Akromegaalia ja gigantismi sümptomid

Akromegaalia tüüpilisteks kaebusteks on peavalu, välimuse muutused ning käte ja jalgade suurenemine. Patsiente häirib käte tuimus, nõrkus, suukuivus, janu, liigesevalu ning piiratud ja valulikud liigutused. Keha suuruse järkjärgulise suurenemise tõttu on patsiendid sunnitud sageli vahetama jalanõusid, kindaid, mütsi, aluspesu ja riideid. Peaaegu kõigil naistel esineb menstruaaltsükli häireid ja 30%-l meestest tekib seksuaalne nõrkus. Galaktorröad täheldatakse 25%-l akromegaaliaga naistest. Need kõrvalekalded on põhjustatud prolaktiini hüpersekretsioonist ja/või hüpofüüsi gonadotroopse funktsiooni kaotusest. Sageli esinevad kaebused ärrituvuse, unehäirete ja vähenenud sooritusvõime kohta.

Peavalud võivad olla erineva iseloomu, lokaliseerimise ja intensiivsusega. Mõnikord täheldatakse püsivaid peavalusid, millega kaasneb pisaravool, mis ajab patsiendi hulluks. Peavalude teke on seotud koljusisese rõhu suurenemise ja/või turjakõõrme diafragma kokkusurumisega kasvava kasvaja poolt.

Nõrkust (neerupealiste puudulikkuse puudumisel) seletatakse müopaatia tekkega, samuti perifeerse neuropaatiaga, mis tuleneb pehmete kudede tursest ja peri- või endoneuraalsest kiulisest proliferatsioonist.

Välimuse muutus on seotud näojoonte jämedamaks muutumise, kulmukarvade, põsesarnade ja alalõualuu suurenemisega koos hambumusanomaaliaga (prognatism) ja hambavahede laienemisega (diasteem). Märgitakse jalgade ja käte suurenemist, näo pehmete kudede - nina, huulte, kõrvade - hüpertroofiat. Keel on suurenenud (makroglossia), hambajäljed on näha.

Akromegaaliale on sageli iseloomulik naha hüperpigmentatsioon, mis on kõige ilmekam nahavoltide ja suurenenud hõõrdumisega piirkondades. Nahk on niiske ja õline (higi- ja rasunäärmete suurenenud funktsiooni tõttu, mis on suurenenud nii suuruse kui ka koguse poolest), tihe, paksenenud, sügavate voltidega, mis on peanahal rohkem väljendunud. Täheldatakse hüpertrichoosi. Akromegaalia korral tekivad naha muutused sidekoe proliferatsiooni ja rakusisese maatriksi akumuleerumise tagajärjel. Happeliste mukopolüsahhariidide taseme tõus viib interstitsiaalse turse tekkeni.

Lihaskoe mahu suurenemine ei toimu mitte niivõrd lihaskiudude hüpertroofia, kuivõrd sidekoe moodustiste vohamise tõttu. Haiguse alguses suurenevad füüsiline jõud ja sooritusvõime märkimisväärselt, kuid progresseerudes lihaskiud sklerootistuvad ja degenereeruvad ning elektromüograafia ja biopsia andmed viitavad proksimaalse müopaatia progresseerumisele. Akromegaalse artropaatia teke on kõhrekoe hüpertroofia tagajärg. Kõri kõhre vohamine aitab kaasa madala käheduse tekkele patsientidel.

Suurenenud siseorganite funktsionaalne seisund haiguse algstaadiumis praktiliselt ei muutu. Haiguse progresseerudes tekivad aga südame-, kopsu- ja maksapuudulikkuse tunnused. Patsientidel tekivad üsna varakult aterosklerootilised muutused veresoontes ja vererõhk tõuseb. Akromegaalia korral on süda suurenenud sidekoe vohamise ja lihaskiudude hüpertroofia tõttu, kuid klapiaparaat ei suurene, mis aitab kaasa vereringepuudulikkuse tekkele. Tekib müokardi düstroofia ja võimalikud on südamejuhtivuse häired. Hingamisteedes esinevad väljendunud morfoloogilised muutused, mis viivad hingamishäireteni. Haiguse aktiivses faasis olevatel patsientidel esineb sageli uneapnoe sündroomi, mis on põhjustatud hingamisteede obstruktsioonist.

30%-l patsientidest täheldati erineva raskusastmega akroparesteesiat, mis tulenes närvide kokkusurumisest luustruktuuride või hüpertrofeerunud pehmete kudede poolt. Kõige levinum on karpaalkanali sündroom, mis on tingitud karpaalkanali kesknärvi kokkusurumisest ja avaldub sõrmede tuimuses ja taktiilse tundlikkuse kadudes.

