Vaakum-hüpoterm-looteekstraktsioon

Lootevigastuse oht operatiivse sünnituse ajal loomuliku sünnituskanali kaudu on alati olemas, kuid see risk suureneb järsult loote hüpoksia (asfüksia) taustal. Lisaks põhjustavad sünnitusoperatsioonid ise loote südametegevuse refleksmuutusi, mis on erineval määral väljendunud ja sarnanevad asfüksiaga. Kirjanduse andmed ja sünnituspraktika näitavad, et kirurgilisi sekkumisi sünnituse ajal kombineeritakse sageli loote asfüksiaga. Paljudel juhtudel kasutatakse operatsioone emakasisese loote ähvardava või algava lämbumise korral, samuti ema selliste seisundite korral (hiline toksikoos, verejooks jne), mis iseenesest ohustavad loodet lämbumisega.

Pikka aega pidasid paljud sünnitusarstid sünnitusoperatsioonide ajal tekkinud mehaanilist traumat peamiseks sünnitrauma põhjuseks, mille tagajärjed olid vastsündinutel lämbumine, ajuverejooks või neuroloogilised sümptomid.

Praegu on üha rohkem teateid, et loote kesknärvisüsteemi kahjustuse peamine põhjus on emakasisene lämbumine, mis tekib erinevatel põhjustel ja võib põhjustada raskeid vereringehäireid kuni ajuverejooksude ja väikeaju tentoriumi rebendite ilmnemiseni.

Viimastel aastatel on loote asfüksia raviks edukalt kasutatud väljatöötatud meetodit loote kraniotserebraalseks hüpotermiaks sünnituse ajal.

Kaasaegses bioloogias ja meditsiinis peetakse usaldusväärseks meetodiks ajukoe (mis, nagu teada, kannatab eelkõige organismi hüpoksia all) hapnikupuuduse suhtes vastupidavuse suurendamiseks, hüpoksia tekke ennetamiseks ja selle patoloogiliste tagajärgede kõrvaldamiseks aju temperatuuri alandamist – „hüpotermiat“, mis võimaldab organismi ajutiselt ja pöörduvalt viia elutähtsa aktiivsuse tasemele. Arvukad uuringud on tõestanud, et aju temperatuuri mõõduka languse tingimustes väheneb selle kudede hapnikutarbimine 40–75%.

Inimese jahutamise käigus väheneb keha hapnikutarve iga temperatuuri languse kraadiga 5%. Hüpotermia mõjul suureneb hapniku seotus hemoglobiiniga ja süsinikdioksiidi lahustuvus veres.

Kraniotserebraalne hüpotermia võimaldab võrreldes üldise hüpotermiaga vähendada hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi tüsistuste riski sama või isegi sügavama aju jahutamise korral, kuna aju ja keha temperatuuri vahel saavutatakse märkimisväärne gradient. Parkins jt (1954) katsed näitasid, et aju hüpotermia (32°) taustal taluvad loomad valutult südame 30-minutilist väljalülitamist vereringest. Sarnaseid tulemusi said ka Allen jt (1955). Duan-Hao-Sheni (1960) sõnul ei põhjustanud katseloomadel pea jahutamisel (30°) 40–60 minutiks aju verevoolu peatamine emakakaela-ajuarterite kaudu pöördumatuid muutusi. Aju temperatuuril 30,1–27,1° C (vastavalt pärasooles 33–34° C) vähenes verevarustus 40–50%; sügava hüpotermia korral vähenes see 65–70%.

Uuringud näitavad kraniotserebraalse hüpotermia ajal ajuveresoonte verevoolu kiiruse vähenemist. Selle protsessi käigus ilmuvad elektroentsefalogrammile järk-järgult aeglased potentsiaalid ja aju bioelektriline aktiivsus pärsitakse. Autori sõnul väheneb mõõduka hüpotermia korral, st aju temperatuuri langusel 28 °C-ni, peamiste veresoonte verevoolu intensiivsus poole võrra. Mida kiiremini temperatuur langes, seda vähem ajju sisenevat verd sattus. Kraniotserebraalse hüpotermia toime kõige olulisem tulemus on selle võime oluliselt pikendada hapnikuvarude kasutusaega ja säilitada funktsionaalset aktiivsust selle puudulikkuse korral. Kraniotserebraalse hüpotermia loodud tingimusi tuleks pidada leebeteks, lülitades keha elutähtsate funktsioonide aktiivsuse uuele, säästlikumale tasemele.

