Hüpotroofia ravi

Esimese astme laste alatoitluse ravi toimub tavaliselt ambulatoorselt ning teise ja kolmanda astme alatoitlusega laste puhul haiglas. Selliste laste alatoitluse ravi tuleb läbi viia terviklikult, st hõlmata tasakaalustatud toitumisabi ja dieediteraapiat, farmakoteraapiat, haige lapse piisavat hooldust ja rehabilitatsiooni.

2003. aastal töötasid WHO eksperdid välja ja avaldasid alatoitunud laste ravi soovitused, mis reguleerisid kõiki alatoitunud laste imetamise meetmeid. Nad määratlesid 10 peamist sammu:

• hüpoglükeemia ennetamine/ravi;
• hüpotermia ennetamine/ravi;
• dehüdratsiooni ennetamine/ravi;
• elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimine;
• infektsiooni ennetamine/ravi;
• mikrotoitainete puuduse korrigeerimine;
• söötmise ettevaatlik algus;
• kaalutõusu ja kasvu tagamine;
• sensoorse stimulatsiooni ja emotsionaalse toe pakkumine;
• edasine rehabilitatsioon.

Tegevused viiakse läbi etappide kaupa, arvestades haige lapse seisundi raskust, alustades eluohtlike seisundite korrigeerimisest ja ennetamisest.

Esimene samm on suunatud hüpoglükeemia ja sellega seotud võimalike teadvushäirete ravimisele ja ennetamisele alatoitlusega lastel. Kui teadvus ei ole häiritud, kuid vereseerumi glükoositase on alla 3 mmol/l, näidatakse lapsele 50 ml 10% glükoosi- või sahharoosilahuse (1 teelusikatäis suhkrut 3,5 supilusikatäie vee kohta) boolusannust suu kaudu või nasogastraalsondi kaudu. Seejärel toidetakse selliseid lapsi sageli - iga 30 minuti järel 2 tunni jooksul mahus, mis moodustab 25% tavalise ühekordse söötmise mahust, millele järgneb üleminek söötmisele iga 2 tunni järel ilma ööpausita. Kui laps on teadvuseta, letargiline või tal on hüpoglükeemilised krambid, tuleb talle manustada intravenoosselt 10% glükoosilahust kiirusega 5 ml/kg. Seejärel korrigeeritakse glükeemiat glükoosilahuste (50 ml 10% lahust) või sahharoosi manustamisega nasogastraalsondi kaudu ja minnes üle sagedasele söötmisele iga 30 minuti järel 2 tunni jooksul ja seejärel iga 2 tunni järel ilma ööpausita. Kõigil lastel, kellel on ebanormaalne seerumi glükoosisisaldus, on soovitatav läbida antibakteriaalne ravi laia toimespektriga ravimitega.

Teine samm on hüpotermia ennetamine ja ravimine BEM-iga lastel. Kui lapse rektaaltemperatuur on alla 35,5 °C, tuleb teda kohe soojendada: riietada soojadesse riietesse ja mütsi pähe, mähkida sooja tekki, asetada soojendusega võrevoodisse või soojuskiirguse alla. Sellist last tuleb kohe toita, talle tuleb määrata laia toimespektriga antibiootikum ja regulaarselt jälgida seerumi glükeemiat.

Kolmas samm on dehüdratsiooni ravi ja ennetamine. Alatoitlusega lastel on vee-elektrolüütide ainevahetuses väljendunud häired, nende BCC võib olla madal isegi tursete taustal. Seoses seisundi kiire dekompensatsiooni ja ägeda südamepuudulikkuse tekke riskiga alatoitlusega lastel ei tohiks rehüdratsiooniks intravenoosset manustamist kasutada, välja arvatud hüpovoleemilise šoki ja intensiivravi vajavate seisundite korral. Sooleinfektsioonide ja eelkõige koolera rehüdratsioonraviks kasutatavaid standardseid soolalahuseid ei kasutata alatoitlusega lastel nende liiga kõrge naatriumioonide sisalduse (90 mmol/l Na ⁺ ) ja ebapiisava kaaliumioonide koguse tõttu. Alatoitumuse korral tuleks kasutada spetsiaalset alatoitlusega laste rehüdratsioonilahust - ReSoMal (alatoitluse rehüdratsioonilahus), mille 1 liiter sisaldab 45 mmol naatriumiioone, 40 mmol kaaliumiioone ja 3 mmol magneesiumiioone.

