Doonori valik ja maksasiirdamise operatsioon

Maksasiirdamiseks doonorite valiku protsess on standardiseeritud. Kuid „hea” või „halva” maksa kriteeriumid on kliinikus erinevad. Kasvav vajadus maksa siirdamise järele on viinud selliste doonororganite kasutamiseni, mida varem võidi pidada sobimatuks. Siiski ei ole halva siirdefunktsiooni tõttu ebaõnnestumiste arv märkimisväärselt suurenenud.

Informeeritud nõusoleku annavad doonori sugulased. Doonori vanus võib olla 2 kuust kuni 55 aastani. Maksadoonor on inimene, kes on saanud traumaatilise ajukahjustuse, mis on põhjustanud ajusurma.

Säilitada piisav kardiovaskulaarne funktsioon ja teostada kopsude kunstlikku ventilatsiooni hingamisfunktsiooni täitmiseks. Maksa ja teiste elutähtsate organite siirdamine doonoritelt, kellel on kontraktsioonsüda, minimeerib isheemiat, mis tekib normaalsel kehatemperatuuril ja mõjutab oluliselt siirdamise tulemust.

Doonoril ei tohiks olla muid haigusi, sh diabeeti ja rasvumist. Histoloogiline uuring peaks välistama rasvased muutused maksas. Doonoril ei tohiks olla pikaajalise arteriaalse hüpotensiooni, hüpoksiat ega südameseiskust.

ABO veregruppi arvestamata maksasiirdamine võib põhjustada raske äratõukereaktsiooni. Sellist maksa saab kasutada äärmise vajaduse korral hädaolukordades.

HLA süsteemi järgi doonori valimine on keerulisem. On tõestatud, et üksikute HLA II klassi antigeenide kokkusobimatus annab eeliseid, eriti kaduva sapijuha sündroomi ennetamisel.

Doonorit testitakse viirushepatiidi B ja C markerite, CMV ja HIV antikehade suhtes.

Doonori ja retsipiendi operatsiooni üksikasju on käsitletud paljudes artiklites. Pärast maksa isoleerimist jahutatakse seda, süstides Ringeri lahust põrnaveeni kaudu ja lisaks 1000 ml Wisconsini Ülikooli lahust aordi ja portaalveeni kaudu. Venoosse väljavoolu tagab kanüül, mis on sisestatud alumise õõnesveeni distaalsesse otsa. Pärast ekstsisiooni pestakse jahutatud maksa täiendavalt läbi maksaarteri ja portaalveeni 1000 ml Wisconsini Ülikooli lahusega ning hoitakse selles lahuses kilekotis jää peal kaasaskantavas külmkapis. See standardprotseduur on pikendanud doonori maksa säilitusaega 11–20 tunnini, muutnud retsipiendi operatsiooni „poolplaneerituks“ ja teostatavaks mugavamal ajal. Sama kirurg saab operatsioone teha nii doonorile kui ka retsipiendile. Elundite säilitamise edasiste täiustuste hulka kuulub automaatse perfusiooniseadme kasutamine pärast maksa toimetamist siirdamiskeskusesse. Transplantaadi elujõulisust saab hinnata tuumamagnetresonantsi abil.

Doonormaksa valimisel on vajalik, et see sobiks võimaluse korral retsipiendi anatoomiliste iseärasustega nii suuruse kui ka kuju poolest. Doonormaks ei tohiks olla suurem ja võimalusel ka väiksem kui retsipiendi oma. Mõnikord implanteeritakse suurde retsipienti väike maks. Doonormaksa maht suureneb umbes 70 ml päevas, kuni see saavutab suuruse, mis vastab retsipiendi kehakaalule, vanusele ja soole.

Retsipiendi operatsioon

Maksasiirdamise keskmine kestus on 7,6 tundi (4–15 tundi). Keskmiselt kantakse üle 17 (2–220) ühikut punaste vereliblede massi. Punaste vereliblede tagastamiseks kasutatav aparaat võimaldab säilitada ligikaudu kolmandiku kõhuõõnde voolava vere mahust. Veri imetakse välja ja punased verelibled süstitakse patsiendile pärast korduvat pesemist ja resuspendeerimist.