Kliinilises keskkonnas hüpoksilistes tingimustes kraniotserebraalse hüpotermia läbiviimisel on mitu eesmärki:

• vähendades keha ja eriti aju hapnikuvajadust;
• ajuödeemi ennetamine või kõrvaldamine ajuveresoonte verevoolu ja mikrotsirkulatsiooni taastamise tõttu;
• ^{H +} ioonide moodustumise ja eemaldamise vahelise tasakaalu taastamine.

Hüpotermia, mis põhjustab ajukoe hapnikutarbimise vähenemist, ei vähenda selle võimet hapnikku omastada. Kraniotserebraalse hüpotermia positiivseks omaduseks tuleks pidada kiire ja efektiivse hüpotermia võimalust suhteliselt lühikese aja jooksul.

Loote ja vastsündinu kraniotserebraalse hüpotermia meetodi väljatöötamise ja kliinilisse praktikasse juurutamise aluseks hüpoksilistes tingimustes olid suure hulga autorite tähelepanekud, kes tõestasid loote jahutamise ohutust ema keha hüpotermia ajal, mille käigus loote temperatuur langes. Hüpotermiat tehti rasedatele naistele, kui esinesid näidustused operatsiooniks raskete südame-veresoonkonna ja ajuhaiguste tõttu. Ema keha jahutamise ohutust lootele näidati eksperimentaalsetes uuringutes, mis näitasid, et ema vereringe peatumine ja temperatuuri langus alla 0 ° on kooskõlas loote normaalse arenguga, välja arvatud raseduse etapp, mil moodustub hemokoorne platsenta. Loomadel, keda emakasisese arengu ajal jahutati, olid hiljem normaalsed järglased. Katsed koertega näitasid, et emaka vereringe vähenemine üldise hüpotermia ajal ei halvenda loote seisundit. Autorid jõuavad järeldusele, et hüpotermia suurendab loote vastupidavust hüpoksiale, kuna temperatuuri languse tõttu väheneb järsult ainevahetuslik aktiivsus ja hapnikutarbimine.

Vastsündinud loomad on külma suhtes palju vastupidavamad. Seda näitasid Fairfieldi (1948) katsed, kus vastsündinud rottide kehatemperatuur langes +2,5⁻⁵-ni, samas kui mõnedes vaatlustes ei olnud neil tund aega südame kokkutõmbeid ega täheldatud hapnikutarbimist, samal ajal kui loomad ellu jäid. Davey jt (1965), Kamrini, Mashaldi (1965), Herhe jt (1967) andmetel kulges rasedus ja sünnitus üldise hüpotermia all oleva raseda naise intrakraniaalsete operatsioonide ajal tüsistusteta. Pärast operatsioone ei täheldatud lootele ega selle edasisele arengule negatiivset mõju. Hess, Davis (1964) viisid üldise hüpotermia all oleva raseda naise operatsiooni ajal läbi ema ja loote EKG pideva registreerimise. Vaatlust jätkati 16 tundi - hüpotermia algusest kuni normaalse temperatuuri taastumiseni. Temperatuuri langedes langes vererõhk ja ema pulss aeglustus, loote südame löögisagedus vähenes. Pärast soojenemise algust naasid esialgsed parameetrid järk-järgult algtasemele. Kuu aega pärast operatsiooni toimus ajaline sünnitus. Lapse Apgari skoor sündides oli 7. Barter jt (1958) kirjeldasid 10 keisrilõike ajal eklampsia tõttu tekkinud hüpotermia juhtu, mille tulemus oli emale ja lootele soodne. Herhe, Davey (1967) ei leidnud 4-aastase lapse spetsiaalse psühholoogilise läbivaatuse käigus mingeid kõrvalekaldeid lapse psühhomotoorses arengus, kui emale tehti 36. rasedusnädalal üldise hüpotermia all koljusisene operatsioon. Loote kraniotserebraalse hüpotermia meetodi kasutamine sünnituse ajal, mille esmakordselt sünnitusabis rakendasid K. V. Chachava, P. Ya. Kintraya jt (1971), võimaldas läbi viia loote krüoteraapiat hüpoksia ajal, kui muud loote mõjutamise meetodid tema funktsionaalse seisundi parandamiseks olid ebaefektiivsed. P. Ya. Kintraya jt (1971) andmetel leidsid nad, et selle meetodi kasutamine keeruliste sünnituste korral vähendas perinataalset suremust 24,3%. A. A. Lominadze (1972) jõudis järeldusele, et loote kraniotserebraalse hüpotermia ajal sünnituse ajal... paraneb selle kardiovaskulaarsüsteemi funktsionaalne seisund, normaliseeruvad ajuveresoonte resistentsus ja toonus, väheneb koljusisene rõhk ja paraneb ajuvereringe. Kraniotserebraalse hüpotermia taustal emakasisese asfüsiia all kannatanud laste kliiniline, neuroloogiline ja elektrofüsioloogiline (EKG, EEG, REG) uuring kinnitas, et selle meetodi kasutamine hoiab ära pöördumatute muutuste tekkimise loote ajus, aidates kiirendada vastsündinu kesknärvisüsteemi taastumisprotsesse. Samal ajal täheldati vastsündinu perioodil pärast hüpotermiat (48 tunni jooksul) järkjärgulist kehatemperatuuri tõusu. Seda saab positiivselt hinnata,kuna kesknärvisüsteemi kudedes toimuvate ainevahetusprotsesside normaliseerumine pärast lämbumist toimub suhteliselt aeglasemalt. Madalam ajutemperatuur vähendab seega koe hapnikuvajadust mitte ainult lämbumise ajal, vaid ka järgneval kahjustatud funktsioonide taastumise perioodil.

