Krooniline pankreatiit - diagnoosimine

Kroonilise pankreatiidi diagnoosimine tekitab olulisi raskusi kõhunäärme anatoomilise asukoha, selle tiheda funktsionaalse seose tõttu seedetrakti teiste organitega ning lihtsate ja usaldusväärsete uurimismeetodite puudumise tõttu.

Koproloogilise uuringu meetod pole oma olulisust kaotanud, eriti kui seda tehakse korduvalt (3-4-5 korda või rohkem lühikeste intervallidega) - sel juhul muutuvad uuringu tulemused usaldusväärsemaks. Koproloogilise uuringu tulemuste põhjal on võimalik hinnata seedimisprotsessi seisundit, mis sõltub suuresti kõhunäärme talitlusest. Pankreatogeensete seedehäirete korral on rasvade seedimine kõige enam häiritud (kuna see toimub eranditult kõhunäärme lipaasi tõttu), seetõttu näitab koproloogiline uuring nendel juhtudel peamiselt steatorröad, vähemal määral kreato- ja amülorröad.

Pankrease ensüümide määramise meetodid vereseerumis ja uriinis on laialdaselt kasutusel praktilises meditsiinis pankrease haiguste diagnoosimiseks.

Nende meetodite peamised eelised on nende suhteline lihtsus ja töömahukus.

Pankrease ensüümid satuvad vereringesse mitmel viisil: esiteks näärme sekretoorsetest kanalitest ja juhadest, teiseks atsinaarrakkudest interstitsiaalsesse vedelikku ja sealt edasi lümfi ja verre (nn ensüümide vältimise fenomen), kolmandaks toimub ensüümide imendumine peensoole proksimaalsetes osades.

Ensüümide taseme tõus veres ja uriinis tekib siis, kui pankrease sekreedi väljavool on takistatud ja rõhk kõhunäärmejuhades suureneb, mis viib sekretoorsete rakkude surmani. Kroonilise pankreatiidi ägenemise tunnuseks saab olla ainult amülaasi aktiivsuse märkimisväärne suurenemine uriinis - kümneid kordi, kuna selle näitaja kerget või mõõdukat suurenemist esineb ka teiste kõhuõõne organite ägedate haiguste korral. Paljud autorid peavad ensüümide määramist vereseerumis olulisemaks, sagedamini tehakse amülaasi taseme uuringut, harvemini - trüpsiini, trüpsiini inhibiitori ja lipaasi.

Tuleb meeles pidada, et amülaasi sisaldus uriinis sõltub neerufunktsiooni seisundist, seetõttu määratakse kahtlastel juhtudel neerufunktsiooni kahjustuse ja kroonilise pankreatiidi ägenemise tunnuste korral nn amülaasi-kreatiini kliirens (või koefitsient).

Kroonilise pankreatiidi korral kõhunäärme seisundi hindamisel on suur tähtsus eksokriinse funktsiooni uurimisel, mille häire astme ja olemuse järgi saab hinnata haiguse raskusastet.

Praeguseks on kõige levinum meetod kaksteistsõrmiksoole sondeerimine, kasutades erinevaid pankrease sekretsiooni stimulante: sekretiini, pankreosümiini või tseruleiini (tacus). Kroonilise pankreatiidi korral täheldatakse vesinikkarbonaatide ja kõigi ensüümide vähenemist, eriti raskete vormide korral.

Kõhunäärme endokriinse funktsiooni uurimiseks normaalse tühja kõhu veresuhkru taseme korral kasutatakse glükoositaluvuse testi. Kõrgenenud tühja kõhu veresuhkru taseme korral tehakse nn suhkruprofiili uuring.

Röntgenmeetodeid kasutatakse laialdaselt pankreatiidi diagnoosimisel. Mõnikord on isegi kõhuõõne tavalistel piltidel võimalik tuvastada kõhunäärmes tavaliselt väikeseid kaltsiumiladestusi (endiste nekroositsoonide kaltsiumiladestusi, kive näärmejuhades).

Kaksteistsõrmiksoole kunstliku hüpotensiooni tingimustes teostatud duodenograafia, mis võimaldab tuvastada kõhunäärme pea suurenemist ja BSD muutusi, pole tänaseni oma diagnostilist väärtust kaotanud.

