Gestoos - ravi

Turse korral saab ravi läbi viia sünnituseelsetes kliinikutes. Preeklampsia, preeklampsia ja eklampsiaga rasedad naised tuleks hospitaliseerida sünnitushaiglatesse, mis asuvad multidistsiplinaarsetes haiglates, kus on intensiivravi osakond ja enneaegselt sündinud imikute imetamise osakond, või perinataalsetes keskustes.

Rasedate naiste ravi põhineb gestoosi sekundaarsete ilmingute sümptomite ja tunnuste ravimisel, eesmärgiga vähendada ema ja loote tüsistuste esinemissagedust.

Gestoosravi põhimõtted seisnevad terapeutilise ja kaitsva raviskeemi loomises; elutähtsate organite funktsiooni taastamises; ning kiire ja õrna sünnituse tagamises.

Terapeutilise ja kaitsva režiimi loomine toimub kesknärvisüsteemi funktsiooni normaliseerimise teel.

Elutähtsate organite funktsiooni taastamine koos hüpotensiivse, infusioon-transfusiooni (ITT) ja detoksifitseerimisraviga, vee-soola ainevahetuse normaliseerimine, vere reoloogilised ja hüübimisomadused, uteroplatsentaalse verevoolu parandamine hõlmab rakumembraanide struktuuriliste ja funktsionaalsete omaduste normaliseerimist.

Gestoosi ravi tuleb praegu läbi viia järgmiste isikute kontrolli all:

• CVP (3–4 cm H2O piires);
• diurees (vähemalt 35 ml/h);
• vere kontsentratsiooni näitajad (hemoglobiin mitte vähem kui 70 g/l, hematokrit mitte vähem kui 0,25 l/l, erütrotsüütide arv mitte vähem kui 2,5×10 ¹² /l ja trombotsüütide arv mitte vähem kui 100×10 ⁹ /l);
• biokeemilised vereparameetrid (koguvalk vähemalt 60 g/l, aluseline fosfataas, AST, ALT, üldbilirubiin, kreatiniin füsioloogilise normi piires, olenevalt määramismeetodist);
• elektrolüüdid (K ⁺ mitte üle 5,5 mmol/l, Na ⁺ mitte üle 130–159 mmol/l). Kesknärvisüsteemi funktsiooni normaliseerimine saavutatakse rahustava ja psühhotroopse ravi abil.

Kerge kuni mõõduka preeklampsiaga patsientidel, kellel puudub ekstragenitaalne patoloogia, eelistatakse taimset päritolu rahusteid (palderjani risoomid juurtega või palderjani risoomi tinktuura 3 korda päevas; emarohu ürt - vedel ekstrakt - 20 tilka 3-4 korda; pojengi juurdürt, risoomid ja juured - tinktuura - 1 teelusikatäis 3 korda) koos unerohuga (nitrasepaam 1 tablett öösel) või rahustitega (diasepaam, oksasepaam) annustes, mis sõltuvad seisundist.

Mõõduka gestoosi ja preeklampsia korral viiakse kõik esialgsed manipulatsioonid läbi neuroleptoanalgeesia taustal, kasutades vastavalt näidustustele bensodiasepiini rahusteid, neuroleptikume, valuvaigisteid, antihistamiine, barbituraate.

Eklampsia ja selle tüsistuste korral on näidustatud intubatsioon ja kunstlik ventilatsioon. Postoperatiivsel või sünnitusjärgsel perioodil võib ema iseseisvale hingamisele üle viia mitte varem kui 2 tundi pärast sünnitust ja ainult süstoolse vererõhu stabiliseerumisel (mitte üle 140–150 mm Hg), tsentraalse venoosse rõhu, südame löögisageduse ja diureesi kiiruse normaliseerumisel (üle 35 ml/h) teadvuse taastumise taustal.

Gamma-hüdroksübutüürhappe, kaltsiumisoola kasutamine on vastunäidustatud, kuna see võib põhjustada arteriaalset hüpertensiooni ja psühhomotoorset agitatsiooni.