Loote lämbumise korral sünnituse ajal ja vajaduse korral operatiivseks sünnituseks loomuliku sünnituskanali kaudu kasutab tänapäevane sünnitusabi sünnitustange või loote vaakumekstraktsiooni. Loote instrumentaalne eemaldamine on äärmuslik sünnitusabimeede. Nagu kirjutas K. V. Tšatšava (1969), võtab sünnitusarst instrumente kätte juhtudel, kui ema ja loote tervis ja elu on ohus. Kui me räägime loote ohtliku seisundi tõttu operatsiooni näidustustest, siis on see eelkõige lämbumine, vereringehäired. Tangid ja vaakumekstraktor on konstrueeritud nii, et need fikseerivad pea usaldusväärselt edasiseks veojõuks. Ja selline fikseerimine ei möödu vastsündinul jäljetult ning võib iseenesest põhjustada lämbumist ja ajuvereringehäireid.

Operatiivse sünnituse korral suureneb perinataalse haigestumuse ja suremuse sagedus võrreldes spontaanse sünnitusega loomulikult. Seega näitasid Friedbeigi (1977) andmetel 14 000 sünni analüüsi tulemused, et keisrilõikega sünnituse korral täisajalise raseduse korral sünnib sagedamini lapsi, kellel on Apgari skaalal madal skoor (21,5%). Keisrilõige mõjutab negatiivselt mitte ainult lapse kohanemist emakavälise eksistentsiga elu esimestel minutitel, vaid ka kogu varajase vastsündinu perioodi kulgu. Seega oli keisrilõikega sünnitanud naiste perinataalse suremuse sagedus 3,8%, spontaanse sünnituse korral - 0,06%.

Loodusliku sünnituskanali kaudu sünnituseks teostatavad sünnitusoperatsioonid on lootele eriti ohtlikud. Loodusliku sünnituskanali kaudu operatiivse sünnituse meetodite hulgas on tänapäeval üks enimkasutatavaid loote vaakumekstraheerimise meetod. Tuleb märkida, et mõnel juhul on elusa lapse saamiseks ainus võimalik sünnitusoperatsioon vaakumekstraheerimine. Altaian jt (1975) andmetel oli perinataalne suremus sünnituspintsettidega 2,18% ja vaakumekstraheerimisega 0,95%. Raskete ematraumade esinemissagedus on sünnituspintsettidega 16,4% ja vaakumekstraktoriga 1,9%. M. A. Mchedlishvili (1969) andmetel oli kõrgeim suremus tangidega sündinud laste rühmas (7,4%), seejärel keisrilõikega sündinud laste rühmas (6,3%) ja madalaim vaakumekstraktoriga (4,4%). Identne muster leiti V. N. Aristova (1957, 1962) töös. G. S. Muchievi ja O. G. Frolova (1979) andmetel oli perinataalne suremus naistel, kelle sünnitus lõppes tangide abil, 87,8% ja loote vaakumekstraktsiooni korral 61%. Plauche'i (1979) andmetel esineb vaakumekstraktori kasutamisel subaponeurootilisi hematoome 14,3% juhtudest, marrastusi ja koljuvigastusi 12,6%, tsefalohematoome 6,6% ja koljusisene hemorraagia 0,35% juhtudest. Varajaste ja hiliste neuroloogiliste häirete esinemissageduse hindamisel lastel täheldati vaakumekstraktoriga sünnituste ja spontaansete sünnituste vahel vaid väikest erinevust. Järeldati, et tehniliselt korrektse ja igal üksikjuhul näidustatud meetodi korral on vaakumekstraktor efektiivne ja vähem traumeeriv võrreldes teiste instrumentaalsete sünnitusmeetoditega.