Ainevahetushäired on otseselt seotud somatotroopse hormooni hüpersekretsiooni patoloogilise toimega. On kindlaks tehtud, et somatotroopsel hormoonil on mitmeid põhilisi bioloogilisi omadusi: anaboolsed, lipolüütilised ja antiinsulaarsed (diabetogeensed) ning see reguleerib ka organismis kasvu-, anaboolseid ja adaptiivseid protsesse. Somatotroopse hormooni mõju valkude metabolismile avaldub peamiselt valgusünteesi suurenemises, lämmastikupeetuse suurenemises aminohapete valkudesse lisamise kaudu, igat tüüpi RNA kiirenenud sünteesis ja translatsioonimehhanismide aktiveerimises. Akromegaaliat iseloomustab lipolüüsi protsesside aktiveerimine, ladestunud rasvade sisalduse vähenemine maksas ja nende oksüdatsiooni suurenemine perifeersetes kudedes. Need muutused avalduvad esterdamata rasvhapete (NEFA), ketoonkehade, kolesterooli, letsitiini, beeta-lipoproteiinide sisalduse suurenemises vereseerumis ning mida aktiivsem on haigus, seda kõrgem on NEFA tase veres.

Keskmiselt on 50–60%-l patsientidest häiritud glükoositaluvus. Ilmne suhkurtõbi esineb ligikaudu 20% juhtudest. Somatotroopse hormooni diabetogeenne toime tuleneb selle insuliinivastasest toimest, mis seisneb glükogenolüüsi stimuleerimises, heksokinaasi aktiivsuse ja glükoosi kasutamise pärssimises lihaskoes ning maksa insuliini aktiivsuse suurendamises. Vabade rasvhapete taseme tõus hormooni lipolüütilise toime tõttu pärsib glükolüütiliste ensüümide aktiivsust perifeersetes kudedes, takistades normaalset glükoosi kasutamist. Langerhansi saarekesed on suurenenud ja isegi raske suhkurtõve korral sisaldavad beetarakud insuliinigraanuleid. Saareaparaadi häireid iseloomustavad kasvuhormooni kaks domineerivat toimet: resistentsus insuliini hüpoglükeemilise toime suhtes ja insuliini sekretsiooni kiirenemine, mille tase korreleerub haiguse aktiivsusega. Diabeetilise angioretinopaatia nähtusi akromegaalia ja suhkurtõve korral täheldatakse harva.

Samuti esineb häireid mineraalide ainevahetuses. Somatotroopne hormoon mõjutab otseselt neerufunktsiooni, soodustades anorgaanilise fosfori, naatriumi, kaaliumi ja kloriidide eritumise suurenemist uriiniga. Fosfori-kaltsiumi ainevahetuse häired on akromegaaliale iseloomulikud. Anorgaanilise fosfori taseme tõus veres ja kaltsiumi kiirenenud eritumine uriiniga on haiguse aktiivsuse näitajad. Kaltsiumi kadu uriiniga kompenseeritakse kiirenenud imendumisega seedetraktist paratüreoidhormooni suurenenud aktiivsuse tõttu. On kirjeldatud akromegaalia kombinatsiooni tertsiaarse hüperparatüreoidismi ja paratüreoidade adenoomiga.

Perifeersete endokriinsete näärmete funktsionaalse aktiivsuse osas iseloomustab akromegaaliat kahefaasiline reaktsioon, mis avaldub funktsionaalse aktiivsuse suurenemises ja järgnevas vähenemises. Esimene faas on otseselt seotud kasvuhormooni anaboolse toimega, mis soodustab hüpertroofiliste ja hüperplastiliste protsesside aktiveerumist endokriinsetes organites. Ligikaudu pooltel juhtudest kaasneb haigusega difuusne või nodulaarne eutüreoidne struuma, mille üheks põhjuseks on joodi renaalse kliirensi suurenemine. Mõnel juhul on struuma ilmnemine tingitud somatotroopsete ja kilpnääret stimuleerivate hormoonide kombineeritud hüpersekretsioonist kasvajarakkude poolt. Vaatamata basaalmetabolismi suurenemisele on türoksiini ja trijodotüroniini basaaltasemed vereseerumis tavaliselt normi piires.

Kasvaja tekkes, kui kasvaja kasvab väljapoole turjakõrva (sella turcica), lisanduvad haiguse kliinilisse pilti kraniaalnärvide ja vaheaju düsfunktsiooni sümptomid. Kasvaja poolt nägemisnärvi kiasmi progresseeruv kokkusurumine avaldub bitemporaalse hemianopsia, nägemisteravuse vähenemise ja nägemisväljade ahenemise näol. Hemianopsia võib olla valdavalt ühepoolne, kusjuures varaseim märk on punase värvi tajumise halvenemine. Silmapõhjas täheldatakse pidevalt nägemisnärvide turset, staasi ja atroofiat. Ilma piisava ravita viivad need häired paratamatult täieliku pimeduseni. Kasvaja kasvades hüpotalamuse suunas, tekivad patsientidel unisus, janu, polüuuria ja järsk palavik; frontaalse kasvu korral - epilepsia ja haistmistrakti kahjustuse korral - anosmia; temporaalse kasvu korral - epilepsiahoogud, homonüümne hemianopsia, hemiparees; Kui kasvaja areneb kavernoossete siinuste suunas, mõjutavad III, IV, V, VI kraniaalnärvi paari. See avaldub ptoosi, diploopia, oftalmopleegia, näo valuvaigistava toime ja kuulmislanguse näol.

