Traheaalne extubatsioon

Anestesioloogid kasutavad sageli selliseid mõisteid nagu intubatsioon ja ekstubatsioon. Esimene termin, intubatsioon, tähendab tegelikult spetsiaalse toru sisestamist hingetorusse, mis on vajalik patsiendi hingamisteede vabaks muutmiseks. Mis puutub ekstubatsiooni, siis see on intubatsiooni vastandprotseduur: toru eemaldatakse hingetorust, kui seda enam vaja ei ole.

Ekstubatsiooni saab teha haiglas või kiirabiautos (väljaspool tervishoiuasutust). [ 1 ]

Menetluse tähised

Juhtudel, kui hingamisteid pole enam vaja kontrollida, eemaldatakse intubatsiooni ajal paigaldatud endotrahheaaltoru. Tavaliselt tehakse seda siis, kui hingamisfunktsioonis on saavutatud subjektiivne ja objektiivne paranemine. Mugavama ja ohutuma protseduuri tagamiseks peab arst veenduma, et patsient saab iseseisvalt hingata, et hingamisteed on avatud ja et hingamismaht on piisav. Üldiselt on ekstubatsioon võimalik, kui hingamiskeskusel on piisav võime algatada sissehingamisi normaalse sageduse, sügavuse ja rütmiga. Protseduuri lisatingimusteks on hingamislihaste normaalne tugevus, „töötav“ köharefleks, hea toitumus, rahustite ja lihasrelaksantide piisav eritumine. [ 2 ]

Lisaks patsiendi seisundi ja hingamisfunktsiooni normaliseerimisele on ka teisi näidustusi. Ekstubatsioon viiakse läbi endotrahheaaltoru äkilise ummistumise korral võõrkehade poolt - näiteks lima ja röga eritised, võõrkehad. Pärast eemaldamist tehakse arsti äranägemisel reintubatsioon või trahheostoomia.

Teine ekstubatsiooni näidustus võib olla olukord, kus toru jätkuv viibimine hingetorus muutub sobimatuks – näiteks kui patsient on suremas. [ 3 ]

Ettevalmistus

Ekstubatsiooniks ettevalmistumine algab protseduuri hoolika planeerimisega, nimelt hingamisteede seisundi ja üldiste riskitegurite hindamisega.

Hingamisteede seisundit hinnatakse järgmiste kriteeriumide alusel:

• hingamisraskuste puudumine;
• hingamisteede kahjustuste puudumine (turse, vigastus, verejooks);
• puudub aspiratsiooni ja obstruktsiooni oht.

Üldtegureid hinnatakse kardiovaskulaarsete, respiratoorsete, neuroloogiliste ja metaboolsete parameetrite põhjal, võttes arvesse kirurgilise sekkumise iseärasusi ja patsiendi seisundit enne ekstubatsiooni. [ 4 ]

Üldiselt seisneb ettevalmistus patsiendi üldise seisundi ja muude tegurite optimeerimises:

• kontrollida hemodünaamika ja hingamise kvaliteeti, mõõta temperatuuri, hinnata ainevahetust ja neuroloogilist seisundit;
• valmistage ette vajalikud seadmed ja tööriistad;
• jälgida kõiki keha elutähtsaid funktsioone.

Optimaalne on ekstubatsiooniprotseduur läbi viia tühja kõhuga. Enamasti on patsient täiesti teadvusel. [ 5 ]

Tehnika väljavõtted

Ekstubatsioon on intubatsioonitoru eemaldamine, kui patsiendil on kõik eeldused iseseisvaks hingamiseks. Manipuleerimine toimub järgmises toimingute järjekorras:

• Kui maosond on olemas, imetakse kogu mao sisu välja;
• desinfitseerige hoolikalt nina- ja suuõõne, neelu ja trahheobronhiaalpuud;
• Tühjendage mansett ja eemaldage endotrahheaalne toru järk-järgult, aeglaselt, eelistatavalt sissehingamise ajal.

