Mekoniumi aspiratsiooni sündroomi ravi ja ennetamine

Sünnitusaegne amnioinfusioon mekooniumi juuresolekul vedelikus

See protseduur on kõige näidustatud mekooniumiga tugevalt värvunud lootevee korral. Hofmeyr töödeldi nelja viimaste aastate randomiseeritud uuringu tulemusi metaanalüüsi abil. Selle tulemusena tuvastati loote näidustuste (loote distress) korral keisrilõigete sageduse vähenemine, täheldati olulist vähenemist vastsündinute arvus, kellel mekoonium asus hingamisteedes, mitte häälepaeltest allpool, ning mekooniumi aspiratsioonisündroom oli oluliselt harvem. Perinataalseid surmajuhtumeid ei täheldatud ei lootevee infusioonirühmas ega kontrollrühmas.

Amnioinfusiooni tüsistuste hulka kuuluvad emaka hüpertoonilisuse teke ja võimalik, et vastsündinu hingamispuudulikkus.

Nagu teada, võib hingamisraskused tekkida kohe pärast sündi. Kõige sagedamini ilmnevad selle sümptomid aga 12–24 tunni pärast tsüanoosi, tahhüpnoe, vilistava hingamise, roietevaheliste ruumide laienemise või taandumise või rindkere ülevenituse näol. Auskultatsioonil on näha jämedat vilistavat hingamist, kerget krepitatsiooni ja pikaajalist väljahingamist. Radiograafiliselt on näha suuri, ebakorrapärase kujuga tumenevaid alasid, mis vahelduvad suurenenud läbipaistvusega aladega. Sageli näevad kopsud välja emfüsematoossed, diafragma on lame, kopsude alused on väga läbipaistvad ja rindkere anteroposteriorne suurus on suurenenud. Pooltel juhtudest avastatakse pleuras ja lobidevahelistes ruumides vedelikku ja õhku. Pneumotooraks tekib tavaliselt esimese 24 tunni jooksul, sageli spontaanselt vastsündinutel, kes ei ole saanud kunstlikku ventilatsiooni. Radiograafiliselt nähtav "lumetormi" ja kardiomegaalia sümptom on iseloomulikud profuussele aspiratsioonile. Tuleb märkida, et mekooniumi aspiratsioonil ei ole radiograafiliselt patognomoonilisi sümptomeid ning seda on mõnikord raske eristada kopsupõletikust ja kopsuverejooksust. Radiograafiline pilt normaliseerub tavaliselt 2 nädala pärast, kuid kopsude suurenenud pneumatiseerumine ja pneumatokselee teke võib täheldada mitu kuud.

Metaboolne atsidoos esimestel tundidel pärast sündi näitab, et vastsündinul on juba olnud asfüksia. Algselt on minutiline ventilatsioon normaalne või isegi veidi suurenenud, kuid raskematel juhtudel nõuab hüperkapnia teke kunstlikku ventilatsiooni. Hüpokseemia raskusaste sõltub suuresti kopsukahjustuse astmest, samuti püsivast pulmonaalhüpertensioonist. Kuigi kergeid juhtumeid saab ravida hapnikraviga mitu tundi või päeva, võivad rasketel juhtudel tekkida hingamisraskused või vajada pikaajalist (päevi, nädalaid) kunstlikku ventilatsiooni. Hingamisteede tüsistused, nagu õhuleke, sekundaarne infektsioon ja bronhopulmonaalne düsplaasia, pikendavad taastumist. Kombineeritud tüsistused, sealhulgas hüpoksilis-isheemiline entsefalopaatia, neerupuudulikkus, koagulopaatia ja nekrotiseeriv enterokoliit, on põhjustatud perinataalsest asfüksiast, mitte mekooniumi aspiratsioonist.

Mekooniumi aspiratsioonisündroomi ravi sünnitustoas

• orofarünksi sisu imemine kohe pärast pea sündi, kuni laps teeb esimese hingetõmbe;
• lapsele lisaküte;
• mekooniumi eemaldamine suust, kurgust, ninakäikudest ja maost pärast lapse sündi;
• hingetoru intubatsioon, millele järgneb trahheobronhiaalpuu puhastamine;
• Manuaalne ventilatsioon ambukotiga läbi maski või intubatsioonitoru.

Seejärel määratakse hapnikravi meetod: maski kaudu, hapnikutelgiga kergeks aspiratsiooniks; kunstlik ventilatsioon massiliseks aspiratsiooniks pärast mekooniumi eemaldamist hingetorust 1-2 ml steriilse isotoonilise naatriumkloriidi lahuse infundeerimisega hingetorusse. Esimese kahe elutunni jooksul korratakse sanitaarset ravi iga 30 minuti järel, kasutades posturaalset drenaaži ja seljamassaaži.