Hüpertensiivset ravi viiakse läbi, kui süstoolne vererõhk ületab raseduseelset taset 30 mm Hg ja diastoolne vererõhk 15 mm Hg. Praegu on soovitatav järgmine:

• kaltsiumi antagonistid (magneesiumsulfaat kuni 12 g/päevas, verapamiil 80 mg 3 korda päevas, amlodipiin 5 mg 1 kord päevas);
• adrenergiliste retseptorite blokaatorid ja stimulandid (klonidiin 150 mg 3 korda päevas, betaksolool 20 mg 1 kord päevas, nebivolool 2,5 mg 2 korda päevas);
• vasodilataatorid (hüdralasiin 10–25 mg 3 korda päevas, naatriumnitroprussiid 50–100 mcg, prasosiin 1 mg 1–2 korda päevas);
• ganglioniblokaatorid (asametooniumbromiid 5% 0,2–0,75 ml, heksametooniumbensosulfonaat 2,5% 1–1,5 ml).

Kerge gestoosi korral kasutatakse monoteraapiat (kaltsiumi antagonistid, spasmolüütikumid); mõõduka gestoosi korral kasutatakse kompleksravi 5–7 päeva jooksul, millele järgneb üleminek monoteraapiale, kui on olemas efekt.

Järgmised kombinatsioonid on kõige tõhusamad:

• kaltsiumi antagonistid + klonidiin (85%);
• vasodilataatorid + klonidiin (82%).

Raskete preeklampsia vormide, sealhulgas preeklampsia ja eklampsia korral viiakse läbi kompleksne hüpotensiivne ravi. Madalate südame isheemiatõve väärtuste (alla 3 cm H2O) korral peaks hüpotensiivsele ravile eelnema ITT. Eelistatud ravimina peetakse magneesiumsulfaati. Algannus on 2,5 g kuivainet. Magneesiumsulfaadi kogupäevane annus on vähemalt 12 g intravenoosselt hingamissageduse, tunnise diureesi ja põlve refleksaktiivsuse kontrolli all. Kaltsiumi antagoniste võib kasutada samaaegselt magneesiumsulfaadiga: verapamiili annuses 80 mg päevas või amlodipiini 5-10 mg päevas. Kaltsiumi antagoniste võib kombineerida klonidiiniga individuaalses annuses. Kui hüpotensiivsest ravist ei ole mõju, kasutatakse lühitoimelisi ganglioniblokaatoreid (asametooniumbromiid) või nitraadi derivaate (naatriumnitroprussiid).

Infusioon-transfusioonravi (ITT) kasutatakse ringleva vere mahu, plasma kolloidosmootse rõhu, vere reoloogiliste ja hüübimisomaduste ning makro- ja mikrohemodünaamiliste parameetrite normaliseerimiseks.

• Lisaks kristalloididele (Mafusol - kaaliumkloriid + magneesiumkloriid + naatriumkloriid + naatriumfumaraat, Khlosol - naatriumatsetaat + naatriumkloriid + kaaliumkloriid) sisaldab ITT ka infukooli.
• Kolloidide ja kristalloidide suhe, ITT maht sõltuvad hematokriti väärtusest (mitte alla 0,27 l/l ja mitte üle 0,35 l/l), diureesist (50–100 ml/h), tsentraalsest venoossest rõhust (mitte alla 3–4 cm H2O), hemostaasi parameetritest (antitrombiin III tase mitte alla 70%, endogeenne hepariin mitte alla 0,07 U/ml), arteriaalsest rõhust ja plasmavalkude sisaldusest (mitte alla 50 g/l).

Kui ITT koostises domineerivad kolloidid, on võimalikud tüsistused nagu kolloidne nefroos ja hüpertensiooni süvenemine; kristalloidide üledoosi korral tekib hüperhüdratsioon.

