Südame isheemiatõbi: ravi

Esiteks on vaja patsiendile selgitada tema haiguse olemust, põhiliste ravimeetmete mõju ja eriti elustiili muutuste olulisust.

Soovitav on koostada selge tegevuskava: loobuda suitsetamisest, kaotada kaalu ja alustada füüsilise treeninguga.

Lisaks elustiili normaliseerimisele ravitakse ka kaasnevaid riskitegureid ja kõrvaldatakse müokardi hapnikuvajadust suurendavaid haigusi: arteriaalne hüpertensioon, aneemia, hüpertüreoos, nakkushaigused jne. On näidatud, et kolesterooli taseme langusega 4,5–5 mmol/l ehk 30% võrra algtasemest kaasneb stenoosi astme vähenemine (aterosklerootiliste naastude suuruse vähenemise tõttu), stenokardia ja müokardiinfarkti sageduse vähenemine ning suremuse vähenemine südame isheemiatõvega patsientidel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Südame isheemiatõve ravimite ravi

Peamised stenokardiavastased ravimid on nitraadid, beetablokaatorid ja kaltsiumi antagonistid.

Nitraadid. Nitraatide efektiivsus stenokardiahoogude peatamisel ja profülaktilisel manustamisel enne füüsilist koormust on hästi teada. Nitraatide pideva manustamise korral, näiteks iga päev 3-4 korda päevas, tekib aga nitraatide suhtes tolerantsus koos isheemiavastase toime vähenemise või kadumisega. Tolerantsuse tekke vältimiseks on soovitatav teha päeva jooksul vähemalt 10-12-tunnine paus, st määrata nitraate kas peamiselt päevasel ajal või ainult öösel (sõltuvalt konkreetsest olukorrast) ja kasutada pidevaks manustamiseks teiste rühmade ravimeid.

Tuleb meeles pidada, et nitraatide kasutamine ei paranda prognoosi, vaid ainult kõrvaldab stenokardia, st see on sümptomaatiline.

Beetablokaatorid. Beetablokaatorid on stenokardia ravis eelistatud ravimid. Lisaks stenokardiavastasele toimele on piisava beetablokaadi tunnuseks südame löögisageduse langus alla 60 löögi minutis ja väljendunud tahhükardia puudumine treeningu ajal. Esialgse väljendunud bradükardia korral, näiteks südame löögisageduse korral alla 50 löögi minutis, kasutatakse sisemise sümpatomimeetilise aktiivsusega beetablokaatoreid (ICA-ga beetablokaatorid), näiteks pindolooli (visken).

Kaltsiumi antagonistid. Kaltsiumi antagonistid on valitud ravim spontaanse ("vasospastilise") stenokardia korral. Pingutusstenokardia korral on kaltsiumi antagonistid, nagu verapamiil ja diltiaseem, peaaegu sama tõhusad kui beetablokaatorid. Tuleb meeles pidada, et nifedipiini lühitoimeliste vormide kasutamine ei ole praegu soovitatav. Eelistada tuleks verapamiili, diltiaseemi ja dihüdropüridiini tüüpi kaltsiumi antagonistide pikatoimelisi vorme (amlodipiin, felodipiin).

Teiste ravimite kasutamine on õigustatud juhul, kui patsient ei allu "standardsele" ravile, esineb vastunäidustusi teatud stenokardiavastaste ravimite rühma kasutamisele või nende talumatus. Näiteks kui beetablokaatorite ja verapamiili suhtes on vastunäidustusi, võite proovida kasutada Cordarone'i.

