Günekoloogiliste haiguste diagnoosimine

Perifeerse vere indeksid peegeldavad põletikulise protsessi ägeda astme ja joobe sügavust. Seega, kui ägeda põletiku staadiumis on iseloomulikeks muutusteks leukotsütoos (peamiselt neutrofiilide bänd- ja noorte vormide tõttu) ja erütrotsüütide settimiskiiruse (ESR) suurenemine, siis põletikulise protsessi remissiooni ajal on esimeseks tähelepanu köitvaks asjaks erütrotsüütide ja hemoglobiini arvu vähenemine, lümfopeenia normaalsete neutrofiilide valemiindeksitega ja ESR-i suurenemine.

Mürgistuse raskusastme objektiivseteks laboratoorseteks kriteeriumiteks peetakse selliste laboratoorsete näitajate kombinatsiooni nagu leukotsütoos, ESR, valgu hulk veres ja söötme molekulide tase.

Kerge joove on tüüpiline lühiajalise protsessi ja tüsistusteta vormidega patsientidele ning raske ja mõõdukas joove on tüüpiline nn konglomeraatkasvajatega patsientidele, millel on remissiooniga kulg ja mis vajavad pikaajalist konservatiivset ravi.

Mädase protsessi kliiniline kulg sõltub suuresti immuunsüsteemi seisundist.

Peaaegu kõik teadlased usuvad, et emaka manusteede ägedate põletikuliste haigustega kaasneb stress patsiendi immuunsüsteemile.

Mädase põletiku patogeneesis on immuunreaktsioonid kõige olulisem lüli, määrates suuresti haiguse kulgu ja tulemust iseloomustavad individuaalsed omadused. Autorid usuvad, et mädase põletikuga kaasneb immuunhomeostaasi keeruline ümberkorraldamine, mis mõjutab peaaegu kõiki immunokompetentsete rakkude diferentseerumise ja proliferatsiooni etappe ning 69,2%-l patsientidest esineb absoluutne ja suhteline lümfopeenia.

Antikehade moodustumise muutused sõltuvad põletiku raskusastmest, selle kestusest ja etioloogiast.

Väidetavalt täheldatakse ägeda primaarse põletiku ajal kõige ilmekamaid muutusi Ig M sisalduses ja kroonilise protsessi ägenemise ajal - Ig G. Peaaegu kõigil patsientidel on täheldatud Ig A taseme tõusu.

Märgitakse, et immunoglobuliinide sisalduse muutus sõltub ka protsessi etioloogiast: septilise protsessi korral täheldatakse kõigi kolme tüüpi immunoglobuliinide hulga suurenemist, samas kui gonorröa protsessis väheneb ainult Ig A ja Ig G tase.

Ainult sisemiste suguelundite mädase-septilise infektsiooni raskete vormide korral täheldatakse Ig G kontsentratsiooni vähenemist ja Ig M taseme tõusu ning Ig G tase muutub haiguse käigus oluliselt: põletiku ägenemise ajal see väheneb ja leevenduse ajal suureneb.

Märgitakse kogu immuunsüsteemi puudulikkust, mis avaldub enamiku tegurite normist kõrvalekalletes, eriti Ig A ja Ig G taseme languses. Nendel juhtudel ei saavuta enamik immuunsusnäitajaid normi isegi pärast ravi.

Pikaajaliste mädaste protsesside korral, millega kaasneb raske joove, täheldasime immunosupressiooni, samas kui Ig G langus oli prognostiliselt usaldusväärne ebasoodne tegur, mis viitab tüsistuste tekkele.

Mittespetsiifilised kaitsvad tegurid hõlmavad järgmist:

• fagotsütoos;
• komplemendi süsteem;
• lüsosüümi bakteritsiidne süsteem;
• C-reageeriv valk;
• interferooni süsteem.