Kõhunäärme pea kahjustuse röntgenpildi iseloomulikud tunnused duodenograafia ajal:

• kaksteistsõrmiksoole silmuse laienemine,
• selle laskuva osa siseseinal olev süvend,
• Frostbergi märk - kaksteistsõrmiksoole laskuva osa sisekontuuri deformatsioon numbri 3 peegelpildi kujul,
• siseseina kahekordne kontuur („culio sümptom“) ja kaksteistsõrmiksoole sisekontuuri sakiline kuju.

Erinevalt pankreatiidist ilmneb kõhunäärmepea kasvaja korral kaksteistsõrmiksoole sisekontuuri piiratud alal süvend, selle seina jäikus ja haavandumine.

BSD piirkonna, ühise sapijuha lõpposa ja pankreasejuhade seisundi üksikasjalikumaks uurimiseks kasutatakse ERCP-d. Meetod on tehniliselt keeruline ja mitte ohutu: 1-2% juhtudest põhjustab see tõsiseid tüsistusi, seega tuleks seda kasutada ainult tõsiste näidustuste korral (kasvaja diferentsiaaldiagnostika jne), kuid see on väga oluline eriti siis, kui on vaja kroonilise pankreatiidi ja pankreasevähi diferentsiaaldiagnostikat. Kirjanduses on teavet, et ERCP annab usaldusväärset teavet kroonilise pankreatiidi korral 94% juhtudest, BSD stenoosi korral - 75-88,8% ja pahaloomuliste kahjustuste korral - 90%.

Pankreatogrammi kohaselt on kroonilise pankreatiidi tunnusteks peajuha kontuuride deformatsioon, selle valendiku ebatasasus stenoosi ja laienemisega (helmekujulised), külgjuhade muutused, väikeste juhade (esimese ja teise järgu) ummistus tsüstiliste laienemiste tekkega, näärmesegmentide kontrastsuse heterogeensus ja peajuha tühjenemise halvenemine (kiirendatud - vähem kui 2 minutit, aeglane - rohkem kui 5 minutit).

Kontrastaine süstitakse pankrease kanalitesse duodenofibroskoobi abil kanüüli kaudu koguses 3-6 ml. Suurema mahu süstimist tuleks vältida, kuna see suurendab kanalisisest rõhku, mis omakorda võib põhjustada pankreatiidi ägenemist kuni nekroosi tekkeni.

Diagnostiliselt keerulistel juhtudel on näidustatud selektiivne angiograafia. Vaatamata märkimisväärsele infomahule on sellel meetodil uuringu keerukuse tõttu väga piiratud kliiniline rakendus, peamiselt neoplastilise protsessi diferentsiaaldiagnostika ja kroonilise pankreatiidi raskete, valulike vormide korral. Praegu on tuvastatud mitmeid kroonilise pankreatiidi põhilisi angiograafilisi tunnuseid: arterite ja veenide valendiku ebaühtlane ahenemine, arterite rebend; arterite ja veenide nihkumine, mis tekib näärme suuruse suurenemise ja ümbritsevates kudedes tekkiva adhesiooniprotsessi tõttu; kõhunäärme veresoonte mustri tugevnemine või nõrgenemine; kontrastaine kogunemine kõhunäärmes; organi osaline või terve suurenemine. Kõhunäärme tsüstide korral näitavad angiogrammid täielikult veresoonteta ala.

KT-l on pankreatiidi diagnoosimisel ja diferentsiaaldiagnostikas suur tähtsus. Selle abil tuvastatakse kõhunäärme kasvajalised ja põletikulised protsessid kuni 85% täpsusega. Kroonilise pankreatiidi korral on KT tundlikkus 74%.

Viimastel aastatel on kõhunäärme ultraheli kliinilises praktikas laialdaselt kasutust leidnud. Tuleb rõhutada, et see on üks väheseid meetodeid, mis ei ole töömahukas ega patsiendile koormav. Ultraheli põhjal määratud kroonilise pankreatiidi diagnoos langeb 60–85% juhtudest kokku lõpliku kliinilise diagnoosiga.

Pankrease patoloogia peamised ultraheli tunnused on struktuuri muutused, mille puhul kajasignaalide intensiivsus on madal (parenhüümi turse tõttu) või suurenenud (parenhüümi kiulise ümberstruktureerimise tõttu); suuruse muutused (piiratud või hajusad); kontuuri muutused, mis võivad olla ähmased (põletiku, turse tõttu), ebaühtlased, sakilised (kroonilise põletiku, kasvaja korral) või kontuursed (tsüsti, abstsessi, kasvaja korral).