Ekstubatsiooni ajal eemaldatakse sond ühe selge, kuid sujuva liigutusega. Seejärel kantakse peale näomask 100% hapnikuvarustusega, kuni seisund normaliseerub. [ 6 ]

Mõnikord tehakse ekstubatsiooniprotseduur planeerimata - näiteks ägeda reaktiivse psühhoosiga patsientidel, kui patsiendi seisund on halvasti stabiliseerunud või ebapiisava sedatsiooni korral.

Erakorraline ekstubatsioon järgmistel juhtudel:

• madala või nullrõhu korral hingamisteedes;
• kui patsient räägib;
• kui endotrahheaaltoru ulatub mitu sentimeetrit (sõltuvalt seadme vanusest ja esialgsest paigaldussügavusest).

Järgmisi peetakse ekstubatsiooni vajaduse ebausaldusväärseteks märkideks:

• väike toru väljalaskeava (kuni 20 mm);
• patsiendi väljendatud ärevus;
• paroksüsmaalne köha, äkiline tsüanoos (on vaja kontrollida kardiovaskulaarseid parameetreid).

Kui ekstubatsioon toimub ootamatult, järgitakse järgmisi samm-sammult samme:

1. Kui on selged märgid ekstubatsiooni vajadusest, tühjendatakse mansett ja eemaldatakse endotrahheaalne toru. Vajadusel desinfitseeritakse ülemised hingamisteed, mille järel tehakse kopsude kunstlikku ventilatsiooni Ambu koti abil (kõige parem on ühendada see hapnikuallikaga) või suust suhu meetodil. Pärast indikaatorite normaliseerumist hinnatakse reintubatsiooni vajadust.
2. Ebausaldusväärsete nähtude ilmnemisel püütakse kasutada Ambu kotti. Positiivsed ilmingud: rindkere ja kõhu maht muutub hingamisliigutuste ajal, nahk muutub roosaks, kopsude kuulamisel on kuulda hingamishääli. Selliste nähtude esinemisel viiakse endotrahheaalne toru vajalikule sügavusele. Positiivsete ilmingute puudumisel tühjendatakse mansett ja toru eemaldatakse. Köha ja tsüanoosi korral desinfitseeritakse trahheobronhiaalpuu ja alustatakse kopsude kunstlikku ventilatsiooni Ambu koti abil.

Kui on vaja reintubatsiooni, ei tohiks see järgneda kohe ekstubatsioonile. Esmalt tuleks proovida patsiendi hingamist taastada, kasutades 3-5 minutit Ambu kotti. Alles pärast seisundi normaliseerumist tehakse kindlaks, kas reintubatsioon on vajalik. Reintubatsioon tehakse pärast eeloksügenatsiooni. [ 7 ]

Ekstubatsiooni kriteeriumid

Endotrahheaaltoru eemaldatakse siis, kui hingamisteede kunstlikku avamist enam vaja ei ole. Kliiniliste tunnuste kohaselt peaksid enne ekstubatsiooni olema hingamispuudulikkuse algpõhjuse tunnused leevenenud ning patsiendil endal peaksid olema kõik eeldused normaalseks spontaanseks hingamiseks ja gaasivahetusprotsessideks. [ 8 ]

Inimese ekstubatsioonivalmidust on võimalik kindlaks teha järgmiste kriteeriumide alusel:

