Kirurgilised sekkumised naiste suguelunditel

Naiste suguelundite kirurgilised sekkumised viiakse läbi peamiselt kahel viisil - transabdominaalselt (kõhuseina kaudu) või transvaginaalselt.

Kirurgilised meetodid günekoloogias

Transabdominaalne (kõhusein)		Transvaginaalne (vaginaalne)
Laparotoomia	Laparotsentees
Alumine mediaan Põikisuunaline suprapubiline (Pfannenstieli järgi) Põikisuunaline interiliac (vastavalt Cherny'le)	Laparoskoopia Avatud laparoskoopia	Eesmine kolpotoomia Tagumise kolpotoomia hüstroskoopia

Emaka alumisele segmendile on ekstraperitoneaalne juurdepääs, mis tehakse keisrilõike ajal ja millel on suur mädaste-septiliste tüsistuste oht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomediaalne laparotoomia

Lõikus kulgeb mööda keskjoont häbemeluu juurest naba suunas. Mõnel juhul pikendatakse sisselõiget kõhuõõne manipuleerimise ja revisjoni hõlbustamiseks vasakule, möödudes nabast.

Pärast naha ja nahaaluse rasvkoe läbilõikamist paneb kirurg veritsevatele veresoontele klambrid ja ligeerib või ratsionaalsemalt koaguleerib need. Pärast aponeuroosi paljastamist lõigatakse see skalpelliga pikisuunas 1 cm pikkuselt, seejärel täielikult kogu lõikepikkuse ulatuses - kääridega. Sirgelihased laotatakse sõrmedega piki kogu lõiget või lõigatakse läbi üks sirgelihase kestadest.

Seejärel avatakse põikfastsiaal ja tõmmatakse tagasi preperitoneaalne kude, paljastades parietaalse kõhukelme, mis avatakse kahe pintseti vahel. Oluline on mitte haarata pintsettide abil külgnevaid soolesilmuseid ja rasvkesta. Pärast kõhukelme dissekteerimist kogu sisselõike pikkuses piiritletakse kõhuõõnsus.

Pärast kõhuõõne avamist uuritakse vaagnaelundeid ja eraldatakse need soolesilmustest ja omentumist, sisestades kõhuõõnde isotoonilises naatriumkloriidi lahuses leotatud salvrätiku (rätiku).

Pärast operatsiooni õmmeldakse lahtilõigatud kõhuseina kiht kihi haaval kinni. Kõhukelme õmmeldakse imenduvast õmblusmaterjalist pideva õmblusega, alustades ülemisest nurgast.

Parempoolsed ja vasakpoolsed sirglihased joondatakse samade või eraldi õmbluste abil.

Aponeuroosi õmblemine pikisuunaliste sisselõigete ajal on eriti oluline, kuna selle põhjalikkusest sõltub paranemine ja postoperatiivse songa tekkimise võimalus. Aponeuroosi taastatakse eraldi õmblustega, kasutades sünteetilisi mitteimavaid niite. Nahaalune rasvkude ühendatakse eraldi õmblustega, kasutades imenduvat õmblusmaterjali. Nahale kantakse eraldi siidõmblused.

Pfannenstieli laparotoomia (põikisuunaline suprapubiline laparotoomia)

Kõhuseina dissekteeritakse mööda suprapubilise nahavolti. Pärast paljastamist dissekteeritakse aponeuroosi skalpelliga keskelt ristisuunas nii, et keskjoonest paremale ja vasakule jääv sisselõige ei ületaks 2 cm. Seejärel eraldatakse aponeuroosi aluslihastest nürilt esmalt paremale ja seejärel vasakule. Aponeuroosi paremale ja vasakule jäävat dissektsiooni tuleks pikendada poolkuu kujulise sisselõikega, mille suund peaks olema järsk, mis võimaldab tulevikus maksimaalset kirurgilist juurdepääsu vaagnaelunditele. Aponeuroosi tuleks keskjoonest lahti lõigata ainult terava meetodiga. Sel viisil lõigatud aponeuroosil peaks olema kiilu kuju, mille alus asub nabanöörist 2–3 cm kaugusel.

Sirglihased eraldatakse nüri või terava dissektsiooni teel, seejärel avatakse põikfastsiaal ja paljastatakse parietaalne kõhukelme. Kõhuõõnsus avatakse ja piiritletakse samamoodi nagu alumise mediaanlaparotoomia puhul.

Pfannenstieli sisselõike tegemisel on vaja meeles pidada pindmise epigastrilise arteri ja pindmise ringfleksse niudearteri anatoomiat ja asukohta, mis asuvad sekkumispiirkonnas ja vajavad eriti hoolikat hemostaasi, eelistatavalt õmblemise ja ligeerimisega.

Kõhu eesmine sein taastatakse järgmiselt. Kõhukelme õmmeldakse samamoodi nagu alumise mediaanlaparotoomia puhul, sirglihastele kantakse pidevad keerdunud või sõlmelised õmblused ning alumise epigastriaalarteri vigastamise vältimiseks ei tohiks nõela sügavale lihaste alla sisestada. Aponeuroosi sisselõike õmblemisel haaratakse tingimata kõik neli fastsiaallehte. Haava külgmistes osades asuvad sirg- ja kaldlihased. Nahaalune rasvkude ühendatakse eraldi õmblustega, kasutades imenduvat õmblusmaterjali. Nahk taastatakse nahasisese pideva õmbluse või eraldi siidõmbluste abil.

