Ektoopilise ACTH tootmise sündroomi ravi

Ektoopilise AKTH produktsiooni sündroomi ravi võib olla patogeneetiline ja sümptomaatiline. Esimene hõlmab kasvaja - AKTH allika - eemaldamist ja neerupealise koore funktsiooni normaliseerimist. Ektoopilise AKTH produktsiooni sündroomi ravi valik sõltub kasvaja asukohast, kasvajaprotsessi ulatusest ja patsiendi üldseisundist. Kasvaja radikaalne eemaldamine on patsientide jaoks kõige edukam raviviis, kuid sageli ei ole seda võimalik läbi viia emakavälise kasvaja hilise paikse diagnoosimise ja laialt levinud kasvajaprotsessi või ulatuslike metastaaside tõttu. Kasvaja opereerimatuse korral kasutatakse kiiritusravi, keemiaravi või mõlema kombinatsiooni. Sümptomaatilise ravi eesmärk on kompenseerida patsientide ainevahetusprotsesse: elektrolüütide tasakaaluhäireid, valgu düstroofiat ja süsivesikute ainevahetuse normaliseerimist.

Valdav enamus ektoopilist AKTH produktsioonisündroomi põhjustavatest kasvajatest on pahaloomulised, seega määratakse pärast nende kirurgilist eemaldamist kiiritusravi. MO Tomer jt kirjeldasid 21-aastast patsienti, kellel tekkis tüümuse kartsinoomi põhjustatud hüperkortitsismi kiire kliiniline areng. Uuringu tulemused võimaldasid välistada AKTH hüpersekretsiooni hüpofüüsi päritolu. Rindkere kompuutertomograafia abil tuvastati mediastiinumis kasvaja. Enne operatsiooni manustati neerupealise koore funktsiooni vähendamiseks metopürooni (750 mg iga 6 tunni järel) ja deksametasooni (0,25 mg iga 8 tunni järel). Operatsiooni käigus eemaldati 28 g kaaluv tüümuse kasvaja. Pärast operatsiooni määrati mediastiinumi väline kiiritus annuses 40 Gy 5 nädala jooksul. Ravi tulemusena saavutas patsient kliinilise ja biokeemilise remissiooni. Paljud autorid peavad mediastiinumi kasvajate kirurgiliste ja kiiritusmeetodite kombinatsiooni parimaks meetodiks ektoopiliste kasvajate ravis.

Ektoopilise AKTH produktsiooni sündroomi keemiaravi on üsna piiratud. Praegu puudub spetsiifiline üldine kasvajavastane ravi APUD-kasvajate ja AKTH-d sekreteerivate kasvajate jaoks. Ravi saab läbi viia individuaalselt ja see sõltub kasvaja asukohast. FS Marcus jt kirjeldasid Itsenko-Cushingi sündroomi ja mao kartsinoidiga patsienti metastaasidega. Kasvajavastase keemiaravi taustal normaliseerus patsiendi AKTH tase ja hüperkortitsismi kliiniline paranemine oli märgatav.

Kasvajavastase ravi kasutamine ektoopilise AKTH sündroomiga patsientidel võib mõnikord lõppeda surmaga. FD Johnson teatas kahest patsiendist, kellel oli primaarne apudoomi, väikerakulise maksakartsinoomi ja hüperkortitsismi kliinilised ilmingud. Tema kasvajavastase keemiaravi (intravenoosne tsüklofosfamiid ja vinkristiin) kuuri ajal surid nad 7. ja 10. päeval pärast ravi algust. Lisaks teatasid SD Cohbe jt patsiendist, kelle rinnavähk progresseerus ektoopilise AKTH sündroomiga. Varsti pärast keemiaravi manustamist suri ka patsient. On oletatud, et ektoopilise kasvaja ja liigse kortikosteroidide annusega patsientidel tekib kasvajavastaste ravimite määramisel nn kartsinoidkriis. Selle põhjuseks võib olla kemikaalide talumatus hüperkortitsismi taustal.

Ektoopilise AKTH produktsiooni sündroomiga patsientide ravi ei hõlma ainult otsest toimet kasvajale. Sündroomi kliinilised sümptomid ja patsiendi seisundi raskusaste sõltuvad hüperkortitsismi astmest. Seetõttu on ravi oluline punkt neerupealise koore funktsiooni normaliseerimine. Nendel eesmärkidel kasutatakse kirurgilist ravi - kahepoolset täielikku adrenalektoomiat või ravimeid - neerupealise koore biosünteesi blokaatoreid.