Kui alatoitlusega lapsel on kliiniliselt väljendunud dehüdratsiooni või vesise kõhulahtisuse tunnused, on näidustatud rehüdratsioonravi suu kaudu või nasogastraalsondi kaudu ReSoMal lahusega kiirusega 5 ml/kg iga 30 minuti järel 2 tunni jooksul. Järgmise 4-10 tunni jooksul manustatakse lahust kiirusega 5-10 ml/kg tunnis, asendades rehüdratsioonlahuse manustamise piimasegu või rinnapiimaga toitmisega kell 4, 6, 8 ja 10 hommikul. Selliseid lapsi tuleb toita ka iga 2 tunni järel ilma ööpausita. Nende seisundit tuleb pidevalt jälgida. Iga 30 minuti järel 2 tunni jooksul ja seejärel iga tunni järel 12 tunni jooksul tuleb hinnata pulssi ja hingamissagedust, urineerimise, väljaheite ja oksendamise sagedust ja mahtu.

Neljas samm on suunatud elektrolüütide tasakaaluhäire korrigeerimisele alatoitlusega lastel. Nagu eespool mainitud, iseloomustab raske alatoitlusega lapsi naatriumi liig organismis, isegi kui seerumi naatriumisisaldus on langenud. Kaaliumi- ja magneesiumiioonide puudus vajab korrigeerimist esimese 2 nädala jooksul. Alatoitluse tursed on samuti seotud elektrolüütide tasakaaluhäirega. Alatoitluse ravis ei tohiks kasutada diureetikume, kuna see võib ainult süvendada olemasolevaid häireid ja põhjustada hüpovoleemilist šokki. On vaja tagada lapse organismi regulaarne ja piisavas koguses oluliste mineraalide omastamine. Soovitatav on kasutada kaaliumi annuses 3-4 mmol/kg päevas, magneesiumi - 0,4-0,6 mmol/kg päevas. Alatoitlusega laste toit tuleks valmistada ilma soolata, rehüdratsiooniks kasutatakse ainult ReSoMal lahust. Elektrolüütide häirete korrigeerimiseks kasutatakse spetsiaalset elektrolüütide-mineraalide lahust, mis sisaldab (2,5 liitris) 224 g kaaliumkloriidi, 81 g kaaliumtsitraati, 76 g magneesiumkloriidi, 8,2 g tsinkatsetaati, 1,4 g vasksulfaati, 0,028 g naatriumselenaati, 0,012 g kaaliumjodiidi, kiirusega 20 ml seda lahust 1 liitri toidu kohta.

Viies samm on nakkuslike tüsistuste õigeaegne ravi ja ennetamine lastel, kellel on alatoitumus ja sekundaarne kombineeritud immuunpuudulikkus.

Kuuendat etappi kasutatakse mikrotoitainete puuduse korrigeerimiseks, mis on tüüpiline igat tüüpi alatoitluse korral. See etapp nõuab väga tasakaalustatud lähenemist. Vaatamata aneemia üsna kõrgele esinemissagedusele ei vaja alatoitluse ravi imetamise algstaadiumis rauapreparaatide kasutamist. Sideropeeniat korrigeeritakse alles pärast seisundi stabiliseerumist, nakkusprotsessi tunnuste puudumisel, pärast seedetrakti põhifunktsioonide, isu taastumist ja stabiilset kaalutõusu, st mitte varem kui 2 nädalat pärast ravi algust. Vastasel juhul võib see ravi infektsiooni korral oluliselt suurendada seisundi raskust ja halvendada prognoosi. Mikrotoitainete puuduse korrigeerimiseks on vaja tagada raua tarbimine annuses 3 mg/kg päevas, tsingi - 2 mg/kg päevas, vase - 0,3 mg/kg päevas, foolhappe (esimesel päeval - 5 mg ja seejärel - 1 mg/päevas) koos järgneva multivitamiinipreparaatide määramisega, võttes arvesse individuaalset taluvust. Võimalik on määrata individuaalseid vitamiinipreparaate:

