Kunstlik toitmine ja toitumisvalemid

Paljud alatoitunud patsiendid vajavad kunstlikku toitmist, mille eesmärk on suurendada lihasmassi. Suukaudne toitmine on keeruline anoreksiaga patsientidele või neile, kellel on probleeme toidu tarbimise, seedimise ja imendumisega. Erinevad käitumuslikud lähenemisviisid, sealhulgas söömise eest premeerimine, toidu soojendamine või maitsestamine, lemmik- või väga maitsvate roogade valmistamine, iga väikese söödud portsjoni julgustamine, ühine toitumiskava koostamine ja söötmisel abistamine, on mõnikord väga tõhusad.

Kui käitumuslikud lähenemisviisid on ebaefektiivsed, on näidustatud kunstlik toitmine: suukaudne, enteraalne sondi, parenteraalne toitmine. Kunstlikku toitmist ei määrata surevatele patsientidele ega raske dementsusega patsientidele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Toiduvajaduse prognoosimine

Toitumisvajadust saab ennustada valemite abil või mõõta kaudse kalorimeetria abil. Tavaliselt arvutatakse kogu energiavajadus (TEE) ja valguvajadus. TEE määratakse tavaliselt patsiendi kaalu, aktiivsuse taseme ja metaboolse aktiivsuse astme (metaboolse vajaduse) põhjal; TEE varieerub 25 kcal/kg/päevas istuva eluviisiga, stressivabade inimeste puhul kuni 40 kcal/kg/päevas kriitiliselt haigete inimeste puhul. TEE koosneb basaalsest energiavajadusest (BEE, tavaliselt umbes 70% TEE-st), toitainete metaboliseerimiseks kuluvast energiast (10% TEE-st) ja füüsiliseks aktiivsuseks kuluvast energiast (20% TEE-st). Alatoitumus võib TEE-d vähendada kuni 20%. Ainevahetusvajadust suurendavad seisundid (kriitiline haigus, infektsioon, põletik, trauma, operatsioon) võivad TEE-d suurendada, kuid harva rohkem kui 50%.

Harris-Benedicti võrrand võimaldab hinnata BZE-d:

Mehed: kcal/päev = 66 + [13,7 kaal (kg)] + + [5 pikkus (cm)] - (6,8 vanus)

Naised: kcal/päev = 665 + [9,6 kaal (kg)] + [1,8 pikkus (cm)] - (4,7 vanus)

REE-d saab hinnata ka nii, et istuva eluviisiga inimeste puhul lisatakse REE-le umbes 10% ja kriitiliselt haigete inimeste puhul kuni 40%.

Tervete inimeste päevane valguvajadus on 0,8 g/kg. Metaboolse stressi või neerupuudulikkusega patsientidel, aga ka eakatel võib see olla suurem.

EER-i saab mõõta kaudse kalorimeetria abil, kasutades ainevahetuskambrit (suletud hingamissüsteem, mis määrab energiakulu kogu CO2 tootmise põhjal ₎. Ainevahetuskamber nõuab eriteadmisi ja pole alati saadaval. Kalorimeetriat saab kasutada ka energiakulu jälgimiseks.

Ligikaudne päevane valgu tarbimine täiskasvanutele

Riik	Vajadus (g/kg ideaalse kehakaalu kohta päevas)
Norm	0,8
Vanus > 70 aastat	1.0
Neerupuudulikkus ilma dialüüsita	0,8–1,0
Neerupuudulikkus dialüüsiga	1,2–1,5
Ainevahetusstress (kriitiline seisund, trauma, põletused, operatsioon)	1,0–1,8

Kunstliku toitumise reaktsiooni hindamine

Selle reaktsiooni hindamiseks puudub „kuldstandard“. Abiks võivad olla lahja kehamassi, kehamassiindeks (KMI), kehakoostise analüüs ja keharasva jaotumine. Kasutada võib ka lämmastiku tasakaalu, naha antigeeni vastuse, lihasjõu mõõtmisi ja kaudset kalorimeetriat.

Lämmastiku tasakaal, mis peegeldab valguvajaduse ja -varude vahelist tasakaalu, on lämmastiku tarbimise ja eritumise vahe. Positiivne tasakaal (st suurem tarbimine kui kadu) näitab piisavat tarbimist. Täpne mõõtmine ei ole teostatav, kuid see on abiks kunstlikule toitmisele reageerimise hindamisel. Hinnanguline lämmastikukadu koosneb uriini lämmastikukadudest (arvutatud korralikult kogutud 24-tunnise uriiniproovi uurea lämmastikusisalduse põhjal) pluss väljaheidete kadudest (1 g/päevas, kui roojamist esines; jätke välja, kui roojamist ei esinenud) ja muudest mõõtmata kadudest (3 g).

Reaktsioon naha antigeenidele (hilist tüüpi ülitundlikkuse indeks) normaliseerub sageli, kui alatoidetud patsient reageerib parenteraalsele toitmisele positiivselt (see on talle piisav). Siiski võivad reaktsiooni naha antigeenidele mõjutada ka muud tegurid.