ITT läbiviimisel on oluline vedeliku manustamise kiirus ja selle suhe diureesiga. Infusiooni alguses on lahuste manustamise kiirus 2-3 korda suurem kui diureesi kiirus, hiljem vedeliku manustamise ajal või lõpus peaks uriini hulk 1 tunni jooksul ületama manustatud vedeliku mahtu 1,5-2 korda.

Kerge kuni mõõduka gestoosi korral diureesi normaliseerimiseks, kui voodirežiim ei ole efektiivne, kasutage diureetikume sisaldavaid taimeteed (kadakamarjad, 1 supilusikatäis 3 korda päevas, karulauk lehed, 30 ml 3 korda päevas, osi ürt, ortosifonoon stamineuse lehed, pohla lehed, sinise rukkilille õied, kasepungad) ja taimseid diureetikume (lespedeza capitata tinktuur, lespedeza bicolor võrsed) 1–2 teelusikatäit päevas.

Kui viimased on ebaefektiivsed, määratakse kaaliumi säästvad diureetikumid (hüdroklorotiasiid + triamtereen, 1 tablett 2-3 päeva jooksul).

Salureetikume (furosemiidi) manustatakse mõõduka ja raske gestoosi korral, mille puhul tsentraalne venoosne rõhk taastatakse 3–4 cm H2O-ni, vere koguvalgusisaldus on vähemalt 50 g/l, hüperhüdratsioon ja diurees alla 30 ml/h.

Kui furosemiidi maksimaalse annuse (500 mg/päevas jagatud annustena) manustamisel ei ole toimet, kasutatakse dehüdratsiooni eesmärgil isoleeritud ultrafiltratsiooni.

Ägeda neerupuudulikkuse korral suunatakse patsient hemodialüüsiks spetsialiseeritud nefroloogiaosakonda. Vere reoloogiliste ja hüübimisomaduste normaliseerimiseks peaks olema ette nähtud üks trombotsüütide agregatsiooni pärssivatest ainetest. Välja on kirjutatud dipüridamool (2 tabletti 3 korda) või pentoksüfülliin (1 tablett 3 korda) või ksantinoolinikotinaat (1 tablett 3 korda) või atsetüülsalitsüülhape. Dipüridamool on üks tõhusamaid ravimeid, see korrigeerib platsenta verevoolu, ennetab platsenta düstroofiat, kõrvaldab loote hüpoksiat. Võimalik on kasutada antikoagulante - madalmolekulaarseid hepariine (kaltsiumnadropariin, naatriumenoksapariin, naatriumdaltepariin). Trombotsüütide agregatsiooni pärssivaid aineid kasutatakse esialgu intravenoossete lahuste kujul, seejärel tablettidena, vähemalt 1 kuu jooksul.

Madala molekulmassiga hepariinide (kaltsiumnadropariin, naatriumenoksapariin, naatriumdaltepariin) kasutamise näidustused on endogeense hepariini taseme langus 0,07–0,04 U/ml ja alla selle, antitrombiin III 85,0–60,0% ja alla selle, kronomeetriline ja struktuurne hüpertsirkulatsioon tromboelastogrammi andmetel, trombotsüütide agregatsiooni suurenemine 60% ja üle selle. Madala molekulmassiga hepariine kasutatakse siis, kui on võimalik vere hüübimisomaduste dünaamiline laboratoorne jälgimine. Neid ei tohiks kasutada trombotsütopeenia, raske hüpertensiooni (vererõhk 160/100 mm Hg ja üle selle) korral, kuna on olemas hemorraagia oht.

Rakumembraanide struktuuriliste ja funktsionaalsete omaduste ning rakkude metabolismi normaliseerimine toimub antioksüdantide (E-vitamiin, aktovegiin, solkoserüül), polüküllastumata rasvhappeid sisaldavate membraanistabilisaatorite (fosfolipiidid, sojaõli + triglütseriidid, oomega-3 triglütseriidid [20%]) abil.

Kerge gestoosiga rasedate naiste rakumembraanide struktuuriliste ja funktsionaalsete häirete korrigeerimine saavutatakse tablettide (E-vitamiin kuni 600 mg/päevas) ja fosfolipiidide (2 tilka 3 korda päevas) lisamisega ravikompleksi.