Kõhunäärme kahjustuse olemuse ja ulatuse kindlakstegemisel on instrumentaalsed uurimismeetodid väga olulised. Igal neist on oma diagnostilised võimalused ja see annab teatud teavet. Seetõttu peaks patsiendi uurimine põhinema nende meetodite keerulisel rakendamisel.

Diagnostika peaks algama lihtsate ja patsiendi jaoks mittevajalike uuringutega, näiteks ultraheli ja duodenograafiaga kunstliku hüpotensiooni all. Arvestada tuleb, et ultraheli ja kompuutertomograafia annavad peaaegu identset teavet. Kõhunäärme selge ultrahelivisualiseerimise korral on kompuutertomograafia sobimatu. Ebaselgetel juhtudel, kui kahtlustatakse sapijuha lõualuu ja sapijuha lõpposa mahulist kahjustust, tuleb uuringuplaani lisada ERCP ja selektiivne angiograafia.

Laboratoorsed uuringud

Kohustuslikud eksamimeetodid

• Täielik vereanalüüs: suurenenud ESR, leukotsütoos nihkega vasakule ägenemise ajal.
• Üldine uriinianalüüs: bilirubiini olemasolu, urobiliini puudumine pseudotumoraalse (ikterilise) variandi korral; a-amülaasi suurenemine ägenemise ajal, skleroseeriva vormi vähenemine eksokriinse funktsiooni häire korral (normaalne 28-160 mg/dl).
• Biokeemiline vereanalüüs: ägenemise korral - suurenenud α-amülaasi (normaalne 16-30 g/hcl), lipaasi (normaalne 22-193 U/l), trüpsiini (normaalne 10-60 μg/l), γ-globuliinide, siaalhapete, seromukoidi, bilirubiini sisaldus konjugeeritud fraktsiooni tõttu ikterilise vormi korral; glükoos endokriinse funktsiooni häire (skleroosne vorm) korral; albumiini taseme langus skleroseeriva vormi pikaajalise kulgemise korral.
• Pankrease eksokriinse funktsiooni uuring:

Ensüümide (lipaas, a-amülaas, trüpsiin) ja vesinikkarbonaadi leeliselisuse määramine kaksteistsõrmiksoole sisus enne ja pärast 30 ml 0,5% vesinikkloriidhappe lahuse lisamist kaksteistsõrmiksoole: koguda 6 portsjonit iga 10 minuti järel, tavaliselt pärast vesinikkloriidhappe lisamist mahla kahes esimeses portsjonis ensüümi kontsentratsioon väheneb, alates 3.-4. portsjonist see suureneb, kuuendas saavutab see algtaseme või isegi ületab seda. Kroonilise pankreatiidi korral koos eksokriinse puudulikkusega täheldatakse kõigis portsjonides ensüümide ja vesinikkarbonaadi leeliselisuse märkimisväärset vähenemist. Test viiakse läbi kahekanalilise gastroduodenaalse sondi abil, kus mao- ja kaksteistsõrmiksoole sisu aspireeritakse eraldi;

Lasuse test: uriinianalüüs hüperaminoatsiduuria suhtes. Eksokriinse pankrease puudulikkuse korral on häiritud peensooles imenduvate aminohapete füsioloogiline suhe, mis on vajalik nende kasutamiseks maksas; selle tulemusena aminohapped ei imendu ja erituvad suurenenud koguses uriiniga. Test viiakse läbi järgmiselt: 30 ml uriinile lisatakse 30 ml 2% tsinksulfaadi lahust ja 24 tunni pärast ilmneb uriini mikroskoopilisel uurimisel uriinis mustja-halli-lilla või kollaka värvusega polümorfsed kristallid;

Glükoamülaasi test: alfa-amülaasi taseme määramine veres enne ja 3 tundi pärast 50 g glükoosikoormust. Alfa-amülaasi kontsentratsiooni suurenemine veres enam kui 25% võrra viitab pankrease patoloogiale;

Prozeriini test: alfa-amülaasi sisalduse määramine uriinis (norm on 28–160 g/hl) enne 1 ml 0,06% prozeriini lahuse manustamist ja iga 0,5 tunni järel kahe tunni jooksul pärast manustamist. Alfa-amülaasi tase uriinis pärast prozeriini manustamist suureneb 1,6–1,8 korda ja naaseb algsele tasemele 2 tunni pärast. Kerge ja mõõduka kroonilise pankreatiidi korral on alfa-amülaasi algne tase normaalne, pärast prozeriini manustamist suureneb see enam kui 2 korda ja ei normaliseeru 2 tunni pärast. Korduva vormi ägenemise korral on alfa-amülaasi algkontsentratsioon normist kõrgem, pärast prozeriini manustamist suureneb see veelgi ja ei normaliseeru 2 tunni pärast. Skleroseeriva vormi korral on alfa-amülaasi algne tase normist madalam ja ei suurene pärast stimulatsiooni.