Lihasjõud peegeldab kaudselt keha lihasmassi suurenemist. Seda saab mõõta kvantitatiivselt (peopesa haardetugevus dünamomeetria abil) või elektrofüsioloogiliselt (tavaliselt küünarnärvi stimuleerides elektroodiga).

Seerumi valkude taseme määramine, eriti lühiajaliste: prealbumiini, retinooli siduva valgu ja transferriini, aitab hinnata reaktsiooni kunstlikule toitmisele.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enteraalne sondiga toitmine

Seda tüüpi toitumist kasutatakse patsientidel, kellel on toimiv seedetrakt, kuid kes ei saa suu kaudu piisavalt toitaineid omastada, kuna nad vajavad suurt energia- ja valgukogust või ei ole valmis suu kaudu toitu võtma. Enteraalne toitumine aitab erinevalt parenteraalsest toitumisest säilitada seedetrakti struktuuri ja funktsiooni; see on ka odavam ja põhjustab tõenäoliselt vähem tüsistusi.

Spetsiifiliste näidustuste hulka kuuluvad pikaajaline anoreksia, raske PEM, kooma, teadvuse langus, maksapuudulikkus, suutmatus süüa pea-, kaela- või neuroloogilise trauma tõttu ning kriitilised seisundid (nt põletused), mis põhjustavad metaboolset stressi. Muude näidustuste hulka kuuluvad soole ettevalmistamine operatsiooniks raskelt haigetel või alatoitunud patsientidel, püsiva enterostoomia sulgemine, lühikese soole sündroom pärast massiivset soole resektsiooni või haigused, mis võivad põhjustada imendumishäireid (nt Crohni tõbi).

Meetod ja tehnika. Kui sondiga toitmine toimub vähem kui 6 nädala jooksul, kasutatakse tavaliselt väikese kaliibriga sondi, pehmet nasogastrilist või nasoenteerset (nt nasoduodenaalset), mis on valmistatud silikoonist või polüuretaanist. Kui nina kahjustus või deformatsioon raskendab sondi ninna sisestamist, sisestatakse orogastraalsed või oroenteersed sondid.

Üle 6 nädala kestvad sondiga toitmised nõuavad tavaliselt sondi paigaldamiseks gastrostoomiat või jejunostoomiat. Sondi paigaldatakse tavaliselt endoskoopiliselt, kirurgiliselt või radiograafiliselt. Valik sõltub arsti võimetest ja patsiendi eelistustest. Jejunostoomia sondid sobivad patsientidele, kellel on gastrostoomia vastunäidustused (nt gastrektoomia, soolesulgus tühisoole kohal). Siiski kaasneb nendega vähemalt sama suur (kuigi paljud arvavad, et väiksem) trahheobronhiaalse aspiratsiooni risk kui gastrostoomaga. Jejunostoomia sondid nihkuvad kergesti paigast ja neid kasutatakse üldiselt ainult statsionaarsetel patsientidel.

Toitumissondi kirurgiline paigutamine on eriti sobiv juhtudel, kui endoskoopiline ja radiograafiline paigutamine pole kättesaadav, tehniliselt võimatu või ohtlik (nt soole volvuluse korral). Kasutada saab avatud laparotoomiat või laparoskoopiat.

Toitainete segud

Tavaliselt kasutatavate vedelate toitainevalemite hulka kuuluvad toitainemoodulid (standardsed toitainepakendid) ja polümeer- või muud spetsiaalsed toitainevalemid.

Toitainemoodulid on kaubanduslikult saadaval olevad tooted, mis sisaldavad ainult ühte toitainet: valku, rasva või süsivesikut. Toitainemooduleid saab kasutada eraldi konkreetse puuduse raviks või kombineerida teiste toitainevalemitega, et täielikult rahuldada toitumisvajadusi.

Polümeersed segud (sh homogeniseeritud ja kaubanduslikud laktoosivabad või piimapõhised segud) on kaubanduslikult saadaval ning pakuvad täisväärtuslikku ja tasakaalustatud toitumist. Neid saab kasutada tavapäraseks suukaudseks või sondi kaudu toitmiseks. Statsionaarsetel patsientidel kasutatavad laktoosivabad segud on tavaliselt polümeersed segud. Piimapõhised segud on aga maitsvamad kui laktoosivabad segud. Laktoositalumatusega patsiendid võivad piimapõhiseid segusid taluda, kui neid manustatakse aeglaselt ja pidevalt.

Patsientidel, kellel on raskusi keeruliste valkude seedimisega, kasutatakse hüdrolüüsitud valku või mõnikord aminohapete segusid. Need valemid on aga kallid ja tavaliselt mittevajalikud. Enamik pankrease puudulikkusega patsiente suudavad ensüümide manustamise korral ja enamik imendumishäirega patsiente seedida keerulisi valke.

Kasulikud võivad olla ka muud spetsiaalsed piimasegud (nt kõrge kalorsusega ja valgusisaldusega piimasegud vedelikupuudusega patsientidele; kiudainerikkad piimasegud kõhukinnisusega patsientidele).