Mõõduka ja raske gestoosi korral manustatakse membraanaktiivseid aineid intramuskulaarselt ja intravenoosselt, kuni efekt saavutatakse, millele järgneb üleminek tablettidele, kuur kestab kuni 3-4 nädalat.

Mõõduka gestoosiga ja loote emakasisese kasvupeetusega patsientidele, kelle rasedusaeg on kuni 30–32 nädalat või vähem, manustatakse sojaõli + triglütseriide 100 ml iga 2–3 päeva järel ja Solcoseryl 1 ml 15–20 päeva jooksul.

Preeklampsia kompleksne ravi on suunatud uteroplatsentaarse vereringe normaliseerimisele. Lisaks kasutatakse selleks beeta-adrenomimeetikume (heksoprenaliini).

Immunoteraapia abikaasa allogeensete lümfotsüütidega (immunotsütoteraapia) ja immunoglobuliiniga. Allogeensete lümfotsüütidega immunotsütoteraapia terapeutilise toime mehhanism on seotud loote alloantigeenide immuunsüsteemi äratundmise protsesside normaliseerimisega ema organismis ja supressormehhanismide võimendamisega [34]. Ema immuniseerimine abikaasa allogeensete lümfotsüütidega, taasaktiveerides nõrgenenud lokaalset immuunvastust, aktiveerib interleukiinide ja kasvufaktorite sünteesi, platsenta valkude sekretsiooni, mis tagavad raseduse normaalse arengu. Immunotsütoteraapiat viiakse läbi üks kord kuus. Immunotsütoteraapia optimaalsed rasedusperioodid on 15-20, 20-24, 25-29 ja 30-33 nädalat.

Jälgimist teostatakse iganädalase üldise kliinilise läbivaatuse teel 1 kuu jooksul. Lümfotsüütide manustamise sagedus sõltub kliinilisest toimest, proteinuuriast, hemodünaamilistest parameetritest, kehakaalust ja platsentavalkude tasemest vereseerumis.

Raskete gestoosi vormide ravis kasutatakse ekstrakorporaalseid detoksikatsiooni- ja dehüdratsioonimeetodeid - plasmafereesi ja ultrafiltratsiooni.

Plasmafereesi näidustused:

• raske gestoos rasedusperioodidega kuni 34 nädalat ja ITT mõju puudumine raseduse pikendamise eesmärgil;
• gestoosi keerulised vormid (HELLP sündroom ja äge seedetrakti haigus) hemolüüsi, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni peatamiseks ja hüperbilirubineemia kõrvaldamiseks. Ultrafiltratsiooni näidustused:
• posteklampsia kooma;
• aju turse;
• ravimatu kopsuödeem;
• anasarka.

Diskreetset plasmafereesi ja ultrafiltratsiooni teostab spetsialist, kes on läbinud väljaõppe kehaväliste detoksifitseerimismeetodite osakonnas.

Hiljutised uuringud on näidanud, et kaltsiumilisandid võivad vähendada hüpertensiooni, preeklampsia ja enneaegse sünnituse esinemissagedust. Huvitav on märkida, et siirdatud neeruga rasedatel ei tekkinud glükokortikoidi (metüülprednisoloon) ja tsütostaatikumidega (tsüklosporiin) immunosupressiivse ravi ajal gestoosi ning olemasolev vesitõbi ei progresseerunud raskemaks. Lisaks täheldati raske gestoosiga naistel glükokortikoididega distressi sündroomi ennetamisel nende seisundi paranemist ja võimalust pikendada rasedust rohkem kui 2 nädala võrra.

Preeklampsia ravis on rasedate naiste ravi kestus väga oluline. Kerge preeklampsia korral on statsionaarne ravi soovitatav 14 päeva, mõõduka raskusastme korral 14-20 päeva. Seejärel võetakse naistearsti vastuvõtul meetmeid preeklampsia kordumise vältimiseks. Raske preeklampsia korral viiakse statsionaarne ravi läbi kuni sünnituseni.