Sekretiini-pankreosüümiini test: vesinikkarbonaadi leeliselisuse ja ensüümide alfa-amülaasi, lipaasi ja trüpsiini kontsentratsiooni määramine kaksteistsõrmiksoole basaalses sisus ning seejärel pärast sekretiini intravenoosset manustamist järjest annuses 1,5 U/kg kehakaalu kohta (stimuleerib pankrease mahla vesinikkarbonaadirikka vedela osa sekretsiooni; pärast manustamist ekstraheeritakse kaksteistsõrmiksoole sisu 30 minuti jooksul); ja pankreosüümiini annuses 1,5 U/kg kehakaalu kohta (stimuleerib pankrease ensüümide sekretsiooni) ja kaksteistsõrmiksoole sisu saadakse 20 minuti jooksul. Pärast sekretiini manustamist suureneb vesinikkarbonaatide hulk normaalselt võrreldes basaalse tasemega 10–11 korda, ensüümide hulk 20 minuti jooksul (voolukiirus) suureneb pärast pankreosüümiini manustamist järgmiselt: alfa-amülaas 6–9 korda, lipaas 4–5 korda, trüpsiin 7–8 korda. Kroonilise pankreatiidi algfaasis on näitajate suurenemine (hüpersekretoorne tüüp) ja hiljem reeglina vähenemine (hüposekretoorne tüüp).

• Kõhunäärme endokriinse funktsiooni uuring - glükoositaluvuse test: haiguse pikaajalise kulgemise korral, eriti skleroseeriva variandi korral, väheneb tolerantsus.
• Koprotsütotrama: salvilaadne konsistents, seedimata kiudained, kreatorröa, steatorröa, amülorröa raske eksokriinse puudulikkusega.

Mõned arstid soovitavad kroonilise pankreatiidi sõeluuringuna kasutada jodolipooltesti. See põhineb lipaasi võimel lagundada jodolipooli, mille tulemusel vabaneb jodiid, mis eritub uriiniga. Test viiakse läbi järgmiselt. Patsient urineerib kell 6 hommikul, seejärel võtab suu kaudu 5 ml 30% jodolipooli lahust, pestes seda maha 100 ml veega. Seejärel kogutakse 4 portsjonit uriini: 1, 1,5, 2 ja 2,5 tunni pärast. Igast portsjonist võetakse 5 ml uriini, oksüdeeritakse see 1 ml 10% väävelhappe lahusega, lisatakse 1 ml 2% naatriumnitraadi lahust ja kloroformi, loksutatakse hoolikalt. Punase värvuse (vaba joodi) ilmumise intensiivsus ja kiirus kloroformis on lipaasi aktiivsuse näitajad, mida tähistatakse poolkvantitatiivselt 1-4 plussiga. Normaalse pankrease lipaasi aktiivsuse korral on täheldatud järgmisi tulemusi: 1 portsjon + või ±; 2 portsjonit ++ või +; 3 portsjonit +++ või ++; 4 portsjonit ++++ või +++.

Lipaaside ebapiisav aktiivsus ja sellest tulenevalt ka ebapiisav pankrease funktsioon avaldub värvumisintensiivsuse olulises vähenemises.

• Pankreosüümi test.Tervetel inimestel, kui kõhunäärme eksokriinne funktsioon on stimuleeritud, ei ületa kõhunäärme ensüümide tase vereseerumis normi ülempiiri. Kõhunäärme patoloogia korral luuakse tingimused ensüümide liigseks tungimiseks verre, mistõttu suurenenud aktiivsus ja suure hulga ensüümide moodustumine põhjustavad fermentatsiooni taseme tõusu. See on seerumi pankreosümiini testi aluseks. Hommikul tühja kõhuga võetakse patsiendi veenist 10 ml verd, pankreosümiini manustatakse sama nõela kaudu kiirusega 2 U 1 kg kehakaalu kohta kontsentratsiooniga 5 U 1 ml-s. Ravimi manustamiskiirus on 20 ml 5 minuti jooksul. Pärast pankreosümiini manustatakse kohe sekretiini kiirusega 2 U 1 kg kehakaalu kohta sama kiirusega. 1 ja 2 tundi pärast stimulatsiooni võetakse patsiendi veenist 10 ml verd. Kolmes saadud vereportsjonis määratakse trüpsiin, selle inhibiitor, lipaas ja amülaas.