Ektoopilise AKTH sündroomiga patsientidel on neerupealiste kirurgiline eemaldamine seisundi raskuse tõttu eluohtlik. Seetõttu tehakse enamikule patsientidest neerupealisekoores hormoonide biosünteesi blokeeriv ravim. Neerupealise koore funktsiooni normaliseerimisele suunatud ravi kasutatakse ka kasvaja kirurgiliseks eemaldamiseks ettevalmistamisel või kiiritusravi ajal. Kui ektoopilise AKTH sündroomi radikaalsed ravimeetodid on võimatud, pikendavad patsientide eluiga ravimid, mis blokeerivad kortikosteroidide biosünteesi. Nende hulka kuuluvad metopüroon, elipten või orimeten ja mamomit (glutetimiid), kloditan (o'r'DDD) või trilostaan. Neid kasutatakse nii Itsenko-Cushingi tõve kui ka ektoopilise AKTH sündroomiga patsientidel. Metopürooni määratakse annuses 500–750 mg 4–6 korda päevas, päevane annus on 2–4,5 g. Orimeten pärsib kolesterooli muundumist pregnenolooniks. Sellel ravimil võivad olla kõrvaltoimed: sellel on rahustav toime, see põhjustab isutust ja nahalöövet. Selle tulemusena on ravimi annus piiratud 1-2 g-ni päevas.

Edukam ravi on kombineeritud ravi metopürooni ja orimeteniga. Saavutatakse neerupealiste funktsiooni märkimisväärne vähenemine ja ravimite toksiline toime väheneb. Nende annus valitakse sõltuvalt patsiendi tundlikkusest.

Lisaks kasvajale ja neerupealise koore funktsioonile avaldatavale mõjule on ektoopilise AKTH produktsiooni sündroomiga patsientidele näidustatud sümptomaatiline ravi. Selle eesmärk on normaliseerida elektrolüütide tasakaaluhäired, valgu katabolismi, steroiddiabeedi ja muude hüperkortitsismi ilmingute. Hüpokaleemia ja hüpokaleemilise alkaloosi ilmingute normaliseerimiseks kasutatakse veroshpironi, mis soodustab kaaliumi eritumise aeglustumist neerude kaudu. Seda määratakse annuses 150–200 mg päevas. Koos veroshpironiga manustatakse patsientidele erinevaid kaaliumipreparaate ja soola on piiratud. Turse sündroomi ilmingute korral määratakse diureetikume ettevaatusega – furosemiid, brinaldix ja teised kombinatsioonis veroshpironi ja kaaliumipreparaadiga. Näidustatud on kaaliumi sisaldavad tooted, samuti retabolil annuses 50–100 mg iga 10–14 päeva järel valgu düstroofia vähendamiseks.

Hüperglükeemia ja glükosuuria, mida patsientidel sageli esineb, nõuavad ka suhkrut langetava ravi määramist. Biguaniide, eriti silybin-retard'i, peetakse steroiddiabeedi raviks kõige sobivamateks ravimiteks. Toit ei tohiks sisaldada kergesti seeditavaid süsivesikuid.

Hüperkortitsismiga patsientidel tekib skeleti, kõige sagedamini selgroo osteoporoos. Närvide kokkusurumise ja sekundaarsete radikulaarsete ilmingutega seotud tugev valusündroom sunnib patsiendid sageli voodisse. Osteoporoosi vähendamiseks on ette nähtud kaltsiumipreparaadid ja kaltsitriool (kaltsitoniin).

Kardiopulmonaalse puudulikkuse korral kasutatakse südameglükosiide ja digitaalpreparaate. Hüpokaleemia, hüpertensiooni ja valgu düstroofiaga seotud steroidse kardiopaatia tõttu on vaja määrata isoptiini, panangiini, kaaliumorotaati. Püsiva tahhükardia korral on näidustatud kordoroon, kordanum ja alfablokaatorid.

Hüperkortitsismiga patsientidel esinevad septilised tüsistused on rasked, seega on vajalik antibiootikumide ja laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimite varajane kasutamine. Kuna kuseteedes esineb sageli infektsioone, on soovitatav välja kirjutada sulfanilamiidi ravimeid (ftalasool, baktrim) ja nitrofuraani derivaate (furadoniin, furagiin).