, et vältida selle traumat ja hõlbustada pea edasiliikumist. Pea, eriti suure pea, järsult keeruline läbiminek läbi ahenenud vaagna, samuti sünnitusoperatsioonide kasutamine (tangide, eriti kõhuõõne või vaakumekstraktori kasutamine) võib viia häbemeluu sümfüüsi rebendini.

Sageli on kitsas vaagen loote valede asendite ja pea (peamiselt sirutuse) sisestamise põhjuseks, mis läbib seda suurte mõõtmetega, mis tavaliselt tekitab täiendavaid raskusi ja võib viia kliiniliselt kitsa vaagna nähtusteni.

Kitsa vaagnaga kaasneb märkimisväärne hulk muid tüsistusi, mida arst ei tohiks unustada. Seega on eriti suur hulk juhtumeid, kus esineb enneaegset lootevee puhkemist (rohkem kui iga kolmas sünnitaja), palavikku sünnituse ajal (iga kümnes) ja loote emakasisese lämbumist (peaaegu pooled kitsa vaagnaga naistest).

Loote eluhäirete suur hulk on osaliselt seletatav asjaoluga, et tänapäevastes tingimustes tuvastatakse need riistvaraliste uurimismeetodite (kardiotokograafia) abil ilma ilmsete kliiniliste ilminguteta loote südamelöökide auskultatoorse (sünnitusabi stetoskoobi) iseloomu muutuste või mekooniumi olemasolu kohta amnionivedelikus.

Vaagna instrumentaalne mõõtmine. Vaagnamõõtjaga mõõdetakse naise lamavas asendis skeleti teatud punktide - luu eendite - vahelist kaugust. Mõõdetakse kolm põikimõõtu :

1. okste vaheline kaugus (distantia spinarum) on võrdne 25-26 cm;
2. kammide vaheline kaugus (distantia cristarum) on võrdne 28-29 cm;
3. suurte trohanterite (distantia trochanterica) vaheline kaugus, mis on võrdne 30–31 cm.

Sellisel juhul asetatakse kompassi otsad eesmiste ülemiste selgroogude kõige silmapaistvamatele punktidele, ristluu luude kõige silmapaistvamatele punktidele ja suuremate trohanterite välispinna silmapaistvamatele punktidele.

Vaagna välise sirge suuruse mõõtmisel on naine küliliasendis, jalg, millel naine lamab, on puusa- ja põlveliigestest kõverdatud ja teine jalg välja sirutatud. Vaagnamõõtja üks jalg asetatakse sümfüüsi esipinnale selle ülemise serva lähedale ja teine - viimase nimmelüli ja esimese ristluulüli vahelises lohus - Michaeli rombi ülemisse nurka. See on väline sirge suurus ehk väline konjugaat, mis on tavaliselt võrdne 20-21 cm-ga. Seda saab kasutada kasisemise tõelise konjugaadi suuruse hindamiseks, milleks on vaja välise konjugaadi suurusest lahutada 9,5-10 cm. Sisemine sirge suurus on 11 cm.

On veel üks mõõde - lateraalne konjugaat. See on samal küljel asuvate anterosuursete ja posterosuursete niudeluulülide vaheline kaugus, mis võimaldab meil hinnata vaagna sisemõõtmeid; tavaliselt on see 14,5-15 cm ja lamedate vaagnate korral 13-13,5 cm.

Vaagna väljalaskeava põikisuuruse mõõtmisel asetatakse vaagnamõõtja otsad istmikuluu kühmude siseservadele ja saadud väärtusele 9,5 cm liidetakse pehmete kudede paksuse väärtuseks 1–1,5 cm. Vaagna väljalaskeava otsese suuruse mõõtmisel asetatakse sirkli otsad õndraluu peale ja sümphüüsi alumisele servale ning saadud väärtusest 12–12,5 cm lahutatakse ristluu ja pehmete osade paksuse väärtuseks 1,5 cm. Vaagna luude paksust saab hinnata Solovjovi indeksi abil – randmeliigese ümbermõõdu pindalaga, mis normaalse kehaehitusega naisel on 14,5–15,5 cm.

Järgmisena on vaja Leopoldi tehnikate abil määrata loote asukoht, selle tüüp, asend ja esitlev osa. Väga oluline on määrata pea asend sissepääsu tasapinna ja vaagnaõõne suhtes, mis on oluline sünnituse biomehaanika mõistmiseks.

1. Vaagna sisselaskeava kohal kõrgel asuv pea ehk pea "balloteerimine" näitab, et viimane liigub sünnitusarsti käe liigutamisel vabalt küljele.
2. Pea surutakse vaagna sissepääsu vastu - selliseid pea nihkeid ei saa teha, pea käsitsi liigutamine on keeruline. Lisaks eristatakse pea sisestamist vaagnasse väikese, keskmise ja suure segmendi abil. Väljendi "pea suure segmendi abil vaagna sissepääsu juures" asendavad mõned günekoloogid väljendiga "pea vaagnaõõne ülemises osas". Pea väikese segmendi abil - kui vaagna sissepääsu tasapinnast allpool asub ainult pea ebaoluline osa või poolus. Pea suure segmendi abil - paigaldatakse vaagna sissepääsu juurde koos suboktsipitaalse lohu ja otsmikutuharudega ning näidatud anatoomiliste piiride kaudu tõmmatud ring on suure segmendi alus. Pea asub vaagnaõõnes - pea asub täielikult väikese vaagna õõnsuses.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]