Ägedate põletikuliste haiguste korral, olenemata patogeeni tüübist, täheldatakse vere neutrofiilide fagotsüütilise aktiivsuse järsku pärssimist.

Nende supressiooni aste sõltub haiguse kestusest ja põletikulise protsessi aktiivsusest.

Emaka manusteede mädase põletiku korral suureneb perifeerses veres polümorfonukleaarsete leukotsüütide ja monotsüütide arv, kuid nende fagotsüütiline aktiivsus väheneb oluliselt.

On oletatud, et mädased protsessid muudavad immunokompetentsete rakkude diferentseerumist, mille tulemusel vereringes ilmub arvukalt funktsionaalselt defektseid populatsioone, millel puudub fagotsüütiline aktiivsus.

Raskekujulise mädase põletikuga patsientidel oli 67,5%-l fagotsüütiline indeks kõrge (75–100%), mis viitas organismi kaitsejõudude maksimaalsele mobiliseerimisele ja reservvõimekuse äärmisele ammendumisele, samas kui fagotsüütide arv oli suurenenud ja kõikus 11–43%, mis peegeldas fagotsütoosi mittetäielikkust. 32,5%-l patsientidest oli monotsüütide fagotsüütiline aktiivsus äärmiselt pärsitud (fagotsüütiline indeks vähenes 46%-lt 28%-le).

Peaaegu kõigil patsientidel (93,6%) oli ringlevate immuunkomplekside (CIC) tase kõrgenenud - 100-lt 420 ühikule normiga kuni 100 ja tõus toimus keskmise ja väikese suurusega CIC-de tõttu, st kõige patogeensemate ja progresseeruvale rakkude hävimisele viitavate CIC-de tõttu.

CIC taseme järsk langus on aga prognostiliselt ebasoodne tegur, mis usaldusväärselt näitab ohtlike tüsistuste teket, eriti suguelundite fistulite teket.

Komplement on keeruline mitmekomponendiline vereseerumi valkude süsteem, mis on ka üks peamisi mittespetsiifilise kaitse tegureid. Komplemendi tase tervetel täiskasvanutel on konstantne väärtus ja muutused sõltuvad põletikulise protsessi raskusastmest.

Kogu organismi tingimustes toimub komplemendi aktivatsioon paralleelselt antimikroobsete ensüümide taseme tõusuga põletikukoldes. Ägeda nakkusliku salpingiidi korral aktiveerub komplementaarne süsteem eksudatiivse protsessi haripunktis. Seda aktivatsiooni täheldatakse ka põletikulise protsessi ägenemise korral mädaste tubo-munasarja moodustiste korral, kuigi sel juhul täheldatakse mõnikord põletiku erinevates etappides olulisi komplemendi tiitri kõikumisi.

Komplemendi tase sõltub otseselt protsessi kestusest: seega patsientidel, kellel oli äge põletikulise protsessi kulg 1–3 kuu jooksul, suurenes komplemendi ja selle komponentide, eriti C-3, tase märkimisväärselt (100 ühikult 150 ühikule). Patsientidel, kelle mädane protsess kestis 3–6 kuud, oli komplemendi indikaator normi piires (protsessi suhteline kompenseerimine või üleminek komplemendisüsteemi aktiivsusest selle depressiooni).

6 kuud kuni 5 aastat kestnud mädase protsessiga patsientidel täheldati vereseerumi komplementaarse aktiivsuse olulist langust (40-lt 20 ühikule ja alla selle), normiga 78 ühikut, ja indikaator oli seda madalam, mida pikem oli haiguse kulg.

Kõige raskemaid kroonilisi adhesiooniprotsesse, eriti naaberorganite kaasamisega põletikulisse protsessi, aga ka korduvaid ja pikaajalisi mädaseid protsesse iseloomustab kogu immuunsüsteemi puudulikkus, mis avaldub eelkõige komplemendi tiitri vähenemises. Teadlase arvates on mittespetsiifiliste reaktsioonivõime tegurite muutuste korrigeerimine nendel patsientidel alati keeruline.