• askorbiinhape 5% lahuse kujul intravenoosselt või intramuskulaarselt 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 korda päevas II-III astme hüpotroofia kohanemisfaasis või suu kaudu 50-100 mg 1-2 korda päevas 3-4 nädala jooksul reparatsioonifaasis;
• E-vitamiin - suu kaudu 5 mg/kg päevas kahes annuses pärastlõunal 3-4 nädala jooksul kohanemis- ja taastumisfaasis;
• kaltsiumpantotenaat - suu kaudu 0,05-0,1 g 2 korda päevas 3-4 nädala jooksul taastumise ja täiustatud toitumise faasis;
• püridoksiin - suu kaudu 10-20 mg üks kord päevas enne kella 8 hommikul 3-4 nädala jooksul kohanemis- ja taastumisfaasis;
• retinool - suu kaudu 1000-5000 RÜ kahes annuses pärastlõunal 3-4 nädala jooksul taastumisfaasis ja täiustatud toitumise ajal.

Seitsmes ja kaheksas samm hõlmavad tasakaalustatud toitumisteraapiat, mis arvestab seisundi raskust, seedetrakti talitlushäireid ja toidutaluvust. Raske alatoitluse ravi nõuab sageli intensiivravi, ainevahetusprotsesside ja seedesüsteemi funktsioonide kahjustuse aste on nii suur, et tavapärane dieediteraapia ei suuda seisundit oluliselt parandada. Seetõttu on raske alatoitluse vormide korral näidustatud kompleksne toitumisabi, kasutades nii enteraalset kui ka parenteraalset toitumist.

Esialgse perioodi parenteraalne toitmine peaks toimuma järk-järgult, kasutades ainult aminohappepreparaate ja kontsentreeritud glükoosilahuseid. Alatoitluse korral lisatakse rasvaemulsioonid parenteraalsesse toitmisprogrammi alles 5-7 päeva pärast ravi algust nende ebapiisava imendumise ja suure kõrvaltoimete ja tüsistuste tekkeriski tõttu. Raskete metaboolsete tüsistuste, näiteks hüperalimentatsioonisündroomi ja "retoitmissündroomi" tekkeriski vältimiseks PEM-i korral on vajalik tasakaalustatud ja minimaalne parenteraalne toitmine. "Retoitmissündroom" on patofüsioloogiliste ja metaboolsete häirete kompleks , mis on põhjustatud fosfori, kaaliumi, magneesiumi, vee-naatriumi ja süsivesikute ainevahetuse järjestikusest ammendumisest, üleküllastumisest, nihkest ja häiritud interaktsioonist, samuti polühüpovitaminoosist. Selle sündroomi tagajärjed on mõnikord surmavad.