• suudab säilitada vere normaalse hapnikuvarustuse, hoides PaO2 _ja FiO2 suhet _üle 150 ja 200, kusjuures O2 sisaldus _{sissehingatavas} segus ei ole suurem kui 40-50% ja PEEP väärtus ei ole suurem kui 5-8 mbar;
• suudab hoida arteriaalse vere keskkonna reaktsiooni ja väljahingatava süsihappegaasi taset vastuvõetavate väärtuste piires;
• edukalt läbib spontaanse hingamistesti (30–120 minutit PEEP-iga 5 mbar, madala tugirõhuga 5–7 mbar, piisava gaasivahetuse ja stabiilse hemodünaamikaga);
• spontaanne hingamissagedus ekstubatsiooni ajal ei ületa 35 minutis (täiskasvanul);
• määratakse hingamislihaste tugevuse norm;
• maksimaalne negatiivne sissehingatav rõhk ületab 20-30 mbar;
• kopsude elutähtsus ületab 10 ml kilogrammi kohta (vastsündinutel – 150 ml kilogrammi kohta);
• transfreenilise rõhu indeks on spontaanse hingamise ajal alla 15% maksimaalsest väärtusest;
• Täiskasvanu spontaanne minutiventilatsiooni kiirus väljahingamise hetkel on 10 ml kilogrammi kohta;
• rindkere seina elastsus ületab 25 ml/cm;
• hingamisfunktsioon alla 0,8 J/l;
• Keskmine vererõhk ületab 80 mmHg.

Patsient peab olema teadvusel ja järgima arsti teatud palveid ja käske. Ekstubatsioonivalmiduse testiks tehakse selline test nagu Gale'i tetraadi test: patsiendil palutakse kätt suruda, pead tõsta ja hoida, sõrmega ninaotsa puudutada ja hinge kinni hoida. [ 9 ]

Ekstubatsiooniprotokoll on diagnostiliste ja taktikaliste algoritmide kogum, mis hõlmab patsiendi kliinilise seisundi täielikku hindamist, kirurgilise operatsiooni omadusi, optimaalse ventilatsiooniskeemi ja ravimitoetuse valimist, endotrahheaaltoru eemaldamise valmisoleku määramist ja spontaanse hingamise optimeerimist.

Füsioloogilisest seisukohast on kõige põhjendatumad näitajad need, mis peegeldavad hingamissagedust ja hingamismahtu (sagedus ja mahuindeks), samuti hingamisorganite kohanemisvõime, maksimaalse sissehingamispingutuse ja hapnikuga varustatuse väärtusi. [ 10 ]

Protseduuri vastunäidustused

Eksperdid ütlevad, et ekstubatsioonil ei ole absoluutseid vastunäidustusi. Mõne patsiendi puhul piisava gaasivahetusprotsessi saavutamiseks võib olla vajalik järgmine:

• mitteinvasiivne ventilatsioon;
• pikaajaline õhupumpamine (CPAP);
• sissehingatav segu suurenenud hapnikukontsentratsiooniga;
• reintubatsioon.

Tuleb olla valmis selleks, et hingamisrefleksid võivad olla pärsitud kohe pärast ekstubatsiooni või veidi hiljem. Võimaliku aspiratsiooni ennetamine on kohustuslik. [ 11 ]

Ekstubatsioon on endotrahheaaltoru eemaldamine teadvusel inimesel, millega tavaliselt kaasneb köha (või motoorne reaktsioon). Südame löögisagedus kiireneb, tsentraalne venoosne ja arteriaalne rõhk, samuti silmasisene ja koljusisene rõhk tõusevad. Kui patsiendil on bronhiaalastma, võib tekkida bronhospasm. Tüsistuste teket saab ennetada, manustades lidokaiini koguses 1,5 mg/kg poolteist minutit enne ekstubatsiooni.

Sügava anesteesia all toru eemaldamine on vastunäidustatud, kui esineb aspiratsiooni või hingamisteede obstruktsiooni oht.[ 12 ]

Tagajärjed pärast menetlust

Ekstubatsiooni tulemust on raske eelnevalt kindlaks teha, kuid tuleb arvestada asjaoluga, et nii enneaegne kui ka valesti teostatud manipulatsioon võib patsiendile saatuslikuks saada. Teatud tagajärgede tekkimise tõenäosus sõltub suuresti arsti kvalifikatsioonist ja muudest taustateguritest. Sageli saavad kahjulike tagajärgede "süüdlasteks" patsiendi kehas esinevad muud patoloogiad, aga ka sekundaarsed haigused. [ 13 ]

Prognoosi parandamiseks on vaja kehtestada patsiendi jälgimine nii enne kui ka pärast ekstubatsiooni. Eriti oluline on jälgida terminaalseisundis patsientide seisundit, kui reintubatsiooni tõenäosus on endiselt suur.