Vaakumekstraktor osutus efektiivseks vahendiks, kui seda kasutati vastavalt juhistele, ja sellel oli vähem kõrvaltoimeid kui sünnitusabi tangidel. Lapsi uuriti Brazeltoni vastsündinute käitumisskaala ja standardsete nefroloogiliste uuringute abil 1. ja 5. päeval pärast sündi. Vaakumekstraktori abil eemaldatud lapsed reageerisid käitumistestides 1. päeval välistele stiimulitele halvemini ja andsid neuroloogilises uuringus vähem optimaalseid reaktsioone kui kontrollrühm. Need rühmadevahelised erinevused kadusid 5. päeval. Leiti, et madalaim perinataalne suremus (1,5%) ja haigestumus (1,6–2,1%) lastel täheldati juhtudel, kus emakasisese loote lämbumise puudumisel olid tangide kasutamise näidustuseks ema südamehaigus või sünnitustegevuse nõrkus. Kui tangid rakendati raseduse hilise toksikoosi, ähvardava emakasisese lämbumise või nende näidustuste kombinatsiooni korral, suurenes laste perinataalne suremus ja haigestumus 3–4 korda. Viimane suurenes ka emakasisese lämbumise kestuse pikenemisega. Perinataalne suremus suurenes samuti sünnituse kestuse ja veevaba perioodi pikenemisega, kuid sellist seost laste haigestumusega nende edasise arengu ajal ei suudetud kindlaks teha.

SRÜ riikides vaakumekstraktsiooni esimesena kasutanud K. V. Chachava (1962) sõnul on sünnitusabi tangide ja vaakumekstraktoriga eemaldatud laste kliinilise-neuroloogilise ja elektrofüsioloogilise uuringu käigus sünnitusabi tangid ebaviisakam sekkumine ning koos neuroloogiliste tüsistustega põhjustavad sageli olulisi nihkeid aju elektrilises aktiivsuses ning vaakumekstraktori kasutamisel, mis vähendab oluliselt ajukahjustuse võimalust, iseloomustab elektroentsefalogrammi enamasti normaalne pilt. Sünnitusabi tangide ja vaakumekstraktoriga eemaldatud vastsündinuid uurides jõudsid teadlased järeldusele, et nende kliiniline-neuroloogiline seisund, elektrofüsioloogilised näitajad (EKG, EEG) näitavad sünnitusabi tangide suuremat kahjulikku mõju võrreldes vaakumekstraktoriga. Ema ja loote vere happe-aluse tasakaalu uurimisel vaakumekstraktsiooni ajal ilmnes ema ja loote vere atsidoos nii spontaansete kui ka operatiivsete sünnituste ajal ning vaakumekstraktsioonil ei ole negatiivset mõju ema ja loote vere happe-aluse tasakaalule. Mitmed teadlased on täheldanud võrkkesta hemorraagiaga vastsündinute arvu suurenemist loote vaakumekstraktsiooni ajal võrreldes spontaansete sünnitustega. Seega leiti uuringuandmete kohaselt võrkkesta hemorraagiaid 31%-l vastsündinutest pärast spontaanseid sünnitusi ja 48,9%-l pärast vaakumekstraktsiooni. Arvatakse, et võrkkesta hemorraagiate ilmnemine ei ole seotud mitte niivõrd vaakumekstraktsiooni enda, kuivõrd sünnitusolukorraga, mis seda sekkumist vajas. Loote vaakumekstraheerimine on praegu sünnitusoperatsioonide seas kõige levinum.