Ensüümi taseme tõusu 40% võrreldes algtasemega peetakse positiivseks testitulemuseks.

Instrumentaalsed andmed

Kõhunäärme ultraheliuuring. Kroonilise pankreatiidi iseloomulikud tunnused on:

• kõhunäärme struktuuri heterogeensus suurenenud ehhogeensusega piirkondadega;
• näärme ja kõhunäärme kanali kivide lupjumine;
• ebaühtlaselt laienenud Wirsungi kanal;
• kõhunäärme pea suurenemine ja tihendamine haiguse pseudotumoraalses vormis;
• kõhunäärme ebaühtlane kontuur;
• kõhunäärme suuruse suurenemine/vähenemine;
• kõhunäärme ehhogeensuse difuusne suurenemine;
• näärme piiratud nihkumine hingamise ajal, selle jäikus palpeerimise ajal;
• valu ehhoskoopiliselt kontrollitud palpatsiooni ajal näärme projektsiooni piirkonnas;
• Kõhunäärme ultraheli muutuste puudumine kroonilise pankreatiidi algstaadiumis.

Röntgenuuring(duodenograafia hüpotensiooni korral) võimaldab meil tuvastada järgmisi iseloomulikke tunnuseid:

• kõhunäärme kaltsifikatsioon tavalisel röntgenülesvõttel (kroonilise kaltsifitseeriva pankreatiidi tunnus);
• kaksteistsõrmiksoole kaare või selle stenoosi lahtikäimine (kõhunäärme pea suurenemise tõttu);
• kaksteistsõrmiksoole laskuva osa siseseina taane; Frostbergi märk - kaksteistsõrmiksoole laskuva osa sisekontuuri deformatsioon numbri 3 peegelpildi kujul; tagaseina kahekordne kontuur ("vurru sümptom"), kaksteistsõrmiksoole sisekontuuri sakiline kuju;
• retrogastrilise ruumi suurenemine (näitab kõhunäärme keha suuruse suurenemist);
• kontrastaine tagasivool pankrease kanalisse (duodenograafia kokkusurumise all).

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreograafiaKroonilise pankreatiidi tunnused ilmnevad järgmistel juhtudel:

• Wirsungi kanali ebaühtlane laienemine, selle purunenud olemus, kontuuri deformatsioon;
• pankrease kanali kivid;
• näärmete segmentide kontrastsuse heterogeensus;
• Peamise pankrease kanali tühjenemise häire.

Pankrease kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafiapaljastavad suuruse vähenemise või suurenemise, näärme tiheduse muutused, kaltsifikatsioonid, pseudotsüstid.

Pankrease radioisotoop-skaneerimineseleen-75-ga märgistatud metioniini kasutamine - mida iseloomustab selle suuruse suurenemine või vähenemine, isotoobi hajus ebaühtlane akumuleerumine.

Kroonilise pankreatiidi diferentsiaaldiagnoos

Peptiline haavand: iseloomulik anamnees, toiduga seotud valu, ägenemiste hooajalisus, kõhulahtisuse puudumine.

Sapikivitõbi ja koletsüstiit: iseloomulik on valu paremas hüpohondriumis, kiiritusega paremale ja ülespoole, taha, parema abaluu alla, valulikkus palpeerimisel paremas hüpohondriumis, Kerri, Ortneri ja Murphy sümptomid. Kivide avastamiseks tehakse ultraheli ja koletsüstograafia.

Peen- ja jämesoole põletikulised haigused: mida iseloomustab kõhunäärme ekso- ja endokriinsete funktsioonide väljendunud häirete puudumine. Diferentsiaaldiagnoosiks kasutatakse röntgenograafiat, jämesoole ja vajadusel peensoole endoskoopilist uuringut ning väljaheidete bakterioloogilist uuringut.

Kõhu isheemiline sündroom: süstoolne kahin epigastimaalses piirkonnas ja tsöliaakia tüve või ülemise mesenteerilise arteri muutused või ummistus aortogrammide järgi.

Pankreasevähk: iseloomulikke muutusi täheldatakse ultraheli, selektiivse angiograafia, kompuutertomograafia, laparoskoopia ja biopsia ajal.

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Kirurg: kui on vajalik kirurgiline ravi.
• Onkoloog: kui avastatakse kõhunäärmevähk.
• Endokrinoloog: endokriinse puudulikkuse ja suhkurtõve tekkes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]