Eesnäärme adenoomi ravi

Viimasel ajal on eesnäärme adenoomi ravi kiiresti arenenud. Kui 5 aastat tagasi polnud eesnäärme adenoomi (eesnäärme) kirurgilisele ravile praktiliselt mingit reaalset alternatiivi, siis tänapäeval pakutakse selle haiguse raviks laia valikut erinevaid meetodeid.

Eesnäärme adenoomi ravi on muljetavaldav nimekiri ja seda saab esindada järgmise klassifikatsiooniga.

• Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) ravimravi.
• Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) kirurgiline ravi.
  • Avatud adenomektoomia.
  • Eesnäärme transuretraalne relaps.
    • Eesnäärme transuretraalne elektrointsisioon.
    • Eesnäärme transuretraalne elektroaurustamine
    • Eesnäärme transuretraalse endoskoopilise laseroperatsiooni meetodid ( aurustamine, ablatsioon, koagulatsioon, intsisioon).
  • Minimaalselt invasiivsed (alternatiivsed) meetodid eesnäärme adenoomi (eesnäärme) raviks.
    • Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) endoskoopilised termilised meetodid.
      • Interstitsiaalne laserkoagulatsioon.
      • Transuretraalne nõela ablatsioon.
    • Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) mitte-endoskoopilised termilised meetodid.
      • Transrektaalne mikrolaine hüpertermia.
      • Transuretraalne mikrolaine (raadiosageduslik) termoteraapia.
      • Transuretraalne raadiosageduslik termiline hävitustöö.
      • Transrektaalselt fokuseeritud ultraheli termiline ablatsioon.
      • Ekstrakorporaalne püroteraapia.
    • Õhupalli laienemine.
    • Eesnäärme stendid.

Märkimisväärse hulga ühe haiguse raviks kasutatavate meetodite olemasolu näitab, et ükski neist pole ideaalne ja nõuab selle koha kindlaksmääramist eesnäärme adenoomi ravi struktuuris. Samal ajal määrab eesnäärme adenoomi ravimeetodi konkreetsel kliinilisel juhul efektiivsuse ja ohutuse tegurite tasakaal, mis koos tagavad patsiendi vajaliku elukvaliteedi säilimise.

Kliiniline kogemus võimaldab meil tuvastada nii individuaalseid kui ka grupikriteeriume eesnäärme adenoomiga patsientide valimiseks ravi määramiseks kindla meetodiga:

• sümptomite iseloom (ärritav/obstruktiivne) ja raskusaste (IPSS/QOL);
• eesnäärme adenoomi tüsistuste esinemine;
• urodünaamiliste häirete iseloom ja ulatus UFM-i andmete põhjal, jääkuriini hulga ja kompleksse UDI (tsüstomanomeetria, „rõhu-voolu”) määramine;
• eesnäärme suurus, ehhostruktuur ja ruumiline geomeetria;
• samaaegse (sealhulgas korduva) kuseteede infektsiooni, peamiselt kroonilise prostatiidi esinemine;
• ülemiste kuseteede ja põie häirete seisund ja aste;
• Patsiendi üldine somaatiline seisund, kaasuvate haiguste olemasolu ja raskusaste

Konkreetse patsiendi ravimeetodi valimisel on vaja hinnata mitmeid parameetreid. Esiteks on vaja välja selgitada, millised haiguse ilmingud domineerivad eesnäärme adenoomi kliinilises pildis: ärritusnähud või obstruktiivsed, kas domineerivad dünaamilised või mehaanilised obstruktsioonikomponendid ja milline on urodünaamiliste häirete aste. Nendele küsimustele vastamine võimaldab meil suure usaldusväärsusega ennustada haiguse arengut ja valida konkreetsele patsiendile vajaliku ravimeetodi.

Ravimeetodi valiku järgmine samm on ravi efektiivsuse astme kindlaksmääramine koos konkreetse patsiendi jaoks vajaliku ohutustasemega. Eakatel patsientidel ei ole alati vaja püüelda maksimaalse uriinivoolukiiruse poole, kui on võimalik tagada rahuldavad urineerimisparameetrid väiksemate vahenditega, säilitades samal ajal vastuvõetava elukvaliteedi. Haiguse varases staadiumis võivad ravimteraapia ja minimaalselt invasiivsed meetodid tagada vajaliku efektiivsuse taseme minimaalse tüsistuste riskiga. Alternatiivseid meetodeid saab kasutada nii eesnäärme adenoomi mõõdukate ilmingutega patsientidel kui ka somaatiliste häiretega patsientidel, kelle puhul kirurgiliste ravimeetodite kasutamine on ohtlik.