On teateid eufülliini stenokardiavastasest toimest: eufülliini võtmine vähendab isheemia avaldumist koormustesti ajal. Eufülliini stenokardiavastase toime mehhanismi seletatakse nn Robin Hoodi efektiga - kahjustamata koronaararterite vasodilatatsiooni vähenemisega (antagonism adenosiiniga) ja verevoolu ümberjaotamisega müokardi isheemiliste piirkondade kasuks (nähtus, mis on vastupidine "varastamise fenomenile"). Viimastel aastatel on ilmnenud andmeid, et tsütoprotektiivsete ravimite mildronaadi või trimetasidiini lisamine stenokardiavastasele ravile võib suurendada stenokardiavastaste ravimite isheemiavastast toimet. Lisaks on neil ravimitel oma isheemiavastane toime.

Müokardiinfarkti ja äkksurma ennetamiseks määratakse kõigile patsientidele aspiriin 75–100 mg/päevas ning talumatuse või vastunäidustuste korral klopidogreel. Paljud spetsialistid usuvad, et statiinide väljakirjutamine on näidustatud ka kõigile südame isheemiatõvega patsientidele, isegi normaalse kolesteroolitaseme korral.

Stenokardiavastased ravimid

Ettevalmistus	Keskmine päevane annus (mg)	Vastuvõtu sagedus
Nitraadid
Nitroglütseriin	Vajadusel
Nitrosorbiid	40–160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Salv niroglütseriiniga	1–4 cm	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40–60 mg	1-2
Isosorbiid-5-mononiraat (monotsink, efoks)	20–50	1-2
Nitrodermi plaaster	25–50	1
Molsidomiin (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Beetablokaatorid
Propranolool (obzidaan)	120–240	3-4
Metoprolool (Metocard, Corvitol)	100–200	2-3
Oksprenolool (Trazicor)	120–240	3-4
Pindolool (viski)	15.–30.	3-4
Nadolol (korgard)	80–160 mg	1
Atenolool (Tenormin)	100–200 mg	1
Bisoprolool (Concor)	5–10 mg	1
Karvedilool (Dilatrend)	50–100 mg	1-2
Nebivolool (Nebilet)	5 mg	1
Kaltsiumi antagonistid
Verapamiil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipiin GITS (osmo-adalaat)	40–60 mg	1
Diltiaseem (dilren)	300 mg	1
Diltiaseem (altiazem RR)	180–360 mg	1-2
Isradipiin (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipiin (Norvasc)	5–10 mg	1
Täiendavad ravimid
Cordarone	200 mg	1
Eufülliin	450 mg	3
Mildronaat (?)	750 mg	3
Trimetasidiin (?)	60 mg	3

Erinevat tüüpi stenokardia ravi omadused

Stenokardia

Mõõduka stenokardiaga suhteliselt mitteaktiivsete patsientide, eriti eakate puhul, piisab sageli nitroglütseriini võtmise soovitamisest juhtudel, kui hoog ei möödu iseenesest pärast pingutuse lõpetamist 2-3 minuti jooksul ja/või isosorbiiddinitraadi profülaktilisest manustamisest enne pingutust, näiteks 10 mg nitrosorbiidi (keele alla või suu kaudu) või 20-40 mg isosorbiid-5-mononitraadi suu kaudu.

Tõsisema stenokardia korral lisatakse ravile beetablokaatorid. Beetablokaatorite annus valitakse lisaks stenokardiavastasele toimele ka südame löögisagedusele avalduva mõju põhjal. Südame löögisagedus peaks olema umbes 50 lööki minutis.

Kui beetablokaatorite kasutamisel on vastunäidustusi või kui beetablokaatoritega ravi ei ole piisavalt efektiivne, kasutatakse kaltsiumi antagoniste või pikatoimelisi nitraate. Lisaks võib beetablokaatorite asemel kasutada amiodarooni. III-IV FC stenokardia korral kasutatakse sageli 2-3 ravimi kombinatsioone, näiteks beetablokaatorite ja kaltsiumi antagonistide pidev tarbimine ning nitraatide profülaktiline pikaajaline tarbimine enne koormust.