Õigesti teostatud Pfannenstieli sisselõige võimaldab piisavat juurdepääsu vaagnaelunditele praktiliselt igas mahus sekkumise läbiviimiseks ning sellel on vaieldamatud eelised teiste ees: see võimaldab patsienti aktiivselt juhtida postoperatiivsel perioodil, postoperatiivseid herniasid ja soole eventratsiooni ei täheldata. Praegu on seda tüüpi laparotoomia operatiivses günekoloogias eelistatav ja seda tehakse praktiliselt kõigis meditsiiniasutustes.

Seda laparotoomia meetodit ei soovitata suguelundite vähi ja mädaste põletikuliste protsesside korral, millega kaasnevad väljendunud armi-adhesiooni muutused. Korduva laparotoomia korral tehakse sisselõige tavaliselt mööda vana armi.

Tšernõi laparotoomia (põikisuunaline interiliakaalne laparotoomia)

Selle sisselõike eelis Pfannenstieli sisselõike ees on see, et see võimaldab laialdast juurdepääsu vaagnaelunditele isegi nahaaluse rasvkoe liigse arengu korral.

Nahk ja nahaalune rasvkude lõigatakse läbi ristisuunas 4-6 cm häbemeluust kõrgemal. Aponeuroosi dissekteeritakse samas suunas, servad väljapoole ümardatult. Alumised epigastrilised arterid läbistatakse ja ligeeritakse mõlemalt poolt, seejärel läbistatakse mõlemad sirglihased. Pärast põikfastsi avamist avatakse kõhukelme ristisuunas. Lõikus õmmeldakse järgmiselt:

• kõhukelme taastatakse pideva õmblusega, kasutades imenduvat õmblusmaterjali paremalt vasakule;
• pärasoole lihastele kantakse imenduva õmblusmaterjali abil individuaalsed U-kujulised õmblused;
• Aponeuroosi, nahaaluse rasvkoe ja naha õmblemine toimub samamoodi nagu Pfannenstieli sisselõike puhul.

Laparotoomia tüsistused ja nende ennetamine

Kõik laparotoomia tüübid kävad põie tipu vigastamise riskiga. Seda tüsistust saab vältida kohustusliku uriini drenaažiga enne operatsiooni ja hoolika visuaalse kontrolliga parietaalse kõhukelme dissektsiooni ajal.

Ohtlik tüsistus, mis võib tekkida põiki suprapubilise sisselõike korral, on reieluu kolmnurga aluses asuvate suurte veresoonte vigastus. Reieluu arter ja veen koos nimme-kumerusnärviga läbivad siin asuvat veresoonde. Veresooned hõivavad lõuke välimised kaks kolmandikku, sisemist kolmandikku nimetatakse reieluurõngaks, mis on täidetud rasvkoe ja lümfisoontega. Nende tüsistuste ennetamiseks on sisselõige, mis tehakse alati kubemesideme kohal.

Üks põiklõikuste tüsistusi on hematoomide teke. Alumise epigastrilise arteri ebapiisav ligeerimine või selle harude vigastamine on väga ohtlik, eriti Cherny sisselõike korral. Sellistel juhtudel levib lekkiv veri kergesti mööda preperitoneaalset kude, kohtades praktiliselt mingit vastupanu. Sellega seoses võib hematoomide maht olla üsna märkimisväärne. Ainult õige kirurgiline tehnika ja veresoonte võimalikult põhjalik hemostaas koos nende õmblemise ja ligeerimisega võimaldavad meil seda tüsistust vältida.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Günekoloogiliste operatsioonide ajal tekkivad tüsistused

Günekoloogiliste patsientide kirurgilise ravi käigus tekkivate tüsistuste olemus määratakse kindlaks järgmiselt:

• operatsiooni tüüp;
• kasvaja suurus, selle asukoht;
• verevarustuse tunnused anatoomilistes piirkondades, kus sekkumine toimub.

Emaka ja selle derivaatide kasvajate kõhuoperatsioonidel võivad tekkida kusejuhade vigastused, mis ristuvad emaka arteritega laia sideme aluses; kusepõis, kui see on eraldatud, eriti kui müomatoossed sõlmed asuvad emaka esipinnal; parameetrite hematoomid ebapiisava hemostaasiga operatsioonide ajal.

Postoperatiivsel perioodil võib tekkida sisemine verejooks, kui ligatuur varases postoperatiivses perioodis libiseb suurtelt veresoontelt; vesikovaginaalsed, ureterovaginaalsed fistulid, kui ülalmainitud kuseteede organid on vigastatud või kui need jäävad õmblusse kinni, eriti sünteetiliste mitteimavate õmbluste korral. Väljendatud adhesiooniprotsess väikeses vaagnas ja kõhuõõnes võib muutuda seisundiks, mis tekitab haava soolestikule adhesioonide ja adhesioonide eraldamisel.

Vaginaalsete operatsioonide ajal on oht vigastada põit ja pärasoole seina, samuti tupe seina ja/või perineumi hematoomi tekkeks postoperatiivsel perioodil, kui sekkumise ajal on hemostaas halvasti teostatud.

Viimastel aastatel ilmunud uued meditsiinitehnoloogiad võimaldavad teostada kõhuõõne günekoloogilisi operatsioone endovideotehnoloogia abil. Laparoskoopiliste operatsioonide etapid günekoloogilises praktikas on põhimõtteliselt samad, mis laparotoomia teel teostatavatel operatsioonidel.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]