Kaelalülisamba vigastus

Emakakaela lülisamba vigastus, eriti täiskasvanutel, on üks raskemaid vigastusi. Selliseid vigastusi iseloomustavad:

• kõrge risk raskete neuroloogiliste tüsistuste, sealhulgas tetrapleegia tekkeks;
• surmaga lõppevate vigastuste kõrge esinemissagedus, kusjuures surm saabub sageli haiglaeelses staadiumis;
• luukahjustuste mitmekesine iseloom, mis on põhjustatud emakakaela selgroo ainulaadsest anatoomilisest struktuurist.

Emakakaela lülisamba vigastuse raskust süvendab sageli ebapiisav arstiabi. Selle põhjuseks on mitmed tegurid, nii objektiivsed kui ka subjektiivsed:

• Arstid, sealhulgas traumatoloogid ja neurokirurgid, on emakakaela lülisamba vigastuste omaduste ja nende ravimeetodite osas praktiliselt teadmatud;
• Praegu ei ole emakakaela ortooside „turg” piisavalt täidetud, mille rolli emakakaela lülisamba vigastuste ravi etappidel on raske üle hinnata;
• Kaasaegsete kodumaiste instrumentide puudus emakakaela lülisamba vähetraumalisteks operatsioonideks, sealhulgas vahendid selle sisemiseks instrumentaalseks fikseerimiseks, on selgelt jätkuvalt olemas. See ei võimalda piisavas mahus täieulatuslikke kirurgilisi sekkumisi emakakaela lülisamba kõikides osades ja kraniovertebraalses tsoonis.

Kõik eelnev tingis vajaduse tutvustada lugejale atlantoaksiaalliigese ja kaelalülide kõige levinumaid vigastusliike, nende esinemise mõningaid tüüpilisi mehhanisme ning ravi põhiprintsiipe.

Eesmine Q-nihestus, millega kaasneb põiksideme rebend ja retrodentaalse vahemaa (SAC, vt lühendit) järsk kitsenemine, on enamikul juhtudel surmav vigastus, mis on tingitud distaalse medulla oblongata ja kraniaalse seljaaju kokkusurumisest C2 hamba poolt. Seda tüüpi vigastus nõuab kaelalüli ja pea fikseerimist pea sirutusasendis. Konservatiivsed meetodid reeglina ei saavuta Q-C2 segmendi piisavat stabiilsust, mis viib kroonilise atlantoaksiaalse ebastabiilsuse tekkeni, mis antud juhul on potentsiaalselt surmav ja nõuab varajast või hilinenud kirurgilist fikseerimist.

C1 hamba eesmine subluksatsioon koos C2 hamba aluse murruga on neuroloogiliste tüsistuste seisukohast soodsam vigastus võrreldes C1 hamba eesmise nihestusega. Lastel on C2 hamba murru analoogiks C1 hamba korporodentaalse sünkondroosi või epifüsioloogia rebend. Selle vigastuse ravi seisneb veojõus Glissoni aasal või Halo aparaadis pea sirutusasendis. Pärast subluksatsiooni kõrvaldamist, mis on kinnitatud radiograafilise uuringuga, tehakse kipsi või ortopeediline fikseerimine täiskasvanutel 12-16 nädalat või lastel 6-8 nädalat jäiga kraniocervikaalse sidemega, näiteks Minerva või Halo-cast riistvaralise fikseerimisega. Kui murru pikaajaline paranemine ei ole toimunud, mida kinnitavad funktsionaalsed röntgenülesvõtted painutus-/sirutusasendis, on soovitatav kraniovertebraalse tsooni kirurgiline stabiliseerimine.

C1 tagumine transdentaalne dislokatsioon on tüüpiline traumale, millega kaasneb pea järsk sirutus, mida sageli täheldatakse löögiga submandibulaarsesse tsooni (täiskasvanutel). Vastsündinutel tekib see vigastus pea liigse sirutamise korral sünnituse ajal, eriti erinevate sünnitusabi tehnikate kasutamisel. Dislokatsiooni vähendamine (vähendamine) saavutatakse pea mõõduka aksiaalse veojõuga, millele järgneb pea sirutus-painutusliigutus. Põiksideme seda tüüpi vigastuse korral ei kahjustu, seega piisab tavaliselt 6-8 nädala pikkusest immobiliseerimisest korsetis, näiteks Minervas või Halo-cast'is. Kirurgiline stabiliseerimine viiakse läbi segmendi pikaajalise patoloogilise liikuvuse või püsiva valu korral.