Mittespetsiifilise immuunsuse näitajate hulgas on lüsotsüümil suurem tundlikkus, millel on oluline diagnostiline väärtus. Ägeda salpingo-ooforiidiga kaasneb vereseerumi lüsotsüümi aktiivsuse vähenemine.

C-reaktiivne valk (CRP) puudub tervete inimeste vereseerumis ja seda tuvastatakse patsientidel, kellel on ägedad põletikulised protsessid, millega kaasnevad kudede destruktiivsed muutused,

Leiti, et 96,1%-l vaagnaelundite ägedate põletikuliste haigustega patsientidest on C-reaktiivse valgu tase kõrgenenud.

Uuringuandmete kohaselt on CRP-reaktsioon tubo-munasarja abstsessides alati positiivne ja seda saab kasutada emaka manusteede põletikuliste haiguste diferentsiaaldiagnostikas ning selle meetodi täpsus ületab 98%.

Meie andmetel oli kõigil vaagnaelundite mädaste põletikuliste haigustega patsientidel C-reaktiivse valgu suhtes positiivne reaktsioon ning tüsistusteta vormidega patsientidel ei ületanud valgu kontsentratsioon ++ ja ägedas staadiumis tekkinud abstsesside korral oli see ++ ja sagedamini +++.

Arvatakse, et C-reaktiivse valgu kontsentratsioon korreleerub positiivselt ultraheli abil määratud põletikuliste kahjustuste mahtudega. Autorid peavad C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni määramist kasulikuks, eriti diferentsiaaldiagnoosi tegemisel mittepõletikuliste haigustega, ning soovitavad uuringut korrata vähemalt 3 kuud pärast ravi.

Paljud autorid soovitavad CRP-d kasutada antibiootikumravi efektiivsuse hindamiseks suguelundite põletikuliste haiguste korral.

Uuringuandmete kohaselt vähenes CRP kontsentratsioon eduka ravi korral oluliselt 3.-4. päevaks patsientidel, kellel puudusid tubo-munasarja abstsessid, ja 6.-8. päevaks patsientidel, kellel esines tubo-munasarja abstsess, ning saavutas mõlemas rühmas normväärtused 18.-21. päevaks. Kliinilise seisundi muutused vastasid CRP taseme muutustele. Selle põhjal järeldati, et CRP taseme määramine on diagnostiliselt usaldusväärsem kui kehatemperatuuri jälgimine ning leukotsüütide taseme ja ESR-i määramine.

Arvatakse, et ägedate põletikuliste protsessidega patsientidel, kellel on piisav antibakteriaalne ravi, hakkab C-reaktiivse valgu tase langema kolmandaks ravipäevaks ja väheneb märkimisväärselt kuuendaks päevaks, peegeldades kliinilist ravivastust kiiremini kui teiste meetodite puhul, mis võib olla kasulik ravi lühiajalise prognoosi saamiseks. Patogeenide püsivust ja protsessi kroonilisust iseloomustas CRP taseme esialgne langus vähem kui 20% päevas, millele järgnes kvantitatiivsete CRP näitajate stabiliseerumine.

CRP taseme progresseeruv tõus viitas infektsiooni üldistumisele ja sepsise reaalsele võimalusele.

Interferoon on valk, mis ilmub kudedesse mitu tundi pärast viirusega nakatumist ja takistab selle paljunemist. Samuti on kindlaks tehtud mõnede bakterite interferonogeenne toime.

Põletikuliste haigustega patsientide interferooni staatust iseloomustab T-lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse järsk pärssimine, mis mõnel juhul viib nende täieliku võimetuseni toota gamma-interferooni ja interferoonsüsteemi alfa-sideme osalise pärssimiseni.