Üks levinumaid vigu stenokardiavastaste ravimite määramisel on nende ebapiisavate annuste kasutamine. Enne ravimi asendamist või lisamist on vaja hinnata iga ravimi toimet maksimaalselt talutavas annuses. Teine viga on nitraatide pideva tarbimise määramine. Nitraate on soovitatav määrata alles enne planeeritud koormust, mis põhjustab stenokardiat. Nitraatide pidev tarbimine on kasutu või isegi kahjulik, sest see põhjustab tolerantsuse kiiret teket - stenokardiavastase toime progresseeruvat vähenemist või täielikku kadumist. Ravimite efektiivsust jälgitakse pidevalt, suurendades tolerantsi füüsilise aktiivsuse suhtes.

Püsiva raske stenokardiaga (FC III-IV) patsientidel, hoolimata ravimravist, on koronaarangiograafia näidustatud koronaararterite kahjustuse olemuse ja ulatuse selgitamiseks ning kirurgilise ravi - balloonkoronaarangioplastika või aortokoronaaršunteerimise - võimaluse hindamiseks.

X-sündroomiga patsientide ravi iseärasused. Normaalsete koronaararteritega patsientidel nimetatakse X-sündroomi stenokardiaks (diagnoos pannakse pärast koronaarangiograafiat). X-sündroomi põhjuseks on väikeste koronaararterite vasodilatatsioonivõime vähenemine – "mikrovaskulaarne stenokardia".

X-sündroomiga patsientidel on kirurgiline ravi võimatu. X-sündroomi ravimteraapia on samuti vähem efektiivne kui pärgarteri stenoosiga patsientidel. Sageli täheldatakse nitraatidele refraktaarset ravi. Umbes pooltel patsientidest täheldatakse stenokardiavastast toimet. Ravimiteraapia valitakse katse-eksituse meetodil, hinnates peamiselt nitraatide ja kaltsiumi antagonistide efektiivsust. Tahhükardiale kalduvatel patsientidel alustatakse ravi beetablokaatoritega ja bradükardiaga patsientidel võib positiivset efekti täheldada eufülliini väljakirjutamisel. Lisaks stenokardiavastastele ravimitele võivad X-sündroomi korral olla efektiivsed ka alfa1-blokaatorid, näiteks doksasosiin. Lisaks kasutatakse selliseid ravimeid nagu mildronaat või trimetasidiin. Arvestades, et X-sündroomiga patsientidel on väga hea prognoos, on ravi aluseks ratsionaalne psühhoteraapia - selgitus selle haiguse ohutuse kohta. Imipramiini (50 mg/päevas) lisamine stenokardiavastastele ravimitele suurendab ravi efektiivsust.

Spontaanne stenokardia

Spontaanse stenokardiahoogude peatamiseks kasutatakse esmalt keelealust nitroglütseriini. Kui efekti ei ole, kasutatakse nifedipiini (tabletti näritakse).

Kaltsiumi antagonistid on valitud ravim korduvate spontaansete stenokardiahoogude ennetamiseks. Kaltsiumi antagonistid on efektiivsed ligikaudu 90% patsientidest. Siiski on sageli vaja kasutada kaltsiumi antagonistide maksimaalseid annuseid või selle rühma mitme ravimi kombinatsiooni samaaegselt, kuni kõigi kolme alarühma samaaegse kasutamiseni: verapamiil + diltiaseem + nifedipiin. Kui toime on ebapiisav, lisatakse ravile pikaajalisi nitraate. Mõne kuu jooksul kogeb enamik patsiente märgatavat paranemist või täielikku remissiooni. Eriti sageli täheldatakse spastiliste reaktsioonide kalduvuse kiiret kadumist ja pikaajalist remissiooni patsientidel, kellel on isoleeritud spontaanne stenokardia ilma samaaegse pingutusstenokardiata (normaalsete või veidi muutunud koronaararteritega patsientidel).

