Endoskoopiline skleroteraapia

Seda meetodit peetakse söögitoru veenilaiendite verejooksu erakorralise ravi "kuldstandardiks". Oskuslikes kätes suudab see verejooksu peatada, kuid tavaliselt tehakse tamponaadi ja nähtavuse parandamiseks määratakse somatostatiin. Veenilaiendite tromboos saavutatakse skleroseeriva lahuse sisestamisega veenidesse endoskoobi kaudu. Andmed söögitoru veenilaiendite plaanilise skleroteraapia efektiivsuse kohta on vastuolulised.

Metoodika

Protseduur viiakse läbi aseptilistes tingimustes steriilsete nõelte abil, suuõõne loputatakse ja selle hügieeni jälgitakse. Kõige sagedamini kasutatakse tavapärast fibrogastroskoopi, manustatakse lokaalanesteesiat ja premedikatsiooni rahustitega. Nõel nr 23 peaks kateetrist välja ulatuma 3-4 mm. Suur (kanali läbimõõt 3,7 mm) või kahe luumeniga endoskoop tagab piisava nähtavuse ja ravimi ohutuma manustamise. See on eriti oluline ägeda verejooksu ravis.

Skleroseeriv aine võib olla 1% naatriumtetradetsüülsulfaadi lahus või 5% etanoolamiinoleaadi lahus veenilaiendite süstimiseks, samuti polidokanool ümbritsevatesse kudedesse süstimiseks. Süst tehakse otse gastroösofageaalse ühenduskoha kohale mahus, mis ei ületa 4 ml 1 veenilaiendite sõlme kohta. Ravimeid võib süstida ka mao veenilaienditesse, mis asuvad gastroösofageaalsest ühenduskohast 3 cm raadiuses.

Skleroseerivat ainet saab süstida kas otse veenilaiendisse, et hävitada selle valendik, või lamina propriasse, et tekitada põletikku ja järgnevat fibroosi. Intraluminaalne süstimine on osutunud efektiivsemaks ägeda verejooksu peatamisel ja vähendab retsidiivide tõenäosust. Kui metüleensinist süstitakse koos skleroseeriva ainega, selgub, et enamikul juhtudel siseneb ravim mitte ainult veenilaiendi valendikku, vaid ka ümbritsevatesse kudedesse.

Erakorralise skleroteraapia korral võib olla vajalik teine protseduur. Kui seda tuleb korrata kolm korda, ei ole edasised katsed soovitatavad ja tuleks kaaluda muid ravimeetodeid.

Suurbritannia Kuninglikus Haiglas vastu võetud skleroteraapia algoritm

• Premedikatsioon rahustitega (diasepaam intravenoosselt)
• Neelu lokaalne anesteesia
• Kaldus optikaga endoskoobi sisestamine (Olympus K 10)
• Igasse sõlme süstitakse 1-4 ml 5% etanoolamiini lahust või 5% morruaadi lahust.
• Protseduuri kohta manustatava skleroseeriva aine maksimaalne kogus on 15 ml.
• Omeprasool sklerootilise piirkonna krooniliste haavandite korral
• Südame piirkonnast distaalselt paiknevaid mao veenilaiendeid on raskem ravida.

Tulemused

71–88% juhtudest õnnestub verejooks peatada; kordumise määr väheneb oluliselt. Ravi on ebaefektiivne 6% juhtudest. C-rühma patsientide elulemus ei parane. Skleroteraapia on efektiivsem kui sondiga tamponaad ning nitroglütseriini ja vasopressiini manustamine, kuigi kordumise määr ja elulemus võivad olla samad. Mida kogenum on operaator, seda paremad on tulemused. Ebapiisava kogemuse korral ei tohiks endoskoopilist skleroteraapiat läbi viia.

Skleroteraapia tulemused on halvemad patsientidel, kellel kompuutertomograafia abil avastatakse suured periesofageaalsed venoossed kollateraalid.

Tüsistused

Tüsistused tekivad tõenäolisemalt veenilaiendit ümbritsevatesse kudedesse süstimisel kui veeni endasse süstimisel. Lisaks on oluline süstitud skleroseeriva aine kogus ja tsirroosi Childi klassifikatsioon. Tüsistused tekivad tõenäolisemalt korduva planeeritud skleroteraapia korral kui verejooksu peatamiseks tehtava erakorralise skleroteraapia korral.

Peaaegu kõigil patsientidel tekib palavik, düsfaagia ja valu rinnus, mis tavaliselt kaovad kiiresti.

Verejooks ei teki sageli punktsioonikohast, vaid allesjäänud veenilaienditest või sügavatest haavanditest, mis tungivad submukosaalse plexuse veenidesse. Umbes 30% juhtudest tekib korduv verejooks enne veenide sulgemist. Kui verejooks tekib veenilaienditest, on näidustatud korduv skleroteraapia; haavandite korral on valitud ravim omeprasool.

Striktuuride teke on seotud keemilise ösofagiidi, haavandite ja happe refluksiga; neelamisprobleemid on samuti olulised. Söögitoru laiendamine on tavaliselt efektiivne, kuigi mõnel juhul võib osutuda vajalikuks operatsioon.

Perforatsioon (esineb 0,5%-l skleroteraapia juhtudest) diagnoositakse tavaliselt 5–7 päeva pärast ja on tõenäoliselt seotud haavandi progresseerumisega.

Kopsukomplikatsioonide hulka kuuluvad valu rinnus, aspiratsioonipneumoonia ja mediastiniit. Pleuraefusioon esineb 50% juhtudest. Restriktiivne hingamispuudulikkus tekib 1 päev pärast skleroteraapiat, tõenäoliselt kopsude emboliseerimise tõttu skleroseeriva ainega. Palavik on tavaline ja baktereemia kliinilised ilmingud tekivad 13% erakorralistest endoskoopilistest protseduuridest.

Portaalveeni tromboos esineb 36%-l skleroteraapia juhtudest. See tüsistus võib raskendada hilisemat portokavaalse šundi paigaldamist või maksasiirdamist.

Pärast skleroteraapiat progresseeruvad mao, anorektaalse piirkonna ja kõhuseina veenilaiendid.

Kirjeldatud on ka teisi tüsistusi: südametamponaad, perikardiit |69|, ajuabstsess.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]