Arvatakse, et interferoonsüsteemi puudulikkuse tekkes mängib juhtivat rolli bakteriaalne floora. Samal ajal stimuleerib viiruste esinemine bakterite ja klamüüdia ühenduses eeldatavasti organismi immuunvastust algstaadiumis ning pikaajaline kokkupuude bakteriaalse infektsiooniga (ilma viirusteta) viib interferooni taseme selgema languseni.

Alfa- ja gamma-interferooni tootmise pärssimise aste näitab haiguse raskusastet ja intensiivravi vajadust.

Kirjanduses on vastuolulisi andmeid Ca-125 markeri taseme muutuste kohta vaagna põletikuliste haiguste korral. Nii leiti, et ägeda salpingiidiga patsientidel ületas Ca-125 tase 7,5 ühikut ja patsientidel, kelle tase oli üle 16 ühiku, oli mädane salpingiit.

Selle markeri kontsentratsiooni tõus, mis korreleerus emaka manusteede põletiku raskusastmega, ja selle langus ravi ajal, tuvastati. Teised ei leidnud väikese vaagna põletikuliste haigustega patsientidel usaldusväärseid Ca-125 muutusi.

Pikaajalise mädase protsessiga kaasneb alati peaaegu kõigi organite talitlushäire ehk mitme organi puudulikkus. See puudutab eelkõige parenhüümseid organeid.

Kõige sagedamini kannatab maksa valku moodustav funktsioon ja ilmneb "isoleeritud kuseteede sündroom", mis väljendub proteinuurias, leukotsütuurias ja silindruriaas ning on "... raske neerukahjustuse debüüt".

Kõigi generaliseerunud infektsioonivormide kulgemisega kaasneb mitme organi puudulikkus ja protsessi tulemus sõltub selle raskusastmest.

Seega on vaagnaelundite mädased põletikulised haigused polüetioloogilised haigused, mis põhjustavad homöostaasi süsteemi ja parenhüümi organite tõsiseid häireid ning nõuavad koos kirurgilise sekkumisega ka sobivat patogeneetilist ravi.

Peamine diagnostiline meetod, mida kasutatakse kõigil vaagnaelundite mädase põletikuga patsientidel, on ehhograafia.

Meetod on kõige efektiivsem (infosisaldus kuni 90%) väljendunud protsessides, kui on tegemist üsna suure moodustisega, kuid isegi kogenud spetsialistid lubavad aladiagnoosimist ja valepositiivsete tulemuste arv ulatub 34%-ni.

Meetod oli endometriidi puhul vähem tundlik (25%), samuti väikese koguse mädase vedeliku (alla 20 ml) määramisel pärasooleõõnes (33,3%).

Vaagnaelundite põletikuliste haigustega patsientidel on transvaginaalsel ehhograafial transabdominaalse ehhograafia ees eeliseid. Transvaginaalse ehhograafia andmed (püosalpinxi/püovaride mahu ja vaba vedeliku hulga määramine pärasoole-emakaõõne taskus) korreleerusid positiivselt C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni ja ESR-i väärtusega. Teadlased soovitavad meetodi kohustuslikku kasutamist kõigil patsientidel 3 kuud pärast ägedat episoodi.

Ultraheli tundlikkus vaagnaelundite ägedate põletikuliste haigustega patsientidel on väga kõrge - 94,4%. Teadlaste sõnul on kõige sagedasem leid munajuhade laienemine - 72,2%. Endosalpingiidi tunnuseid leiti 50%-l patsientidest, vedelikku Douglase taskus - 47,2%-l. Teadlased usuvad, et hoolikas ultraheliuuring parandab mädaste põletikuliste haiguste diagnoosimist patsientidel, kellel esinevad infektsiooni kliinilised tunnused.

Kirjeldatakse värvilise Doppler-ehhokardiograafia tulemusi. Täheldati emaka arterite pulsatsiooniindeksi (PI) langust, mis korreleerus positiivselt C-reaktiivse valgu kontsentratsiooniga. PI väärtused normaliseerusid pärast infektsiooni peatamist. Kroonilise infektsiooni korral jäi PI madalaks ega suurenenud vaatamata kliinilisele remissioonile.