Beetablokaatorid võivad suurendada koronaararterite vasospastiliste reaktsioonide kalduvust. Kui aga raske stenokardiaga patsiendil tekivad spontaansed stenokardiahood, kasutatakse kaltsiumi antagoniste koos beetablokaatoritega. Kõige sobivam on nibivolooli kasutamine. On teateid kordorooni üsna kõrge efektiivsuse kohta. Mõnedel patsientidel on efektiivne doksasosiini, klonidiini või nikorandiili manustamine.

Öine stenokardia

Võimalikke variante on 3: minimaalse pingutusega stenokardia (stenokardia, mis tekib lamavas asendis - "decubitus stenokardia" ja unenägudes esinev stenokardia koos südame löögisageduse ja vererõhu tõusuga), vereringepuudulikkusest tingitud stenokardia ja spontaanne stenokardia. Kahel esimesel juhul on stenokardia samaväärne paroksüsmaalse öise hingeldusega. Kõigil kolmel variandil võib olla efektiivne määrata öösel pikatoimelisi nitraate (isosorbiiddinitraadi ja -mononitraadi pikatoimelised vormid, nitroderm plaaster, nitroglütseriini salv). Väikse pingutusega stenokardia oletatava diagnoosi korral on soovitatav hinnata beetablokaatorite toimet. Spontaanse stenokardia korral on kõige efektiivsemad kaltsiumi antagonistid. Vereringepuudulikkuse korral määratakse nitraadid ja AKE inhibiitorid. Erinevate ravimite ja nende kombinatsioonide määramise efektiivsuse järjepideva hindamise abil valitakse kõige vastuvõetavam ravivõimalus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Koronaararteri haiguse kirurgilised ravimeetodid

Südame isheemiatõve kirurgilise ravi peamiseks näidustuseks on raske stenokardia (FC III-IV) püsimine vaatamata intensiivsele ravimravile (refraktaarne stenokardia). FC III-IV stenokardia esinemine iseenesest tähendab, et ravimravi ei ole piisavalt efektiivne. Näidustused ja kirurgilise ravi iseloom määratakse koronaarangiograafia tulemuste põhjal, olenevalt koronaararteri kahjustuse astmest, levimusest ja omadustest.

Koronaararteri haiguse kirurgiliseks raviks on kaks peamist meetodit: balloonkoronaarangioplastika (BCA) ja koronaararteri šunteerimine (CABG).

Koronaararteri šunteerimise absoluutsed näidustused on vasaku peamise koronaararteri stenoosi või kolme veresoone haiguse olemasolu, eriti kui väljutusfraktsioon on vähenenud. Lisaks neile kahele näidustusele on koronaararteri šunteerimine soovitatav kahe veresoone haigusega patsientidel, kui esineb vasaku eesmise laskuva haru proksimaalne stenoos. Vasaku peamise koronaararteri stenoosiga patsientidel tehtav koronaararteri šunteerimine pikendab patsientide eluiga võrreldes ravimraviga (5-aastane elulemus pärast koronaararteri šunteerimist on 90%, ravimravi korral - 60%). Koronaararteri šunteerimine on mõnevõrra vähem efektiivne kolme veresoone haiguse ja vasaku vatsakese düsfunktsiooni kombinatsiooni korral.

Koronaarangioplastika on nn invasiivse (või interventsioonilise) kardioloogia meetod. Koronaarangioplastika tegemisel sisestatakse koronaararteritesse tavaliselt stendid - metallist või plastist endovaskulaarsed proteesid. Stentide kasutamine on näidanud, et see vähendab koronaararterite taassulgumise ja restenoosi esinemissagedust 20-30%. Kui 1 aasta jooksul pärast koronaararterite obstruktsiooni restenoosi ei teki, on järgmise 3-4 aasta prognoos väga hea.

Keskkonnaalase stenokardia pikaajalisi tulemusi ei ole veel piisavalt uuritud. Igal juhul on enamikul patsientidest täheldatud sümptomaatilist toimet - stenokardia kadumist.