Eesnäärme adenoomi ravimite ravi

Ravimitel on eesnäärme adenoomi ravi struktuuris oluline koht. Nende kasutamise põhimõtted põhinevad haiguse patogeneesi tänapäevastel kontseptsioonidel. Eesnäärme adenoomi raviks kasutatava ravimteraapia peamised suunad on esitatud järgmises klassifikatsioonis.

• Alfa-adrenergilised blokaatorid.
  • Mitteselektiivne.
  • Valikuline.
• 5-α-reduktaasi inhibiitorid.
  • Sünteetiline.
  • Taimse päritoluga.
• Fütoterapeutilised ained.
• Kombineeritud ravimteraapia.

Alfa-adrenergiliste retseptorite blokaatorid

Viimastel aastatel on palju tähelepanu pööratud alfa-adrenergilistele retseptorite blokaatoritele, mille kasutamist peetakse eesnäärme adenoomi medikamentoosses ravis paljulubavaks suunaks. Alfa-adrenergiliste blokaatorite kasutamise aluseks eesnäärme adenoomi korral on kogunenud andmed sümpaatilise regulatsiooni häirete rolli kohta haiguse patogeneesis. Uuringud on kindlaks teinud, et alfa-adrenergilised retseptorid lokaliseeruvad peamiselt põiekaelas, kusiti eesnäärmeosas, eesnäärme kapslis ja stroomas. Alfa-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine, mis tekib eesnäärme adenoomi kasvu ja progresseerumise tagajärjel, viib põiepõhja, kusiti tagumise osa ja eesnäärme silelihasstruktuuride toonuse suurenemiseni. See mehhanism vastutab enamiku teadlaste sõnul eesnäärme adenoomi obstruktsiooni dünaamilise komponendi tekke eest.

Alfa-adrenergiliste blokaatorite toime sõltub selektiivsusest erinevatele retseptori alatüüpidele. Eesnäärme adrenergiliste retseptorite uuringud on kindlaks teinud alfa-adrenergiliste retseptorite domineeriva rolli eesnäärme adenoomi patogeneesis.

Erinevates kudedes lokaliseeritud alfa-adrenoretseptorite edasine identifitseerimine farmakoloogiliste ja molekulaarbioloogiliste meetodite abil paljastas kolm retseptori alatüüpi. Rahvusvahelise Farmakoloogialiidu poolt vastuvõetud uue nomenklatuuri kohaselt tähistatakse neid farmakoloogilistes uuringutes alfa-A, alfa-B ja alfa-D-na. Uuringute seeria on kindlaks teinud, et alfa-A alatüüp, mida varem klooniti kui alfa-C, esineb inimese eesnäärmes kõige suuremas koguses ja moodustab kuni 70% kõigist selle alfa-adrenoretseptoritest. See alatüüp vastutab peamiselt eesnäärme silelihaselementide kokkutõmbumise eest ja avaldab suurimat mõju dünaamilise obstruktsiooni tekkele eesnäärme adenoomis.

Alfablokaatorite kasutamine vähendab põiekaela ja eesnäärme silelihasstruktuuride toonust, mis viib kusiti takistuse vähenemiseni ja selle tagajärjel infravesikaalse obstruktsioonini. Kuigi praegu pole täpselt teada, milline retseptori alatüüp vastutab vererõhu reguleerimise ja alfablokaatorite kasutamisel kõrvaltoimete tekkimise eest, eeldatakse, et just alfa-B alatüüp osaleb inimese peamiste arterite seinte silelihaselementide kokkutõmbumises.