HELLP-sündroomi ja AFGB-ga rasedate naiste ravi ja ravi:

• intensiivne preoperatiivne ettevalmistus (IPT);
• erakorraline kõhukelme sünnitus;
• asendus- ja hepatoprotektiivne ravi;
• massilise verekaotuse ennetamine operatsiooni ajal ja sünnitusjärgsel perioodil;
• antibakteriaalne ravi.

Rasedate ja sünnitusel olevate naiste ravi ülaltoodud tüsistustega toimub täiendava jälgimisega iga 6 tunni järel:

• punaste vereliblede ja trombotsüütide arv;
• kogu valk;
• bilirubiin;
• protrombiini indeks;
• APTT;
• Lee-White'i vere hüübimisaeg;
• maksa transaminaaside tase.

Kiireloomuline kõhupiirkonda manustamine toimub keerulise intensiivravi taustal.

Infusioon-transfusioonravi täiendavad hepatoprotektorid (10% glükoosilahus kombinatsioonis askorbiinhappe makrodoosidega - kuni 10 g/päevas), asendusravi [värskelt külmutatud plasma vähemalt 20 ml/(kg x päevas), trombotsüütide kontsentraadi ülekanne (vähemalt 2 annust), kui trombotsüütide tase on alla 50x109 ^/ l]. Trombotsüütide kontsentraadi puudumisel on lubatud manustada vähemalt 4 annust trombotsüütiderikast plasmat, mida saab valmistada reservdoonoritelt erinevat tüüpi tsentrifuugidel pehme settimise režiimis. Kui süstoolne vererõhk tõuseb üle 140 mm Hg, on näidustatud suhteline kontrollitud hüpotensioon.

Määratud kompleksne ravi viiakse läbi glükokortikoidide (prednisoloon vähemalt 500 mg päevas intravenoosselt) manustamise taustal.

Postoperatiivsel perioodil jätkatakse hoolika kliinilise ja laboratoorse jälgimise taustal plasma hüübimisfaktorite täiendamist [värskelt külmutatud plasma 12–15 ml/(kg x päevas)], massiivse antibakteriaalse ravi taustal hepatoprotektiivset ravi (glutamiinhape); plasmafereesi ja ultrafiltratsiooni tehakse vastavalt näidustustele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Raseduse ja sünnituse juhtimise taktika

Kui gestoosi ravi on efektiivne, jätkub rasedus kuni ajani, mis tagab elujõulise loote sünni või kuni sünnituse toimumiseni.

Praegu kasutatakse raskete gestoosi vormide korral aktiivsemaid raseduse juhtimise taktikaid. Varajase sünnituse näidustuste hulka kuuluvad lisaks eklampsiale ja selle tüsistustele ka raske gestoosi ja preeklampsia, mille korral ravi ei mõjuta 3–12 tunni jooksul, samuti mõõdukas gestoosi, mille korral ravi ei mõjuta 5–6 päeva jooksul.

Praegu on keisrilõike näidustusi laiendatud:

• eklampsia ja selle tüsistused;
• gestoosi tüsistused: kooma, ajuverejooks, äge neerupuudulikkus, HELLP sündroom, äge neerupuudulikkus, võrkkesta irdumine ja verejooks sinna, normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine jne;
• raske gestoos ja preeklampsia koos ettevalmistamata emakakaelaga ja näidustused varajaseks sünnituseks;
• gestoosi kombinatsioon teiste sünnitusabi patoloogiatega;
• pikaajaline gestoos (rohkem kui 3 nädalat).

Gestoosiga keisrilõige tehakse epiduraalanesteesias. Pärast loote eemaldamist on verejooksu vältimiseks soovitatav manustada intravenoosselt boolusannusena 20 000 RÜ aprotiniini, millele järgneb 5 RÜ oksütotsiini. Operatsiooniaegne verekaotus kompenseeritakse värske külmutatud plasma, hüdroksüetüültärklise lahuse (6 või 10%) ja kristalloididega.