Q rotatsiooniline subluksatsioon on atlantoaksiaalliigese kõige levinum kahjustuse tüüp, mille tüüpiliseks kliiniliseks ilminguks on emakakaela lülisamba piiratud liikuvus, millega kaasneb valusündroom. Selle esinemise mehhanism on erinev, enamasti seotud pea järsu pöördega. Samaaegse Kimerly anomaaliaga (vt termineid) võib vigastusega kaasneda äge tserebrovaskulaarne õnnetus. Ravi seisneb subluksatsiooni kõrvaldamises funktsionaalse veojõu abil Glissoni silmusel, millele järgneb immobiliseerimine Shantzi kraes 7-10 päevaks.

Tuleb märkida, et pea igasugune kõrvalekalle frontaaltasandist kaasneb atlantoaksiaalse tsooni anteroposteriorsetel röntgenülesvõtetel paradentaalsete ruumide, külgmiste atlantoaksiaalsete liigeste ja atlase külgmiste masside projektsiooniasümmeetriaga. See võimaldab meil eeldada, et C1-lüli rotatsioonilise subluksatsiooni diagnoosi radioloogiliseks kinnitamiseks on kompuutertomograafia objektiivsem kui selle tsooni traditsiooniline radioloogiline uuring avatud suu kaudu, millega kaasneb nimetatud patoloogia hüperdiagnoos.

C2 selgroolüli anatoomilise struktuuri iseärasus nõuab tähelepanu sellisele spetsiifilisele vigastusele nagu selle hambajätke murd. Sellise kahjustuse puhul on kolm tüüpilist varianti: hambatipu põik- või kaldus avulsioonmurd hambasideme tasandil (I tüüpi murd), hambaaluse põikmurd (II tüüpi murd) ja murd, mis läbib ühte või mõlemat ülemist liigesejätket (III tüüpi murd). Seda tüüpi kahjustusi iseloomustab atlantoaksiaalse segmendi erinev ebastabiilsus. C2 hambatipu avulsioonmurruga kaasneb harva fragmendi nihkumine ja d-C2 segmendi ebastabiilsus, samas kui teist tüüpi murdude korral on tüüpilised mehaaniline atlantoaksiaalne ebastabiilsus ja neuroloogilised tüsistused.

Varem mainisime keha-hamba sünostoosi tekke iseärasusi, mida võib ekslikult pidada traumaatiliseks vigastuseks. Lisame, et lastel võib anatoomilist arenguvarianti, mida nimetatakse hambaluuks (vt termineid), samuti selle luustumistuuma apofüüsi kasvutsooni, ekslikult pidada C2 selgroolüli murruks.

Kaelalülide subluksatsioone ja nihestusi võib täheldada nii iseseisvate vigastustena kui ka kombinatsioonis kaelalülide murdudega, mida komplitseerib lüli-motoorsete segmentide sidemete aparaatide rebend. Sõltuvalt kaelalülide lülidevaheliste liigeste nihke astmest eristatakse lihtsat ja ülemist subluksatsiooni, samuti selgroolülide seotud nihet.

Emakakaela selgroolülide dislokatsiooni (subluksatsiooni) radioloogilised tunnused, mis ilmnevad röntgenpildil anteroposterior-projektsioonis, on järgmised:

• ogajätkete joone astmeline kõrvalekalle, samal ajal kui:
• ühepoolse eesmise nihkega tahkliigestes kaldub spinousprotsess mõjutatud poole suunas;
• ühepoolse tagumise nihke korral kaldub ogajätke tervisliku külje poole (tuleb meeles pidada, et ogajätkete deformatsiooni puudumine ei välista liigeste suhte rikkumise võimalust, mis V. P. Selivanovi ja M. N. Nikitini (1971) sõnul on seletatav ogajätkete arengu varieeruvusega;
• paremal ja vasakul nihestunult selgroolüli põikjätkete erinevad suurused: põikjätke ulatub rohkem tahapoole pööratud küljel ja vähem ettepoole pööratud küljel;
• kahjustatud segmendi tasemel olevate ogajätkete tippude vahelise kauguse suurenemine enam kui 1,5 korda;

Külgprojektsioonis ilmnevad kaelalülide nihestuste ja subluksatsioonide tunnused on külgnevate selgroolülide alumiste servade äärde tõmmatud joonte moodustatud nurga suurus, mis on suurem kui 1G, ja seljaajukanali lokaalne ahenemine.

Lülisamba nihestuse olemuse kohaselt on kaelalülide "ümberminevad" nihked nurga all ja "libiseva" nihked horisontaaltasandil. Libisevate nihestustega kaasnevad sageli selgroohäired, mis on seotud selle vigastusega tekkiva selgrookanali ahenemisega.

Mõned emakakaela lülisamba vigastuste tüübid, nimelt emakakaela selgroolülide luumurrud, on saanud spetsiaalsed nimetused, mille all neid vertebroloogilises kirjanduses tähistatakse.