Tuleb märkida, et põletikuliste kasvajataoliste moodustiste ja emaka manusteede tõeliste kasvajate diferentsiaaldiagnostika on sageli keeruline ning haiguse nosoloogilise kuuluvuse määramise täpsus on ebapiisav isegi värvilise Doppleri ultraheli kasutamisel.

Mitmed teadlased on teatanud värvilise Doppleri ultraheli parameetrite muutuste sarnasustest vaagna põletikuliste haiguste ja emaka manusteede kasvajatega patsientidel.

Doppleri ultraheli peetakse täpseks meetodiks pahaloomuliste kasvajate välistamiseks, kuid nende eristamisel põletikulistest kasvajatest võivad esineda mõned vead.

Praegu ei ole sünnitusabis ja günekoloogias ühtegi sama olulist uurimismeetodit kui ehhograafia. Komplitseeritud põletikuvormidega patsientidele on ehhograafia kõige kättesaadavam, informatiivsem ja mitteinvasiivsem uurimismeetod. Mädase protsessi leviku ulatuse ja koekahjustuste sügavuse kindlakstegemiseks on soovitatav kombineerida transabdominaalseid ja transvaginaalseid tehnikaid ning kasutada modifikatsioone (pärasoole kontrast).

Keeruliste mädase põletiku vormidega patsientidel tuleks ultraheliuuring võimaluse korral teha sektori- ja transvaginaalse anduriga seadmetel kahemõõtmelises visualiseerimisrežiimis ja värvilise Doppleri kaardistamisega, kuna diagnoosi tundlikkus ja täpsus on oluliselt suurenenud.

Uuringuandmete kohaselt on ülaltoodud tingimuste täitmisel ehhograafiameetodi täpsus sisemiste suguelundite mädaste põletikuliste haiguste hindamisel 92%, perforatsioonieelsete seisundite puhul 78% ja mädaste fistulite puhul 74%.

Teised kaasaegsed diagnostikameetodid - kompuutertomograafia, MRI või MRI (magnetresonantstomograafia) võimaldavad suure täpsusega (90–100%) eristada munasarjade kasvajaid ja kasvajalaadseid moodustisi, kuid kahjuks pole need meetodid alati kättesaadavad.

MRI-d peetakse uueks paljutõotavaks mitte-invasiivseks tehnikaks. MRI diagnostiline täpsus sisemiste suguelundite mädaste põletikuliste haigustega patsientidel oli 96,4%, tundlikkus - 98,8%, spetsiifilisus - 100%. Autori sõnul on MRI-st saadud teave heas kooskõlas ultraheli ja patomorfoloogiliste uuringute tulemustega. Suhtelise signaali intensiivsuse (IS), relaksatsiooniaja (T2) ja prootontiheduse (PP) kvantitatiivsete parameetrite kasutamine aitab eeldatavasti kindlaks teha haiguse olemust.

Uuringute kohaselt on magnetresonantstomograafia (MRI) diagnostiline väärtus kõrvalstruktuuride hindamisel 87,5%. Autorid peavad seda diagnostilist meetodit teisejärguliseks vahendiks, mis asendab kompuutertomograafiat.

Sarnaseid andmeid esitavad MD'Erme jt (1996), kes usuvad, et MRI diagnostiline täpsus tubo-munasarja moodustistega patsientidel on 86,9%.

Magnetresonantsi efektiivsus vaagnaelundite ägedate põletikuliste haigustega patsientidel: tundlikkus - 95%, spetsiifilisus - 89%, täielik täpsus - 93%. Transvaginaalse ehhograafia diagnostiline väärtus oli vastavalt 81,78 ja 80%. Autorid jõudsid järeldusele, et MRI-kuvamine annab diferentsiaaldiagnostika täpsema tulemuse kui transvaginaalne ultraheli ja seetõttu vähendab see meetod diagnostilise laparoskoopia vajadust.