Ekstubatsiooni kliiniline protokoll peaks hõlmama isiku kõigi elutähtsate näitajate ja funktsioonide hoolikat jälgimist pärast manipuleerimist, hingamisraskuste kiiret tuvastamist ja neile reageerimist ning vajadusel kiiret reintubatsiooni või trahheostoomiat. [ 14 ]

Trahhea ekstubatsioon on üldnarkoosist taastumise võtmeetapp. See on keeruline protseduur, mis võib põhjustada rohkem tüsistusi kui esialgne intubatsiooniprotseduur. Endotrahheaaltoru eemaldamisel muutub kontrollitud olukord kontrollimatuks: spetsialistid seisavad silmitsi füsioloogiliste muutustega, piiratud ajaperioodi ja muude kompromiteerivate teguritega, mis üldiselt võivad olla keerulised isegi kõrgelt kvalifitseeritud anestesioloogile.

Tuleb märkida, et valdav enamus ekstubatsioonijärgsetest tüsistustest on kerged. Mõnel juhul peavad arstid aga tegelema tõsiste tagajärgedega, sealhulgas aju hüpoksia ja surmaga. [ 15 ]

Larüngospasm pärast ekstubatsiooni

Larüngospasm on ülemiste hingamisteede obstruktsiooni kõige levinum põhjus pärast ekstubatsiooni. Larüngospasmi kliiniline pilt võib olla erineva raskusastmega ja avalduda nii kerge stridorhingamisena kui ka täieliku hingamisobstruktsioonina. Kõige sagedamini avastatakse tüsistus lapsepõlves, hingamissüsteemi kirurgilise sekkumise taustal. [ 16 ]

Kõige sagedasem larüngospasmi põhjus pärast ekstubatsiooni on süljeerituse või vere ärritus, peamiselt kerge anesteesia kasutamisel. Sellises olukorras ei suuda patsient refleksreaktsiooni ära hoida ega hästi köhida. Larüngospasmi esinemissagedust pärast ekstubatsiooni saab vähendada, asetades patsiendi külili ja tagades talle puhkuse kuni täieliku ärkvelolekuni. Lisaks saab tüsistust ennetada magneesiumsulfaadi (annus 15 mg/kg 20 minuti jooksul) ja lidokaiini (annus 1,5 mg/kg) intravenoosse manustamisega. [ 17 ]

Tüsistused pärast protseduuri

Tüsistuste vältimiseks tuleb enne ekstubatsiooni kindlaks teha patsiendi riskiaste. On teada, et mida lihtsam on intubatsioon, seda väiksem on ekstubatsioonijärgsete tüsistuste tõenäosus.

Pikaajaliste ja traumaatiliste operatsioonide puhul, millega kaasneb suur verekaotus, on vaja spetsiaalset lähenemist. Ilmselgelt rasketel juhtudel kasutatakse endotrahheaaltoru järkjärgulist eemaldamist.

Üks protseduuri edukuse põhitegureid on järelejäänud lihaslõdvestuse kõrvaldamine. [ 18 ]

Suur tüsistuste oht on näidustatud järgmistel juhtudel:

• raskusi on ventilatsiooni ja intubatsiooniga;
• emakakaela lülisamba, temporomandibulaarsete liigeste piiratud liikuvus või ebastabiilsus nendes piirkondades;
• patsient kannatab haiglasliku rasvumise all ja tal on obstruktiivne uneapnoe (anamneesist);
• on oht operatsioonijärgseks verejooksuks ja kõri kokkusurumiseks hematoomiga või on juhtumeid, kus kõri või neelu närvikiud on kahjustatud;
• intubatsioon viidi läbi "pimesi";
• Seal on massiivsed sidemed, mis võivad õhu juurdepääsu halvendada - näiteks kaela-, pea- ja näopiirkonnas.