Jeffersoni murd on atlase C1 kaarte ja/või külgmiste masside murd. Tüüpiline vigastusmehhanism on pea vertikaalne aksiaalne koormus. Iseloomulikud on ulatuslike pre- ja paravertebraalsete hematoomide esinemine ning kaelavalu. Eristatakse järgmisi vigastustüüpe:

• tüüpiline Jeffersoni murd - mitmefragmentne purskemurd ("purske") või "tõeline" Jeffersoni murd, mille korral on kahjustused atlase eesmisel ja tagumisel poolkaarel. Tüüpiline on paarismurdude esinemine (kaks ees ja kaks taga). Eesmine ja tagumine pikisuunaline side jäävad tavaliselt terveks, seljaaju ei ole kahjustatud. Vigastus võib tekkida nii põiksidemete rebenemiseta (stabiilne vigastus) kui ka põiksidemete rebendiga (potentsiaalselt ebastabiilne vigastus);
• Atüüpiline Jeffersoni murd - atlase külgmiste masside murd, tavaliselt kahepoolne, kuid võib olla ka ühepoolne. Murd on stabiilne.

Poomisnuki murd-nihestus (poomisnuki murd) on C2 traumaatiline spondülolistees. Tüüpiline vigastusmehhanism on
pea järsk sirutus aksiaalse koormusega. Ajalooliselt väljakujunenud termin "poomisnuki murd" on seotud asjaoluga, et see kaelalülide vigastus on tüüpiline poomise teel hukatutele.

Kaelalülide vigastusi võib täheldada ka autoõnnetustes (otsene pea löök esiklaasile). Sõltuvalt lüsthesise astmest eristatakse 3 tüüpi vigastusi:

• I - eesmine nihe alla 3 mm, ilma eesmiste ja tagumiste pikisuunaliste sidemete rebenemiseta; vigastus on stabiilne;
• II - eesmine nihe üle 3 mm ilma eesmise ja tagumise pikisuunalise sideme rebenemiseta, vigastus on tingimuslikult stabiilne;
• III - kahjustus eesmise ja tagumise pikisuunalise sideme ja lülidevahelise ketta rebendiga: millega kaasneb seljaaju motoorse segmendi tõeline ebastabiilsus ja mida raskendab seljaaju vigastus kuni selle rebenemiseni (kaasa arvatud).

Kaevaja murd on C7, C6, T selgroolülide ogajätkete avulsioonmurd (selgroolülid liigitatakse selle vigastuse sageduse järgi). Tüüpiline vigastusmehhanism on pea ja ülemiste kaelalülide järsk painutamine pinges kaelalihastega. Nimetus on seotud vigastusega, mille saab inimene auku ("kaevaja"), kelle ettepoole kallutatud pea peale kukub koorem (kokku varisenud maa). Vigastusega kaasneb kliiniliselt lokaalne valu, mis on seotud ainult selgroo tagumise samba vigastusega. Vigastus on mehaaniliselt ja neuroloogiliselt stabiilne.

Sukeldumisvigastus on kaelalülide plahvatuslik murd C2-st allpool, millega kaasneb eesmiste ja tagumiste pikisuunaliste sidemete, tagumiste luudevaheliste sidemete ja lülidevahelise ketta rebend. Tüüpiline vigastusmehhanism on aksiaalne koormus koos pea ja kaela järsu painutamisega. Vigastus on mehaaniliselt ja neuroloogiliselt ebastabiilne.

C3-C7 selgroolülide kaelalülide vigastused, millega kaasneb eesmise ja tagumise tugikompleksi venitus, liigitatakse AO/ASIF klassifikatsioonis C-tüüpi (kõige raskemaks) halvima prognoosi ja aktiivsema kirurgilise ravi vajaduse tõttu.

Emakakaela lülisamba ebastabiilsus. Mõistet "ebastabiilsus" on viimastel aastatel eriti laialdaselt kasutatud emakakaela lülisamba puhul, mis on seotud selle patoloogiale pööratava üha suurema tähelepanuga. Diagnoos pannakse kõige sagedamini röntgenandmete põhjal, kusjuures ei võeta arvesse mitte ainult emakakaela lülisamba vanusega seotud iseärasusi (laste emakakaela lülisamba motoorsete segmentide füsioloogiline liikuvus on oluliselt suurem kui täiskasvanutel), vaid ka mõnedele süsteemsetele düsplaasiatele iseloomulikke põhiseaduslikke tunnuseid, eelkõige seljaaju motoorsete segmentide hüpermobiilsust.