Alates esimesest materjalide avaldamisest alfablokaatorite efektiivsuse kohta eesnäärme adenoomi ravis 1976. aastal on kogu maailmas läbi viidud üle 20 uuringu erinevate sarnase toimega ravimite kohta. Alfablokaatorite kasutamise tulemuste uurimine eesnäärme adenoomiga patsientidel algas mitteselektiivsete ravimitega, näiteks fentolamiin. On kindlaks tehtud, et nende ravimite pikaajaline kasutamine I staadiumi eesnäärme adenoomi korral võimaldab saavutada efekti 70% juhtudest. Tänapäeval on aga mitteselektiivsete alfablokaatorite kasutamine piiratud kardiovaskulaarsüsteemi kõrvaltoimete sagedase esinemise tõttu, mida on täheldatud 30% patsientidest.

Praegu kasutatakse kliinilises praktikas edukalt selektiivseid alfa-adrenoblokaatoreid nagu prasosiin, alfusosiin, doksasosiin ja terasosiin, aga ka üliselektiivset alfa1-adrenoblokaatorit tamsulosiini. Tuleb märkida, et kõigil neil (välja arvatud tamsulosiin) on võrreldav kliiniline toime ja praktiliselt sama palju kõrvaltoimeid.

Kontrollitud uuringud näitavad, et alfablokaatorite kasutamisel on sümptomite vähenemine umbes 50–60%. Mõnel juhul ulatub see 60–75%-ni. Selektiivsed alfablokaatorid mõjutavad nii haiguse obstruktiivseid kui ka ärritavaid sümptomeid. Doksasosiini ja alfusosiini uuringud on näidanud obstruktiivsete sümptomite vähenemist 43 ja 40% võrra ning ärritusnähtude regressiooni vastavalt 35 ja 29%. Alfablokaatorid on eriti efektiivsed patsientidel, kellel on raske päevane ja öine pollakisuuria, tungiv urineerimisvajadus koos kergete või mõõdukate dünaamilise obstruktsiooni sümptomitega.

Alfa-adrenoblokaatoritega ravi foonil täheldatakse urodünaamiliste parameetrite paranemist: Qmax suureneb keskmiselt 1,5–3,5 ml/s ehk 30–47%. Maksimaalse detruusori rõhu ja avanemisrõhu vähenemine, samuti jääkuriini hulga vähenemine umbes 50%. Nende urodünaamiliste parameetrite dünaamika näitab infravesikaalse obstruktsiooni objektiivset vähenemist alfa-adrenoblokaatoritega ravi ajal. Nende ravimitega ravi ajal ei registreeritud eesnäärme mahu usaldusväärset muutust.

Prasosiini, alfusosiini, doksasosiini, terasosiini ja tamsulosiiniga läbi viidud uuringute seeria on tõestanud alfablokaatorite ohutust ja efektiivsust pikaajalisel (üle 6 kuu) kasutamisel. Praegu on täheldatud alfablokaatorite võtmist kuni 5 aasta jooksul. Sellisel juhul täheldatakse tavaliselt esimese 2-4 ravinädala jooksul väljendunud sümptomite paranemist ja objektiivsete näitajate dünaamikat, mis püsivad järgneval raviperioodil. Kui positiivset efekti ei ole võimalik saavutada 3-4 kuu möödudes, on nende ravimite edasine kasutamine mõttetu ja tuleb otsustada adenoomi raviks teist tüüpi ravi valimise üle.

Oluline on, et alfablokaatorid ei mõjutaks ainevahetust ja hormoonide kontsentratsiooni ega muudaks PSA taset. Eelpool mainitud ravimid (doksasosiin) võivad avaldada positiivset mõju vere lipiidide profiilile, vähendades lipoproteiinide, kolesterooli ja triglütseriidide taset. Lisaks on alfablokaatoritel positiivne mõju organismi glükoositaluvusele, suurendades selle insuliinitundlikkust.