Kompuutertomograafia (KT) on väga efektiivne meetod, kuid piiratud kättesaadavuse tõttu saab seda kasutada vaid piiratud arvul kõige raskematel patsientidel või kui diagnoos ei ole ultraheliuuringu järel selge.

Arvatakse, et sünnitavaid naisi, kellel esinevad põletikulised protsessid ei allu antibakteriaalsele ravile, tuleks uurida kompuutertomograafia abil. Seega tuvastasid autorid sünnitusjärgse sepsisega patsientidel kompuutertomograafia abil tubo-munasarja abstsessid 50% juhtudest, vaagnaveenide tromboosi 16,7% ja panmetriiti 33,3% juhtudest.

KT efektiivsus mädaste fistulite tuvastamisel on 95,2% ja fistulograafia tegemisel suureneb infosisu 100% -ni.

Mõned autorid osutavad vajadusele otsida uusi meetodeid põletikuliste tubo-munasarjade moodustiste diferentsiaaldiagnostikaks.

Viimastel aastatel on günekoloogias laialdaselt kasutatud endoskoopilisi diagnostikameetodeid.

JPGeorge (1994) märgib, et kuni 80ndate keskpaigani oli laparoskoopia peamiselt diagnostiline protseduur; praegu võimaldab see meetod günekoloogias mitmesuguseid kirurgilisi sekkumisi, sealhulgas hüsterektoomiat.

Laparoskoopiline uuring võimaldab kinnitada või ümber lükata põletikulise haiguse diagnoosi, tuvastada sisemiste suguelundite kaasuvat patoloogiat. Kirjanduses on teateid ägeda mädase põletikuga patsientide edukast ravist.

Laparoskoopial on aga mitmeid vastunäidustusi, eriti ulatuslike adhesioonide ja korduva laparotoomia korral. Nii kirjeldab JPGeorge (1994) kahte juhtumit, kus laparoskoopiliselt raviti patsiente, kellel oli püosalpinx ja tubo-munasarja abstsess. Postoperatiivsel perioodil tekkis mõlemal patsiendil osaline soolesulgus.

Selliste üliinformatiivsete diagnostiliste meetodite nagu ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia kättesaadavus muudab diagnostilise laparoskoopia praegu sobimatuks ja isegi riskantseks. Kasutame seda uuringumeetodit kirurgilise ravi osana pärast patsiendi uurimist ägeda mädase põletiku korral, mille anamnees ei ole pikem kui 3 nädalat, st lahtiste adhesioonidega väikeses vaagnas.

Laparoskoopia on vastunäidustatud patsientidele, kellel on keerulised mädase põletiku vormid, kuna mädase-infiltratiivse protsessi kontekstis läbiviidav uuring ei anna lisateavet ja adhesioonide eraldamise katsed võivad põhjustada raskeid intraoperatiivseid tüsistusi (soole, põie vigastus), mis nõuavad erakorralist laparotoomiat ja süvendavad patsientide juba niigi rasket seisundit.

Kokkuvõttes võime järeldada, et praegu puudub ühtne uurimismeetod, mis võimaldaks meil suure kindlusega kindlaks teha vaagnakahjustuse põletikulist olemust ja ainult põhjalik uuring suudab kindlaks teha mitte ainult mädase põletiku fakti, vaid ka määrata suguelundite ja külgnevate organite kudede kahjustuse raskusastet ja ulatust, samuti valida optimaalse taktika konkreetse patsiendi juhtimiseks.

Kirurgilise plaani intraoperatiivne rakendamine pärast patsientide põhjalikku uurimist, kasutades kaasaegseid mitteinvasiivseid meetodeid, oli võimalik 92,4% -l naistest, kellel esinesid keerulised mädase põletiku vormid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]