Kui laps on võimalik ilmale tuua loomuliku sünnituskanali kaudu, süstitakse esmalt emakakaelakanalisse või tagumisse tupevõlvi prostaglandiingeeli, et parandada emaka funktsionaalset seisundit ja valmistada ette emakakael. Pärast emakakaela ettevalmistamist tehakse amniotomia koos järgneva sünnituse esilekutsumisega.

Vaginaalse sünnituse ajal sünnituse esimeses etapis, koos klassikaliste meetodite (lootekoti varajane rebenemine, piisav hüpotensiivne ravi, ITT mitte rohkem kui 500 ml) kasutamisega, manustatakse etapiviisilist pikaajalist valuvaigistust, sealhulgas epiduraalanesteesiat.

Sünnituse teises etapis on epiduraalanesteesia jätkamine kõige optimaalsem.

Gestoosiga rasedate naiste sünnituse juhtimisel on vaja vältida verejooksu teisel perioodil ja piisavalt täiendada verekaotust kolmandal ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.

Sünnitusjärgsel perioodil viiakse ITT täielikult läbi vähemalt 3–5 päeva, olenevalt patoloogilise protsessi sümptomite taandumisest kliiniliste ja laboratoorsete andmete kontrolli all.

Kõige levinumad vead raskete gestoosi vormide ravis:

• seisundi raskusastme alahindamine;
• ebapiisav ravi ja/või selle enneaegne rakendamine;
• kontrollimatu ITT, mis soodustab hüperhüdratsiooni;
• vale sünnitustaktika - sünnitus loomuliku sünnikanali kaudu raskete gestoosi vormide ja nende tüsistuste korral;
• ebapiisav verejooksu ennetamine.

Sünnitusabi taktika. Kui gestoosi ravi on efektiivne, jätkub rasedus kuni perioodini, mis tagab elujõulise loote sünni või kuni sünnituse alguseni.

Praegu kasutatakse aktiivse raseduse juhtimise taktikat mõõduka ja raske gestoosi vormide korral. Enneaegse sünnituse näidustuste hulka kuuluvad lisaks eklampsiale ja selle tüsistustele ka rasked vormid (ravi ei mõjuta 3-6 tunni jooksul) ja mõõdukad (ravi ei mõjuta 5-6 päeva jooksul) gestoosi vormid.

Gestoosiga keisrilõike näidustused on järgmised:

1. Eklampsia ja selle tüsistused.
2. Gestoosi tüsistused (kooma, ajuverejooks, äge neerupuudulikkus, HELLP sündroom, äge emaka puudulikkus, võrkkesta irdumine, võrkkesta hemorraagia, normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine, fetoplatsentaalne puudulikkus).
3. Raske gestoos, preeklampsia ettevalmistamata emakakaelaga.
4. Gestoosi kombinatsioon teiste sünnitusabi patoloogiatega.

Raskete gestoosi vormide korral tehakse keisrilõige ainult endotrahheaalse anesteesia all. Epiduraalanesteesia kasutamine on lubatud ainult kerge ja mõõduka gestoosi vormi korral.

Kui laps on võimalik ilmale tuua loomuliku sünnituskanali kaudu, tuleks emakakaela ettevalmistamiseks kasutada prostaglandiini sisaldavaid geele (tserviprost). Pärast emakakaela ettevalmistamist tehakse amniotomia koos järgneva sünnituse esilekutsumisega.

Vaginaalse sünnituse ajal manustatakse järkjärgulist pikaajalist valuvaigistust, sealhulgas epiduraalanesteesiat.

Gestoosi ravis on kõige levinumad vead järgmised:

• anamneesiandmete ja kliiniliste uurimismeetodite alahindamine;
• laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite vale tõlgendamine;
• ebapiisav ravi ja selle enneaegne alustamine;
• kontrollimatu ITT, mis soodustab hüperhüdratsiooni;
• vale kohaletoimetamise taktika;
• ebapiisav verejooksu ennetamine.