Statistika kohaselt registreeritakse alfablokaatorite kasutamise taustal kõrvaltoimeid 10–16% patsientidest halb enesetunne, nõrkus, pearinglus, peavalu, ortostaatiline hüpotensioon (2–5%), tahhükardia või tahhüarütmia kujul. Mõnedes vaatlustes (4%) on täheldatud retrograadse ejakulatsiooni juhtumeid. Samal ajal keeldub 5–8% patsientidest edasisest ravist alfablokaatoritega kõrvaltoimete tõttu. Seega täheldati pearinglust 9,1–11,7%-l terasosüümi saanud patsientidest, 19–24%-l doksasosiini võtmise ajal ja 6,5%-l alfusosiiniga ravitud patsientidest. Peavalu täheldati terasosiini kasutamise ajal 12–14%-l ja alfusosiini võtmise ajal 1,6%-l patsientidest. Terasosiiniga ravi ajal registreeriti vererõhu langust 1,3–3,9%-l patsientidest ning vastavalt 8%-l ja 0,8%-l doksasosiini ja alfusosiini võtnud patsientidest. Terasosiini ja alfusosiini ravi ajal esines palpitatsioone ja tahhükardiat vastavalt 0,9% ja 2,4% patsientidest. Tuleb meeles pidada, et kõrvaltoimete esinemissagedus sõltub kasutatava ravimi annusest ja manustamise kestusest. Ravi kestuse pikenemisega väheneb kõrvaltoimetest teatavate patsientide arv ja seetõttu tuleks nende arvu vähendamiseks alustada ravi prasosiini, alfusosiini, doksasosiini ja terasosiiniga minimaalsete algannustega, millele järgneb üleminek terapeutilisele annusele. Prasosiini puhul on see 4–5 mg päevas (kahes annuses), alfusosiini puhul 5–7,5 mg päevas (kahes annuses), doksasosiini puhul 2–8 mg päevas (ühekordne annus) ja terasosiini puhul 5–10 mg päevas (ühekordne annus).

Tamsulosiini kasutamise kliinilised andmed näitavad ravimi kõrget efektiivsust, mis on võrreldav teiste alfablokaatoritega, minimaalse kõrvaltoimete arvuga. Tamsulosiiniga ravimisel täheldati kõrvaltoimeid 2,9% patsientidest. Samal ajal ei täheldatud ravimi mõju vererõhu dünaamikale ja teiste kõrvaltoimete esinemissagedus ei erinenud oluliselt platseeborühma patsientidest. Arvestades kõrget efektiivsust ja kliinilise efekti kiiret algust, peetakse alfablokaatoreid praegu esmavaliku ravimiks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) ravi: 5-α-reduktaasi inhibiitorid

Eesnäärme adenoomi kõige levinumad ravimeetodid hõlmavad 5-α-reduktaasi inhibiitoreid (finasteriid, dutasteriid). Praegu on finasteriidi kasutamisega seotud suurim eksperimentaalne ja kliiniline kogemus. Finasteriid, mis kuulub 4-asasteroidide hulka, on ensüümi 5-α-reduktaasi võimas konkureeriv inhibiitor, peamiselt II tüüpi, blokeerib testosterooni muundumist dihüdrotestosterooniks eesnäärme tasandil. Ravim ei seondu androgeeniretseptoritega ega oma hormonaalsetele ainetele iseloomulikke kõrvaltoimeid.

Toksikoloogilised uuringud inimestel on näidanud finasteriidi head talutavust. Ravimit kasutati esmakordselt tervetel meessoost vabatahtlikel 1986. aastal. Praegu on kogemusi selle kasutamisega 5 aastat või kauem ilma oluliste kõrvaltoimeteta.

Uuringute tulemusena määrati finasteriidi optimaalne annus: 5 mg/päevas. Patsientidel, kes said finasteriidi annuses 5 mg/päevas, täheldati 6 kuu pärast dihüdrotestosterooni taseme langust 70–80%. Samal ajal oli eesnäärme suuruse vähenemine 3 kuu pärast 18%, ulatudes 6 kuu pärast 27%-ni. Qmax suurenes 6 kuu pärast 3,7 ml/s. Lisaks täheldati pärast 3-kuulist finasteriidi võtmist PSA langust umbes 50%. Seejärel püsis PSA kontsentratsioon madal, mis on korrelatsioonis eesnäärmerakkude aktiivsusega. PSA sisalduse langus finasteriidravi ajal võib raskendada eesnäärmevähi õigeaegset diagnoosimist. PSA sisalduse uuringu tulemuste hindamisel patsientidel, kes võtavad finasteriidi pikka aega, tuleb arvestada, et PSA tase selles rühmas on 2 korda madalam võrreldes vastava vanusenormiga.