Kõige levinumad tüsistused pärast ekstubatsiooni on:

• hemodünaamilised häired;
• larüngospasm;
• köha, vilistav hingamine, lärmakas (stridor) hingamine;
• hingamisseiskus (apnoe);
• häälepaelte kahjustus;
• kõri kudede turse;
• kopsuturse;
• hapnikupuudus;
• püüdlus.

Suurim risk tuleneb suutmatusest kiiresti reintubatsiooni läbi viia ja intubatsioonikatsete ajal normaalset gaasivahetust tagada. [ 19 ]

Miks on lapsel pärast ekstubatsiooni hingamisraskused?

Üks ekstubatsiooni tüsistustest võib olla kõriturse, mis muutub tõsiseks teguriks ülemiste hingamisteede obstruktsiooni tekkes väikelastel: see avaldub kuue tunni jooksul pärast protseduuri. Supraglottiline turse nihutab kõripealise tahapoole, mis viib häälepilu sulgumiseni sissehingamisel. Kui häälepaelte taga on retroarütenoidne turse, piirab see nende abduktsiooni sissehingamisel. Subglottiline turse ahendab kõriõõne ristlõiget. [ 20 ]

Täiendavad riskifaktorid post-ektubatsiooni turse tekkeks on järgmised:

• tihedalt paigaldatud toru;
• intubatsioonitrauma;
• pikk intubatsiooniperiood (rohkem kui tund);
• köha, pea ja kaela liigutused intubatsiooni ajal.

Sarnane seisund on tüüpiline ka täiskasvanud patsientidele – pärast pikaajalist translarüngeaalset intubatsiooni.

Kõri turse korral on soovitatav manustada niisutatud, kuumutatud, hapnikuga rikastatud gaasisegu. Epinefriini manustatakse nebulisaatori kaudu, kasutatakse deksametasooni ja Helioxi. Rasketes olukordades tehakse reintubatsioon väiksema läbimõõduga toruga.

Hingamisraskused pärast ekstubatsiooni võivad olla tingitud hematoomi tekkest ja koe kokkusurumisest. Sellistel juhtudel harjutatakse kohest reintubatsiooni ja lõplikku hemostaasi. [ 21 ]

Teine põhjus on hingamisteede trauma, mis on põhjustatud ebaviisakatest manipulatsioonidest, mehaanilistest kahjustustest endotrahheaaltoru sisestamise või eemaldamise ajal. Obstruktiivsed sümptomid võivad tekkida ägedalt või avalduda hiljem neelamisvalu või hääle muutuste näol.

Harvem esinev hingamisraskuste põhjus pärast ekstubatsiooni on häälepaelte halvatus, mis on tingitud vagusnärvi kahjustusest operatsiooni ajal. Kui halvatus on kahepoolne, on oht ekstubatsioonijärgseks obstruktsiooniks, seega tehakse kohene reintubatsioon.

Hoolitsege pärast protseduuri

Ekstubatsiooni järgsete tüsistuste oht ei ole mitte ainult kohe pärast endotrahheaaltoru eemaldamist, vaid ka kogu taastumisperioodi vältel. Seetõttu on oluline tagada raviarsti ja anestesioloogi maksimaalne tähelepanu ja patsiendi seisundi jälgimine.

Patsiendi transportimisel postoperatiivsesse osakonda kasutatakse hapnikumaski. Meditsiinipersonal osutab täielikku ravi, kuni kõik hingamisrefleksid on taastunud ja füsioloogilised parameetrid normaliseerunud. Iga patsienti jälgivad pidevalt õed ja anestesioloog. [ 22 ]

Pärast inimese anesteesiast väljatoomist hindavad spetsialistid tema teadvuse taset, hingamissagedust ja südametegevust, vererõhku, kehatemperatuuri ja perifeerset hapniku küllastust. Kapnograafia kasutamine võimaldab hingamisteede obstruktsiooni varakult avastada.