Raske alatoitluse ravi viiakse läbi pideva enteraalse sondiga toitmise abil: toitainete pidev aeglane vool seedetrakti (magu, kaksteistsõrmiksool, tühisool) koos nende optimaalse kasutamisega, hoolimata patoloogilisest protsessist. Toitainete segu voolukiirus seedetrakti ei tohiks ületada 3 ml/min, kalorikoormus - mitte üle 1 kcal/ml ja osmolaarsus - mitte üle 350 mosmol/l. Vajalik on kasutada spetsiaalseid tooteid. Kõige õigustatum on piimavalgu sügaval hüdrolüsaadil põhinevate segude kasutamine, mis tagavad toitainete maksimaalse imendumise seedetrakti seedimise ja imendumisvõime olulise pärssimise tingimustes. Teine nõue raske alatoitlusega lastele mõeldud segude puhul on laktoosi puudumine või madal sisaldus, kuna neil lastel on raske disahharidaasi puudulikkus. Pideva enteraalse sondiga toitmise läbiviimisel on vaja järgida kõiki asepsise reegleid ja vajadusel tagada toitainete segu steriilsus, mis on võimalik ainult valmis vedelate toitainete segude kasutamisel. Kuna toitainete seedimisele ja omastamisele kuluv energiakulu on palju väiksem kui toitainete segu boolusmanustamisel, on seda tüüpi toitumine kõige õigustatum. Seda tüüpi dieediteraapia parandab õõnsuste seedimist ja suurendab järk-järgult soolestiku imendumisvõimet. Pidev enteraalne sondiga toitmine normaliseerib ülemise seedetrakti motoorikat. Sellise toitumise valgukomponent (sõltumata poolelementaarsest või polümeersest dieedist) moduleerib mao sekretoorset ja happemoodustavat funktsiooni, säilitab kõhunäärme piisava eksokriinse funktsiooni ja koletsüstokiniini sekretsiooni, tagab sapiteede normaalse motoorika ja hoiab ära selliste tüsistuste nagu sapiteede sete ja sapikivitõbi teket. Jejuunisse sisenev valk moduleerib kümotrüpsiini ja lipaasi sekretsiooni. Pideva enteraalse sondiga toitmise perioodi kestus varieerub mitmest päevast mitme nädalani, olenevalt toidutaluvuse häire (anoreksia ja oksendamine) raskusastmest. Toidu kalorisisalduse järkjärgulise suurendamise ja koostise muutmisega minnakse üle toitainete segu boolusmanustamisele 5-7 korda päevas toitmisega, pideva sondiga toitmisega öösel. Kui päevase toitmise maht ulatub 50–70%-ni, lõpetatakse pidev sondiga toitmine täielikult.

Mõõduka ja kerge alatoitluse ravi viiakse läbi traditsioonilise dieediteraapia abil, mis põhineb toidu noorendamise põhimõttel ja toitumise järkjärgulisel muutmisel, jaotades:

• kohanemisjärk, ettevaatlik, minimaalne toitumine;
• reparatiivse (vahepealse) toitumise etapp;
• Optimaalse või täiustatud toitumise etapp.

Toidutaluvuse määramise perioodil harjutatakse last vajaliku toidukogusega ning korrigeeritakse vee-mineraalide ja valkude ainevahetust. Taastusperioodil korrigeeritakse valkude, rasvade ja süsivesikute ainevahetust ning täiustatud toitumise perioodil suurendatakse energiakoormust. Alatoitluse korral vähendatakse ravi algperioodidel toidukogust ja suurendatakse söötmise sagedust. Alatoitlusega lapse vajalik päevane toidukogus on 200 ml/kg ehk 1/5 tema tegelikust kehakaalust. Vedeliku maht on piiratud 130 ml/kg-ni päevas ja raske turse korral 100 ml/kg-ni päevas.

Soovitatav toitumisrežiim alatoitluse korral "ettevaatliku toitmise" staadiumis (WHO, 2003)

Päev	Sagedus	Üksikmaht, ml/kg	Päevane maht, ml/kg päevas
1-2	2 tunni pärast	11	130
3-5	3 tunni pärast	16	130
6-7+	4 tunni pärast	22	130

Esimese alatoitluse astme korral kestab kohanemisperiood tavaliselt 2-3 päeva. Esimesel päeval määratakse 2/3 päevasest vajalikust toidukogusest. Toidutaluvuse määramise perioodil suurendatakse selle mahtu järk-järgult. Vajaliku päevase toidukoguse saavutamisel määratakse rikastatud toitumine. Sellisel juhul arvutatakse valkude, rasvade ja süsivesikute kogus vajaliku kehakaalu põhjal (eeldame, et rasva kogus arvutatakse tegeliku ja vajaliku kaalu vahelise keskmise kehakaalu põhjal). Teise alatoitluse astme korral määratakse esimesel päeval 1/2-2/3 päevasest vajalikust toidukogusest. Puuduv toidukogus täiendatakse rehüdratsioonilahuste suukaudse võtmisega. Kohanemisperiood lõpeb vajaliku päevase toidukoguse saavutamisel.