Uuringud on näidanud, et finasteriidi kasutamine vähendab ägeda uriinipeetuse riski usaldusväärselt 57% ja eesnäärme adenoomi kirurgilise ravi tõenäosust 34%. Finasteriidi kasutamine vähendab eesnäärmevähi riski 25%.

Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) kombineeritud ravi

1992. aastal ilmusid esimesed aruanded alfablokaatorite ja 5-α-reduktaasi inhibiitorite kombinatsiooni otstarbekuse kohta eesnäärme adenoomiga patsientidel, et tagada urineerimise kiire paranemine ja sellele järgnev eesnäärme mahu vähenemine. Vaatamata sellele, et see lähenemisviis on patogeneetiliselt põhjendatud, ei anna seni läbi viidud uuringud piisavalt alust kinnitada alfablokaatorite (terasosiin) ja finasteriidi kombineeritud ravi kliinilisi eeliseid võrreldes alfablokaatorite monoteraapiaga.

5-α-reduktaasi inhibiitorite ja alfablokaatorite erinevad ja teineteist täiendavad toimemehhanismid pakuvad kombineeritud ravi jaoks tugevat ja ratsionaalset põhjendust.

Ulatusliku MTOPS-uuringu andmed, milles uuriti finasteriidi ja doksasosiini kombinatsiooni, ning COMBAT-uuringu andmed, milles hinnati dutasteriidi ja tamsulosiini kombinatsiooni, näitavad kombinatsioonravi olulist eelist võrreldes iga ravimi monoteraapiaga sümptomite, uriinivoolu kiiruse, patsientide elukvaliteedi paranemise ja haiguse progresseerumise aeglustumise osas.

Kaasaegne 5-α-reduktaasi inhibiitor dutasteriid (Avodart) pärsib I ja II tüüpi 5-α-reduktaasi isoensüümide aktiivsust, mis vastutavad testosterooni muundamise eest dihüdrotestosterooniks, mis on peamine androgeen, mis vastutab healoomulise eesnäärme hüperplaasia tekke eest.

Pärast 1 ja 2 nädalat dutasteriidi võtmist annuses 0,5 mg päevas vähenevad seerumi dihüdrotestosterooni kontsentratsiooni mediaanväärtused 85 ja 90%.

Nelja-aastaste ulatuslike mitmekeskuseliste randomiseeritud kliiniliste uuringute andmed näitavad avodarti efektiivsust ja ohutust.

Dutasteriid tagab püsiva sümptomite vähenemise ja aeglustab haiguse progresseerumist patsientidel, kelle eesnäärme maht on üle 30 ml. Qmax ja eesnäärme maht muutuvad juba ravi esimesel kuul, mis on tõenäoliselt tingitud mõlema 5-α-reduktaasi tüübi pärssimisest, erinevalt selle rühma esimesest ravimist finasteriidist, mis blokeerib ainult II tüüpi 5-α-reduktaasi.

Eesnäärme adenoomi pikaajaline ravi avodartiga viis AUA-SI üldskoori (-6,5 punkti) ja Qmax (2,7 ml/s) jätkuva paranemiseni.

Avodart vähendab eesnäärme healoomulise hüperplaasiaga meestel platseeboga võrreldes oluliselt nii eesnäärme kogumahtu kui ka eesnäärme üleminekutsooni mahtu (27%).

Uuringud näitasid ka Avodarti puhul ägeda uriinipeetuse riski 57% vähenemist ja operatsiooni vajaduse 48% vähenemist võrreldes platseeboga.

Rahvusvaheline COMBAT-uuring on nüüdseks lõpetanud oma kaheaastase perioodi, näidates esmakordselt sümptomite paranemises olulist kasu kombinatsioonraviga võrreldes monoteraapiaga mõlema ravimiga ravi esimese 12 kuu jooksul.

Ravimiga seotud kõrvaltoimete esinemine dutasteriidi saavatel patsientidel on eesnäärme adenoomi ravi alguses sagedasem ja väheneb aja jooksul.

Võivad esineda impotentsus, libiido langus, ejakulatsioonihäired, günekomastia (hõlmab piimanäärmete hellust ja suurenemist). Väga harv: allergilised reaktsioonid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]