Tuleb märkida, et paljud autorid, võrreldes tangide ja vaakumekstraktsiooni pikaajalisi tagajärgi, ei võta arvesse pea asendit vaagnas, seetõttu võrdlevad mitmed uuringud loote vaakumekstraktsiooni operatsiooni, kus pea on surutud vaagna sissepääsu juurde, võrreldes õõnsuste või sünnitusabi tangidega. Samadel näidustustel ja tingimustel teostatud operatsioonide võrdlemisel jõuavad paljud teadlased järeldusele, et loote vaakumekstraktsiooni operatsioon on lastele õrnem operatsioon kui sünnitusabi tangide kasutamine ning enamik ebasoodsaid tulemusi nende kasutamisel on seletatavad operatsiooni läbiviimise reeglite rikkumisega (vaakumi kiire teke, pidev veojõud, nende kõrvalekalle vaagna teljest ja seadme topsi rebimine).

Eelkooliealiste ja kooliealiste laste psüühika kõige peenemate kõrvalekallete hindamiseks läbivad nad psühholoogilise läbivaatuse. Selleks kasutatakse mitmesuguseid teste lapse vaimse arengu taseme, isiksuse kogemuse tüübi ja lapse fantaasia kindlakstegemiseks. Vaimse arengu koefitsiendi ja sünnitusviiside vahel ei olnud seost. Samuti ei olnud seost vaimse arengu koefitsiendi ja raseduse ajal esineva hilise toksikoosi esinemissageduse, pikaajalise sünnituse ega lapse seisundi hindamise vahel Apgari skaala järgi. Laste vaimse (56% lastest hakkasid rääkima keskmiselt 18,4 elukuul) ja füüsilise arengu (65% lastest hakkasid kõndima 12,8 elukuul) tase oli sama.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et vaakumekstraheerimine ja sünnitusabi tangide pealekandmine ei ole teineteist välistavad toimingud, nagu mõned kaasaegsed autorid märgivad, ning igal neist on oma tingimused, näidustused ja vastunäidustused.

Nagu teada, ei ole lootele ega emale ohutuid sünnitusoperatsioone olemas. Kui loode ei ole hüpoksia kahjuliku mõju all, siis lühiajalised vaakumekstraktsiooni või tangidega sünnitusoperatsioonid reeglina loodet kahjustavad soodsate sünnitustingimuste korral (vaagna ja pea normaalne suurus, pea asend vaagnaõõnes). Loote lämbumise korral suureneb kahjustuse võimalus iga kirurgilise sekkumise meetodi korral, mille aste sõltub otseselt nii lämbumise kestusest ja raskusastmest kui ka operatsiooni kestusest. Kaasaegsed loomuliku sünnituskanali kaudu operatiivse sünnituse meetodid on vaatamata suurtele saavutustele praktilises sünnitusabis endiselt üsna ebatäiuslikud. Seetõttu ei ole vähetähtis uute sünnitusvahendite leiutamine ja kasutuselevõtt sünnituspraktikas, mis võimaldavad loote võimalikult ettevaatlikku ja atraumaatilist eemaldamist.

Kirjanduse andmete analüüs ja meie enda uuringud näitavad, et loote kraniotserebraalne hüpotermia sünnituse ajal on uus ja efektiivne meetod hüpoksia vastu võitlemiseks, mis võimaldab kaitsta loote kesknärvisüsteemi koljusisese sünnitustrauma eest, mille oht on eriti suur instrumentaalse sünnituse ajal. Lisaks jõuavad enamik autoreid järeldusele, et loote hüpoksia korral on vaakumekstraheerimine koos teiste kirurgilise sünnituse näidustustega, mis, nagu teada, sageli kombineeritakse, õrnem ja mõnel juhul ainus võimalik operatsioon.

Kuna kodumaises kirjanduses puuduvad monograafilised teosed loote hüpotermia meetodi kasutamise kohta sünnitusoperatsioonides imikute ilmaletoomiseks ning puuduvad andmed keisrilõike operatsiooni, sünnituspintslite ja vaakum-hüpotermia ekstraktori võrdleva hindamise kohta loote perinataalses hoolduses, pakume vaakum-hüpotermia ekstraktori seadme üksikasjalikku kirjeldust, samuti operatsiooni tehnikat, näidustusi ja vastunäidustusi selle operatsiooni jaoks.