Üleminekuperioodi esimesel nädalal arvutatakse valkude ja süsivesikute kogus patsiendi tegelikule kehakaalule vastava kaalu põhjal, millele on liidetud 5% sellest, ning rasvade kogus tegeliku kaalu põhjal. Teisel nädalal arvutatakse valkude ja süsivesikute kogus tegeliku kaalu põhjal, millele on liidetud 10% sellest, ning rasvade kogus tegeliku kaalu põhjal. Kolmandal nädalal vastab toitmise sagedus vanusele, valkude ja süsivesikute kogus arvutatakse tegeliku kaalu põhjal, millele on liidetud 15% sellest, ning rasvade kogus tegeliku kaalu põhjal. Neljandal nädalal arvutatakse valkude ja süsivesikute kogus ligikaudselt eeldatava kehakaalu ja rasvade kogus tegeliku kaalu põhjal.

Tõhustatud toitumise perioodil suurendatakse valkude ja süsivesikute sisaldust järk-järgult, nende kogus arvutatakse eeldatava kaalu põhjal, rasvade kogus - tegeliku ja eeldatava kaalu vahelise keskmise kaalu põhjal. Sel juhul ületab energia- ja valgukoormus tegelikule kehakaalule tervete laste koormuse. See on tingitud laste energiakulude olulisest suurenemisest hüpotroofiaga taastumisperioodil. Tulevikus viiakse lapse toitumine normaalsetele parameetritele lähemale, laiendades tootevalikut, suurendades tarbitava toidu päevast mahtu ja vähendades söögikordade arvu. Muudetakse kasutatavate segude koostist, suurendatakse kalorisisaldust ja oluliste toitainete sisaldust. Tõhustatud toitumise perioodil kasutatakse hüperkalorilisi toidusegusid. Valgu tarbimist korrigeeritakse kodujuustu, valgumoodulitega; rasva tarbimist - rasvamoodulite segudega, koore, köögivilja või võiga; süsivesikute tarbimist - suhkrusiirupiga, pudrudega (vanuse järgi).

Imiku piimasegu ligikaudne koostis* (WHO, 2003)

	F-75 (start)	F-100 (järgnev)	F-135 (järglennuk)
Energia, kcal/100 ml	75	100	135
Valk, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Laktoos, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Räni, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Valgu energiasisaldus, %	5	12	10
Rasvade energia osakaal, %	36	53	57
Osmolaarsus, mosmol/l	413	419	508

* Vaestele arengumaadele.

Söötmise mahtu tuleks suurendada järk-järgult, jälgides rangelt lapse seisundit (pulss ja hingamissagedus). Kui järgmise kahe 4-tunnise söötmise ajal suureneb hingamissagedus 5 minutis ja pulss 25 või rohkem minutis, siis vähendatakse söötmise mahtu ja järgnevat ühekordse söötmise mahu suurenemist aeglustatakse (16 ml/kg söötmise kohta - 24 tundi, seejärel 19 ml/kg söötmise kohta - 24 tundi, seejärel 22 ml/kg söötmise kohta - 48 tundi, seejärel suurendades iga järgnevat söötmist 10 ml võrra). Hea talutavuse korral pakutakse täiustatud toitumise etapis kõrge kalorsusega toitu (150–220 kcal/kg päevas) suurenenud toitainete sisaldusega, kuid valkude kogus ei ületa 5 g/kg päevas, rasvade - 6,5 g/kg päevas, süsivesikute - 14–16 g/kg päevas. Täiustatud toitumise etapi keskmine kestus on 1,5–2 kuud.