Maksaväravate anatoomilised struktuurid, maksa kohal ja all asuv õõnesveen isoleeritakse. Isoleeritud veresooned suletakse klambriga, ristatakse ja seejärel maks eemaldatakse.

Doonormaksa implanteerimise ajal tuleb katkestada verevool põrna ja õõnesveeni süsteemis. Mitteinvasiivsel perioodil hoiab venovenoosne šunt pumba abil ära vere ladestumise keha alumisse ossa ja kõhuõõne organite tursed. Kanüülid sisestatakse alumisse õõnesveeni (läbi reieveeni) ja portaalveeni ning veri voolab välja rangluualusesse veeni.

Venovenoosne möödaviik vähendab verejooksu, suurendab lubatud tööaega ja muudab selle teostamise lihtsamaks.

Kõik veresoonte anastomoosid tehakse enne implanteeritud maksa verevoolu taastamist. Portaalveeni tromboos tuleb välistada. Maksaarteri anomaaliad on sagedased ja selle rekonstrueerimiseks tuleks kasutada doonori veresoonte transplantaate.

Anastomoosi tehakse tavaliselt järgmises järjekorras: suprahepaatiline õõnesveen, infrahepaatiline õõnesveen, portaalveen, maksaarter, sapijuhad. Sapiteede rekonstruktsioon tehakse tavaliselt koledokoholedoastomoosi abil T-kujulisele dreenile. Kui retsipiendil on haigestunud või puudub sapijuha, tehakse ots-külg koledokohojejunostoomia tühisoole Roux-en-Y aasaga. Enne kõhuõõne õmblemist ootab kirurg tavaliselt umbes 1 tund, et tuvastada ja kõrvaldada kõik ülejäänud verejooksu allikad.

Maksa siirdamine (maksa vähendamine või jagamine)

Kuna väikeste doonororganite saamine on keeruline, on laste maksasiirdamisel hakatud kasutama osalist täiskasvanud doonormaksa. See meetod annab ühest doonororganist kaks elujõulist transplantaati, kuigi tavaliselt kasutatakse ainult vasakut sagarat või vasakut külgmist segmenti. Retsipiendi ja doonori kehakaalu suhe peaks olema ligikaudu 3:4. 75% laste maksasiirdamisel kasutatakse vähendatud suurusega täiskasvanud doonororganit.

Tulemused ei ole nii rahuldavad kui kogu organi siirdamise korral (üheaastane elulemus on vastavalt 75% ja 85%). Esineb palju tüsistusi, sealhulgas suurenenud verekaotus operatsiooni ajal ja transplantaadi ebapiisav verevarustus portaalveeni hüpoplaasia tõttu. Transplantaadi kaotus ja sapiteede tüsistused on lastel sagedasemad kui täiskasvanutel.

Maksa siirdamine elavalt sugulasdoonorilt

Erijuhtudel, tavaliselt lastel, võib siirdamiseks kasutada elussugulaselt pärinevat maksa vasakut külgmist segmenti. Elusdoonorid on patsiendi veresugulased, kes peavad operatsiooniks andma vabatahtliku nõusoleku. See võimaldab siirdamist ilma surnukehast pärineva doonororganita. Seda operatsiooni tehakse retsipientidele, kellel on terminaalne maksahaigus, või riikides, kus surnukehast pärineva organi siirdamine on keelatud. Kõrgetasemelise kirurgilise tehnika ja anesteesiahoolduse ning intensiivravi korral on doonori risk alla 1%. Haiglaravi periood kestab keskmiselt 11 päeva ja verekaotus on vaid 200–300 ml. Harva võib doonoril operatsiooni ajal ja pärast seda tekkida tüsistusi, näiteks sapijuhade ja põrna kahjustus või abstsessi teke.