Akromegaalia areng hõlmab mitmeid etappe: preakromegaalia, hüpertroofiline, kasvajaline ja kahheksia. Esimest etappi iseloomustavad haiguse varaseimad tunnused, mida on tavaliselt raske diagnoosida. Hüpertroofiline staadium registreeritakse siis, kui patsientidel esinevad iseloomulikud kudede ja organite hüpertroofia ja hüperplaasia nähtused. Kasvaja staadiumis domineerivad kliinilises pildis tunnused, mis on vahendatud hüpofüüsi kasvaja patoloogilise mõju poolt ümbritsevatele kudedele (suurenenud koljusisene rõhk, silma- ja neuroloogilised häired). Kahheksia staadium, mis on tavaliselt põhjustatud hüpofüüsi kasvajasse verejooksust, on haiguse loogiline tagajärg koos panhüpopituitarismi tekkega.

Sõltuvalt patoloogilise protsessi aktiivsusest eristatakse haiguse aktiivset faasi ja remissioonifaasi. Aktiivset faasi iseloomustab jäsemete progresseeruv suurenemine, silmapõhjade halvenemine ja nägemisväljade ahenemine, väljendunud tsefalgilise sündroomi esinemine, süsivesikute ainevahetuse häire, somatotroopse hormooni, anorgaanilise fosfori, NEFA taseme tõus veres, somatostatiini taseme langus, kaltsiumi eritumise suurenemine uriiniga, paradoksaalne tundlikkus ägeda hüper- ja hüpoglükeemia suhtes ning tsentraalsete dopamiinergiliste ravimite (L-dopa, parlodel) toime.

Anatoomiliste ja füsioloogiliste tunnuste kohaselt jaotatakse akromegaalia tsentraalsed vormid tavapäraselt hüpofüüsi ja hüpotaalamuse vormiks. On kindlaks tehtud, et mõlema vormi patogenees on seotud hüpotaalamuse ja/või kesknärvisüsteemi pealsete osade primaarse kahjustusega. Hüpofüüsi vormi iseloomustab hüpotaalamuse-hüpofüüsi interaktsiooni rikkumine, mis viib somatotroofide vabanemiseni hüpotaalamuse pärssiva mõju alt ja aitab kaasa nende kontrollimatule hüperplaasiale. Hüpofüüsi vormi iseloomustab kasvaja arengu autonoomia, mille tunnusteks on somatotroopse hormooni sekretsiooni resistentsus glükeemia kunstlikele kõikumistele (hüper-, hüpoglükeemia) ja kesknärvisüsteemi mõjutavate ravimite (türeoliberiin, parlodel) mõjule, samuti somatotroopse hormooni suurenemise puudumine une algfaasis. Selle haigusvormi korral täheldatakse veres somatotroopse hormooni taseme olulist tõusu. Hüpotalamuse akromegaalia vormi iseloomustab somatotroopse funktsiooni tsentraalse regulatsiooni säilimine. Peamised kriteeriumid on somatotroopse hormooni tundlikkus glükoosi manustamise suhtes, sealhulgas paradoksaalne reaktsioon, reaktsiooni olemasolu stimuleerivale testile insuliini hüpoglükeemiaga, paradoksaalse tundlikkuse ilmnemine tsentraalselt toimivate ravimite ja neuropeptiidide (türeoliberiin, luliberiin, parlodel) suhtes ning somatotroopse hormooni rütmilise sekretsiooni säilimine.

Enamik autoreid eristab kahte akromegaalia varianti: healoomuline ja pahaloomuline. Esimest täheldatakse sagedamini üle 45-aastastel patsientidel. Haigus areneb aeglaselt, ilma protsessi aktiivsuse väljendunud kliiniliste ja laboratoorsete tunnusteta (sh somatotroopse hormooni taseme muutus) ning turjakõrva suuruse suhteliselt väikese suurenemisega. Ilma ravita võib see akromegaalia vorm kesta 10 kuni 30 aastat või kauem. Akromegaalia pahaloomulise kulgu korral esineb haigus nooremas eas, seda iseloomustab kliiniliste sümptomite kiire progresseerumine, protsessi märkimisväärne jäikus, hüpofüüsi kasvaja suuruse märgatavam suurenemine koos selle väljumisega turjakõrvakõrvast ja nägemiskahjustus. Õigeaegse ja piisava ravi puudumisel on patsientide eluiga 3-4 aastat. Tulles tagasi ülaltoodud akromegaalia vormide klassifikatsiooni juurde, tuleb rõhutada, et esimene, healoomuline variant on iseloomulikum akromegaalia hüpotaalamuse vormile, teine aga hüpofüüsi vormile, millel on hüpofüüsi kasvaja kiire autonoomne kasv ja haiguse selgem kliiniline pilt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]