Emakakaela selgroolülide vigastuste NoAO/ASIF klassifikatsioon

Kahjustuse tase	Murru tüüp
	A	Sisse	KOOS
Atlase murd (C1)	Ainult ühe kaare murd	Purunev luumurd (Jeffersoni luumurd)	Atlantoaksiaalse liigese nihestus
C2 luumurd	Transistmaalne murd (lülisambakaare murd või poomismurd)	Hambalülide murd	Transistaalne murd koos hambamurruga
Luumurrud (kahjustused)	Kompressioonmurrud	Eesmise ja tagumise tugikompleksi vigastus pöörlemisega või ilma	Eesmise ja tagumise tugikompleksi kahjustused venitusega

Erinevate etioloogiatega emakakaela müelopaatia kliiniliste ilmingute raskusastme hindamiseks (põhjustatud emakakaela selgrookanali kaasasündinud defektidest, traumaatilistest vigastustest, spondüloosist ja muudest degeneratiivsetest haigustest) pakkus Jaapani Ortopeedide Assotsiatsioon (JOA, 1994) välja 17-punktilise hindamisskaala. Skaala tundub mõnevõrra eksootiline (mõnede riiklike iseärasuste tõttu), kuid see ei vähenda selle olulisust ja sobivate muudatustega saab seda kasutada igas teises riigis. Kasutasime JOA skaalas sätestatud põhimõtteid oma skaala loomisel selgroopatoloogiaga patsientide kohanemisseisundi hindamiseks.

Kui hinnatavat parameetrit ("vaheväärtus") pole võimalik täpselt määrata, määratakse sellele madalaim punktisumma. Kui paremal ja vasakul poolel hinnatavate punktisummade vahel on asümmeetria, määratakse tunnusele samuti madalaim väärtus.

JOA skaala emakakaela müelopaatia kliiniliste ilmingute raskusastme hindamiseks

Hinnatud näitajad	Hindamiskriteeriumid	Punktid
Ülajäsemete motoorsed funktsioonid	Patsient...
	Ei suuda iseseisvalt süüa söögiriistade (lusikas, kahvel, söögipulgad) abil ja/või ei suuda vajutada ühegi suurusega nööpe;	0
	Suudab iseseisvalt lusika ja kahvliga süüa, kuid ei saa kasutada söögipulki;	1
	Oskab, aga peaaegu mitte kunagi ei kasuta söögipulki, oskab pastakaga kirjutada või kätiseid kinni nööpida;	2
	Oskab süüa söögipulkadega ja kasutab ka seda, kirjutab pastakaga ja nööbib kätiseid;	3
	Ülajäsemete funktsioonidel pole piiranguid.	4
Alajäsemete motoorsed funktsioonid	Patsient...
	Ei saa seista ega kõndida;	0
	Ei saa seista ega kõndida ilma kepi või muu välise toeta maapinnal;	1
	Suudab iseseisvalt horisontaalsel pinnal kõndida, kuid vajab trepist ronimiseks abi;	2
	Võib kõndida kiiresti, aga kohmakalt.	3
	Ülajäsemete funktsioonidel pole piiranguid.	4
Tundlikkus
A. Ülajäsemed	Ilmsed sensoorsed häired	0
	Minimaalsed sensoorsed häired	1
	Norm	2
B. Alajäsemed	Ilmsed sensoorsed häired	0
	Minimaalsed sensoorsed häired	1
	Norm	2
S. Keha	Ilmsed sensoorsed häired	0
	Minimaalsed sensoorsed häired	1
	Norm	2
Urineerimine	Uriinipeetus ja/või uriinipidamatus	0
	Veenivoolu viivituse ja/või sagenemise ja/või mittetäieliku tühjenemise ja/või hõrenemise tunne	1
	Urineerimissageduse rikkumine	2
	Norm	3
Maksimaalne punktide arv		17

Viimastel aastatel suurenenud kaelalülide erinevate patoloogiliste seisundite radiodiagnostika tase on viinud olukorrani, kus tuvastatud muutusi peetakse a priori kaebuste põhjuseks, mis on enamasti üldise ajukahjustusega. Arvesse ei võeta ei sümptomite kliinilisi tunnuseid ega ka teiste objektiivsete uurimismeetoditega ilmnenud patoloogiliste tunnuste puudumist – st kõike, mis võimaldab esitada kahtluse alla esitatud kaebuste vertebrogeense olemuse. "Kaelalülide vigastuse" diagnoos tuleks panna ainult kliiniliste sümptomite, radioloogiliste diagnostiliste meetodite (peamiselt röntgen ja/või magnetresonantstomograafia) andmete ja kaelapiirkonna pea peamiste veresoonte verevoolu funktsionaalse uuringu kombinatsiooni põhjal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]