Seda operatsiooni tehakse peamiselt lastel. Seda kasutati primaarse biliaarse tsirroosi ja ka FPN-i korral, kui puudus võimalus kiiresti saada surnukeha maksa. Operatsiooni teiseks puuduseks on ajapuudus doonori preoperatiivseks ettevalmistamiseks, sealhulgas psühholoogiliseks ettevalmistuseks ja autoloogse vere kogumiseks.

Heterotoopne lisamaksa siirdamine

Heterotoopse siirdamise käigus siirdatakse doonori maksast pärit terve kude retsipiendile, jättes alles tema enda maksa. Seda operatsiooni saab teha FPN-i juhtudel, kui on lootust retsipiendi enda maksa taastumisele, samuti teatud ainevahetusdefektide raviks.

Tavaliselt kasutatakse redutseeritud transplantaati. Doonormaksa vasak sagar eemaldatakse ja parema sagara veresooned anastomoositakse retsipiendi portaalveeni ja aordiga. Doonormaks hüpertroofeerub ja retsipiendi enda maks atroofeerub.

Kui patsiendi maksafunktsioon on taastunud, lõpetatakse immunosupressiivne ravi. Selleks ajaks on lisamaks atrofeerunud ja selle saab eemaldada.

Ksenotransplantatsioon

HBV- ja HIV-positiivsele patsiendile, kellel oli terminaalne tsirroos, tehti paaviani maksasiirdamine. Esialgsed tulemused olid head, kuid patsient suri 70 päeva hiljem bakteriaalsete, viiruslike ja seeninfektsioonide kombinatsiooni tagajärjel. Sarnaseid operatsioone pole tulevikus tehtud mitmete lahendamata küsimuste tõttu, sealhulgas probleemi eetilise poole ja loomade õiguste kaitsega seotud küsimuste tõttu.

Maksa siirdamine lastepraktikas

Haigestunud laste keskmine vanus on umbes 3 aastat; siirdamine on edukalt teostatud alla 1-aastasel lapsel. Peamine raskus seisneb lastele doonori valimises, mis nõuab täiskasvanud doonori maksa vähendamise või jagamise teel saadud siirdamisfragmentide kasutamist.

Laste kasv ja elukvaliteet ei muutu pärast maksa siirdamist.

Veresoonte ja sapijuhade väike suurus põhjustab tehnilisi raskusi. Enne operatsiooni on vaja uurida patsiendi anatoomilisi tunnuseid kompuutertomograafia või eelistatavalt magnetresonantstomograafia abil. Maksaarteri tromboos esineb vähemalt 17% juhtudest. Sageli on vajalikud resiirdamised. Samuti on sapiteede tüsistuste esinemissagedus suur.

Alla 3-aastastel lastel on üheaastane elulemus 75,5%. Pärast siirdamist võib neerufunktsioon halveneda, mis ei ole tingitud ainult tsüklosporiini kasutamisest. Sageli tekivad nakkuslikud tüsistused, eriti tuulerõuged, samuti EBV-viiruse, mükobakterite, Candida seente ja CMV põhjustatud haigused.

Immunosupressioon

Tavaliselt kasutatakse mitmekomponentset ravi, protokolli valiku määrab konkreetne siirdamiskeskus. Enamik kliinikuid kasutab tsüklosporiini ja kortikosteroidide kombinatsiooni.

Tsüklosporiini võib preoperatiivsel perioodil suu kaudu manustada. Kui ravimit ei ole võimalik suu kaudu võtta, manustatakse seda intravenoosselt. Tsüklosporiini manustamine kombineeritakse metüülprednisolooni intravenoosse manustamisega.

Pärast siirdamist manustatakse tsüklosporiini intravenoosselt jagatud annustena, kui suukaudne manustamine ei ole piisav. Metüülprednisolooni manustatakse samaaegselt intravenoosselt, vähendades annust esimese nädala lõpuks 0,3 mg/kg/päevas. Võimalusel jätkatakse ravi suukaudselt. Teised siirdamiskeskused ei kasuta tsüklosporiini enne siirdamist, vaid kasutavad asatiopriini koos metüülprednisolooniga; tsüklosporiiniga alustatakse pärast neerufunktsiooni piisava taastumist. Pikaajaliseks säilitusraviks manustatakse tavaliselt tsüklosporiini annuses 5–10 mg/kg/päevas.