Kasutamine. Enteraalse toitmise ajal ja seejärel 2 tundi pärast toitmist peaksid patsiendid istuma nii, et voodipeats oleks tõstetud 30–45-kraadise nurga all. Sondi kaudu toitmist manustatakse boolustena mitu korda päevas või pideva infusioonina. Boolustoitmine on ette nähtud patsientidele, kes ei suuda pidevalt püsti istuda. Pidev infusioon on vajalik, kui boolustoitmine põhjustab iiveldust; see meetod võib vähendada kõhulahtisuse ja aspiratsiooni tõenäosust.

Boolussöötmise korral jagatakse päevane kogus 4-6 portsjoniks, mis manustatakse süstlaga sondi kaudu või rippuva koti kaudu gravitatsiooniinfusiooni teel. Pärast toitmist loputatakse sondi veega, et vältida ummistumist.

Kuna nasogastraal- või nasoduodenaalsondi kaudu toitmine põhjustab alguses sageli kõhulahtisust, alustatakse toitmist tavaliselt väikeste kogustega lahjendatud preparaati, mida suurendatakse seni, kuni patsient talub. Enamik piimasegusid sisaldab 0,5, 1 või 2 kcal/ml. Söötmist alustatakse sageli 0,5 kcal/ml lahusega (valmistatud kaubandusliku 1 kcal/ml lahuse 50% lahjendusega) kiirusega 50 ml/h. Alternatiiviks on 1 kcal/ml lahus kiirusega 25 ml/h. Need lahused ei anna tavaliselt piisavalt vett, eriti kui oksendamine, kõhulahtisus, higistamine või palavik on suurendanud veekaotust. Lisavett manustatakse boolusena sondi kaudu või intravenoosselt. Mõne päeva pärast võib kiirust või kontsentratsiooni suurendada, et saada 1 kcal/ml lahus kiirusega 50 ml/h või rohkem, et katta energia- ja veevajadus. Jejunostoomiasondi kaudu toitmine nõuab ravimi veelgi suuremat lahjendust ja väiksemaid koguseid. Söötmist alustatakse tavaliselt kontsentratsiooniga < 0,5 kcal/ml ja kiirusega 25 ml/h. Mõne päeva pärast saab kontsentratsioone ja mahtusid suurendada, et lõpuks energia- ja veevajadus rahuldada. Tavaliselt on patsiendi talutav maksimaalne kogus 0,8 kcal/ml kiirusel 125 ml/h ja annusel 2400 kcal/päevas.

Tüsistused

Tüsistused on levinud ja võivad olla tõsised. Torud, eriti suured, võivad põhjustada kudede erosiooni ninas, kurgus või söögitorus. Mõnikord tekib sinusiit. Paksud (viskoossed) lahused või tabletid võivad torude, eriti väikeste, valendikku blokeerida. Seda ummistust saab mõnikord leevendada pankrease ensüümide lahuse või muude kaubanduslike toodete manustamisega.

Sondid, eriti jejunostoomia sondid, võivad paigast nihkuda. Sondi on palju raskem asendada ja tüsistused tekivad tõenäolisemalt siis, kui sondi sisestati invasiivselt võrreldes mitteinvasiivselt.

Nasogastrilised torud võivad koljusisene nihkuda, kui kribriformplaat on raske näotrauma tagajärjel kahjustatud. Nasogastrilised või orogastraalsed torud võivad nihkuda trahheobronhiaalsesse puusse, põhjustades tundlikel patsientidel köhimist ja oksendamist. Trahheobronhiaalne nihkumine võib tuimastel patsientidel põhjustada vähe sümptomeid. Kui trahheobronhiaalset nihkumist ei diagnoosita, võib toit sattuda kopsudesse, põhjustades kopsupõletikku. Nihkunud gastrostooma- või jejunostoomiatoru võib siseneda kõhukelmeõõnde, põhjustades kõhukelmepõletikku, sööttes kõhukelmesisesesse ruumi.

Kõhulahtisus ja seedetrakti ebamugavustunne, mis on tingitud talumatusest ühe toitumisvalemi põhikomponendi suhtes, eriti boolussöötmise korral, tekivad 20%-l patsientidest ja 50%-l kriitilises seisundis patsientidest. Sorbitool, mida sageli leidub sondi kaudu manustatud vedelates ravimites, võib kõhulahtisust süvendada. Samuti võivad tekkida iiveldus, oksendamine, kõhuvalu ja aeg-ajalt mesenteeriline isheemia.

Aspiratsioon võib tekkida isegi õigesti paigaldatud sondi korral tagasivoolu või orofarüngeaalse eritise ja toidu kokkusobimatuse tõttu. Aspiratsiooni saab vältida patsiendi ülakeha üleval hoides.

Võib tekkida elektrolüütide tasakaaluhäired, hüperglükeemia, hüpervoleemia ja hüperosmolaarsus. Soovitatav on pidevalt jälgida kehakaalu, vere elektrolüütide, glükoosi, magneesiumi ja fosfaadi sisaldust (esimesel nädalal iga päev).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]