Dieediteraapia piisavuse peamine näitaja on kaalutõus. Heaks kaalutõusuks loetakse kaalutõusu, mis ületab 10 g/kg päevas, keskmiseks kaalutõusuks loetakse 5–10 g/kg päevas ja väikeseks kaalutõusuks alla 5 g/kg päevas. Halva kaalutõusu võimalikud põhjused:

• ebapiisav toitumine (öiste söötmiste puudumine, toitumise vale arvutamine või kaalutõusu arvestamata jätmine, söötmise sageduse või mahu piiramine, toitainete segude valmistamise eeskirjade eiramine, korrektsiooni puudumine rinnaga toitmise või regulaarse söötmise ajal, lapse ebapiisav hooldus);
• teatud toitainete, vitamiinide puudus;
• käimasolev nakkusprotsess;
• vaimsed probleemid (mäletsemine, oksendamine, motivatsioonipuudus, vaimuhaigus).

Üheksas samm hõlmab sensoorset stimulatsiooni ja emotsionaalset tuge. Alatoitlusega lapsed vajavad õrna ja armastavat hoolt, kiindumust täis suhtlemist vanemate ja lapse vahel, massaaži, terapeutilisi harjutusi, regulaarseid veeprotseduure ja jalutuskäike värskes õhus. Lastega tuleb mängida vähemalt 15–30 minutit päevas. Alatoitlusega laste optimaalne õhutemperatuur on 24–26 °C ja suhteline õhuniiskus 60–70%.

Kümnes samm hõlmab pikaajalist rehabilitatsiooni, sealhulgas:

• piisava sageduse ja mahuga toitumine, mis on kalorite ja oluliste toitainete sisaldusega;
• hea hoolitsus, sensoorne ja emotsionaalne tugi;
• regulaarsed tervisekontrollid;
• piisav immunoprofülaktika;
• vitamiinide ja mineraalide korrektsioon.

Farmakoteraapia on tihedalt seotud toitumise korrigeerimisega. Asendusravi määratakse kõigile alatoitlusega lastele. See ravi hõlmab ensüüme, millest optimaalseimad on pankreatiini mikrosfäärilised ja mikrokapseldatud vormid. Ensüümpreparaate määratakse pikka aega kiirusega 1000 U/kg lipaasi päevas 3 annusena söögikordade ajal või põhitoidukordade ajal. Alatoitluse ravi kohustuslik tingimus on vitamiini- ja mikroelementide preparaatide väljakirjutamine (6. samm). Kohandumisfaasis, aga ka muudes madala toidutaluvusega või kaalutõusu puudumise faasides on õigustatud insuliini väljakirjutamine kiirusega 1 U 5 g kohta koos kontsentreeritud glükoosilahuste intravenoosse manustamisega. Ainevahetuse taastamise faasis, kehakaalu pideva suurenemisega, selle konsolideerimiseks ja teatud stimuleerimiseks on näidustatud teiste anaboolse toimega ravimite väljakirjutamine:

• inosiin - suu kaudu enne sööki, 10 mg/kg päevas 2 annusena pärastlõunal 3-5 nädala jooksul;
• oroothape, kaaliumsool - suu kaudu enne sööki, 10 mg/kg päevas kahes annuses pärastlõunal 3-5 nädala jooksul täiustatud toitumisfaasis rahuldava toidutaluvuse korral (või ensüümpreparaatide võtmise ajal), kehva kaalutõusu korral;
• levokarnitiin - 20% lahus suu kaudu 30 minutit enne sööki, 5 tilka (enneaegsetele imikutele), 10 tilka (alla üheaastastele lastele), 14 tilka (lastele vanuses 1 aasta kuni 6 aastat) 3 korda päevas 4 nädala jooksul;
• või tsüproheptadiini suukaudselt annuses 0,4 mg/kg üks kord päevas kell 20–21 2 nädala jooksul.

Kehakaalu ja pikkuse väljendunud defitsiidiga alatoitluse ravi vitamiinide ja ensüümidega asendusravi (põhiravi) taustal (luustiku vanuse mahajäämuse korral passieast) peaks kaasnema nandrolooni intramuskulaarse manustamisega annuses 0,5 mg/kg üks kord kuus 3-6 kuu jooksul.