Tsüklosporiini kõrvaltoimete hulka kuulub nefrotoksilisus, kuid glomerulaarfiltratsioon stabiliseerub tavaliselt mitme kuu pärast. Nefrotoksilisust suurendavad sellised ravimid nagu aminoglükosiidid. Elektrolüütide häirete hulka kuuluvad hüperkaleemia, hüperurikeemia ja seerumi magneesiumitaseme langus. Võivad esineda ka hüpertensioon, kaalulangus, hirsutism, igemete hüpertroofia ja suhkurtõbi. Pikaajaliselt võivad esineda lümfoproliferatiivsed häired. Võib tekkida kolestaas. Neurotoksilisuse hulka kuuluvad vaimsed häired, krambid, värisemine ja peavalu.

Tsüklosporiini ja takroliimuse kontsentratsioon veres võib teiste ravimite samaaegsel manustamisel muutuda.

Tsüklosporiin on kallis ravim; selle kitsas terapeutiline vahemik nõuab ravi hoolikat jälgimist. Selle tegelikku verekontsentratsiooni tuleks määrata alguses sageli ja seejärel regulaarselt teatud intervallidega. Annus valitakse ravimi nefrotoksilisuse põhjal. Kõrvaltoimete tõttu võib osutuda vajalikuks annuse vähendamine, isegi tsüklosporiini asendamine asatiopriiniga.

Takroliimus (FK506) on makroliidantibiootikum, mille struktuur on mõnevõrra sarnane erütromütsiiniga. See ravim põhjustab interleukiin-2 (IL-2) sünteesi ja IL-2 retseptori ekspressiooni tugevama pärssimise kui tsüklosporiin. Ravimit kasutati siirdatud maksa korduvate äratõukereaktsiooni kriisidega patsientide päästmiseks. Oma mõjult retsipientide ellujäämisele ja siirikute elujõulisusele on see võrreldav tsüklosporiiniga. Takroliimus põhjustab harvemini ägedaid ja ravile allumatuid äratõukereaktsioone ning kortikosteroidravi vajadust. Siiski on ravi katkestamist vajavate kõrvaltoimete arv suurem kui tsüklosporiini puhul. Nende hulka kuuluvad nefrotoksilisus, suhkurtõbi, kõhulahtisus, iiveldus ja oksendamine. Neuroloogilised tüsistused (treemor ja peavalu) on takroliimusravi korral sagedasemad kui tsüklosporiini puhul. Ravile allumatu äratõukereaktsioon jääb takroliimuse väljakirjutamise peamiseks näidustuseks.

Tsüklosporiini (ja takroliimuse) koostoimed teiste ravimitega

Suurendab tsüklosporiini kontsentratsiooni

• Erütromütsiin
• Ketokonasool
• Kortikosteroidid
• Metoklopramiid
• Verapamiil
• Diltiaseem
• Takroliimus

Vähendab tsüklosporiini kontsentratsiooni

• Oktreotiid
• Fenobarbitaal
• Fenütoiin
• Rifampitsiin
• Septriin (bactrim)
• Omeprasool

Asatiopriini kõrvaltoimete hulka kuuluvad luuüdi supressioon, kolestaas, pelioos, perisinusoidaalne fibroos ja veno-oklusiivne haigus.

Rakkude migratsioon ja kimäärism

Doonorrakke on tuvastatud doonormaksa retsipientidel. See kimäärism võib mõjutada peremeesorganismi immuunsüsteemi, põhjustades tolerantsi doonorkudede suhtes. 5 aasta pärast võib immunosupressiivse ravi lõpetada ilma siiriku äratõukereaktsiooni kartuseta. Kahjuks on täielik lõpetamine võimalik ainult umbes 20% juhtudest ja ravimiannuse oluline vähendamine on võimalik 55% retsipientidest. Patsientidel, kellele on tehtud autoimmuunse hepatiidi tõttu maksa siirdamine, võib haiguse taastekkimine tekkida immunosupressiivse annuse vähendamisel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]