Hoiatusmärgid pärast ekstubatsiooni:

• hingamisraskused stridori hingamise, agitatsiooni kujul;
• operatsioonijärgsed tüsistused (patoloogiline drenaaž, siirdamise perfusioon, verejooks ja hematoomid, hingamisteede turse);
• mediastiniidi ja teiste hingamisteede kahjustuste teke. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastiniit on hingamisteede perforatsiooni tagajärg – näiteks pärast sondi keerulist sisestamist. Tüsistus avaldub valu rinnus ja kaelas, neelamisraskused, valulik neelamine, palavik ja krepitatsioon. [ 25 ]

Traumaatilisi vigastusi esineb kõige sagedamini kõris, neelus ja söögitorus. Mõnel juhul täheldatakse pneumotooraksi ja emfüseemi.

Ärritunud hingamisteedega patsiendid asetatakse vertikaalsesse asendisse ja neile määratakse niisutatud hapniku sissehingamine piisava vooluga. Soovitatav on jälgida väljahingatava süsihappegaasi kontsentratsiooni. Patsienti ei toideta võimaliku kõri talitlushäire tõttu (isegi selge teadvuse korral), välistatakse venoosse vereringe häirida võivad tegurid. Oluline on tagada sügav hingamine ja röga vaba eritumine. Obstruktiivse uneapnoe korral kompenseeritakse hingamisvõimet nina-neelu hingamisteede paigaldamisega.

Põletikulise turse vähendamiseks pärast ekstubatsiooni määratakse glükokortikoidid (100 mg hüdrokortisooni iga kuue tunni järel, vähemalt kaks korda). Hingamisteede obstruktsiooni tekkimisel võib nebulisaatori kaudu manustada 1 mg adrenaliini. Heeliumi ja hapniku segul on samuti positiivne mõju. [ 26 ]

Täiendav ravimite toetus hõlmab valuvaigistavat ja antiemeetilist ravi.

Arvustused

Spontaanse hingamise taastamine pärast ekstubatsiooni saavutatakse sageli ilma eriliste probleemideta. Mõnedel patsientidel on hingamisfunktsiooni aktiveerimine siiski keeruline, mis nõuab intensiivravi meetmete kasutamist.

Spontaanse hingamise aktiveerimine on kombineeritud protsess, mis nõuab individuaalse kliinilise juhtumi mitmeastmelist hindamist. Hinnatakse hingamisvõime mehhanismi, ventilatsiooni piisavust ja kudede hapnikuvarustust. Arvesse võetakse tingimata kasutatava ravi olemust, patsiendi üldist ja psühholoogilist seisundit ning muid olemasolevaid probleeme.

Ekstubatsiooni edukus sõltub suuresti meditsiinipersonali oskustest: oluline on õigesti tõlgendada patsiendi reaktsiooni iseseisva hingamisfunktsiooni aktiveerimise katsele.

Inimese intensiivravi osakonnas viibimise kestus ja pika intubatsiooniperioodi põhjustatud tüsistuste sagedus sõltuvad ekstubatsiooni ajastusest. Ülevaadete kohaselt viiakse enamik patsiente suhteliselt kiiresti spontaansele hingamisele. Palju vähemal patsiendil on raskusi iseseisva hingamisfunktsiooni aktiveerimisega, mis pikendab haiglas viibimist ja suurendab kõrvaltoimete tekkimise riski.

Varasel ekstubatsioonil on järgmised eelised: vähenenud vajadus õendusabi järele, vähenenud hingamisteede vigastuste oht, suurenenud südame minutimaht ja neeruperfusioon spontaanse hingamise ajal.