Mekooniumi aspiratsiooni ennetamine

Vastsündinute aspiratsioonisündroomi ennetamise võimaluste parandamiseks on välja töötatud ja uuritud uut meetodit lootevee intraamniootiliseks perfusiooniks sünnituse ajal koos selle mikrofiltreerimisega.

Tuleb rõhutada, et tänapäeva kirjanduses pööratakse suurt tähelepanu mekooniumi kontsentratsiooni määramisele lootevees, mis jaguneb hiljuti eritunud mekooniumiks ("värskeks"), mille kontsentratsiooni suurenemine nõuab kiiret manustamist, ja "vanaks". Seega on teadlased välja töötanud meetodi mekooniumi kontsentratsiooni spektrofotomeetriliseks määramiseks vetes, kasutades bilirubiini määramise põhimõtet loote ja vastsündinu hemolüütilise haiguse korral. Mekooniumi määratakse 410 nm (405-415 nm) spektris ja selle kogus võib kõikuda usaldusvahemikus 370 kuni 525 nm. Weitzner jt. töötasid välja ka objektiivse meetodi mekooniumi sisalduse määramiseks vetes, kuna mekooniumi kogus määratakse tavaliselt subjektiivselt, visuaalselt ja jaguneb kahte tüüpi: mekooniumi vähene ja oluline segunemine vetes. Autorid on välja töötanud lihtsa, kiire ja odava meetodi mekooniumi määramiseks vetes ("Mekooniumi kriit") ja selle kontsentratsiooni määramiseks vetes. Meetod oli järgmine: võeti 15 g värsket vastsündinu mekooniumi (mitte vanem kui 3 tundi), asetati see selgesse looteveesse ja jälgiti 15 minutit. Seejärel lahjendati 15 g mekooniumi 100 ml lootevees ja seejärel lahjendati kontsentratsioonini 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g ja 1,5 g 100 ml lootevee kohta. Seejärel lahjendati 1 ml igast proovist täiendavalt puhta veega 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml ja 9 ml. 10 ml mekooniumi ja vee segu pandi hematokriti määramise standardtuubi, tsentrifuugiti ja seejärel määrati mekooniumi kogus hematokriti määramise käigus. Need meetodid on olulised, kuna aspiratsioonisündroomi (umbes 2%) teke võib viia vastsündinute suremuseni enam kui 40%-l vastsündinutest. Nn "paksu" mekooniumi korral suureneb vastsündinutel tüsistuste esinemissagedus. Seetõttu teevad mitmed autorid amnioinfusiooni "paksu" mekooniumi juuresolekul. Erinevalt Molcho jt meetodist, mis nõuab mekooniumi väga tugevat lahjendust alla kliiniliselt olulise (maksimaalne kontsentratsioon oli 1 g / 100 ml), kasutab Weitzneri jt meetod tavaliselt neid mekooniumi kontsentratsioone, mida kliinilises praktikas täheldatakse, ja nõuab ainult tsentrifuugi olemasolu sünnitustoas. Mekooniumi määramiseks lootevees kasutatakse ka tuumamagnetresonantsi. Kahes sõltumatus uuringus määrasid arstid "paksu" mekooniumi olemasolu lootevees ehhograafia abil. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao töötasid välja uue meetodi mekooniumi määramiseks lootevees, kasutades monoklonaalseid antikehi, määrates mekooniumi komponendi - mutsiini tüüpi glükoproteiini. Horiuchi jt eraldasid ja identifitseerisid ka tsinkkoproporfüriini kui mekooniumi peamise fluorestseeruva komponendi.

Davey, Beckeri ja Davise töö kirjeldab uusi andmeid mekooniumi aspiratsioonisündroomi kohta: füsioloogilised ja põletikulised muutused vastsündinud põrsaste mudelis. On näidatud, et mekooniumi aspiratsioonisündroom põhjustab gaasivahetuse ja kopsude dünaamilise plastilisuse järsku langust, mis taastuvad 48 tunni pärast algsele tasemele. Mekoonium pärsib oluliselt ka endogeense pindaktiivse aine funktsiooni. Kõik kopsukahjustuse tunnused olid oluliselt väljendunud loomade rühmas, kellel oli vees mekooniumi. Kariniemi ja Harrela sõnul on viimane seotud pigem platsenta puudulikkusega kui nabanööri verevoolu puudulikkusega. Nende andmete põhjal tuleks amnioinfusioon teha sünnituse ajal võimalikult varakult, kuna see parandab samaaegselt loote seisundit ja hoiab ära loote distressi.

Tuleb rõhutada, et Parsonsi andmetel püsib mekooniumi aspiratsioonisündroom konstantsel tasemel 6,8–7%. Teised autorid määravad sageduseks umbes 2%, hoolimata mekooniumi aktiivsest imemisest ülemistest hingamisteedest. Samal ajal Carsoni jt töödes, kus lima imemist ei teostatud, jäi aspiratsioonisündroomi sagedus madalaks. Seetõttu usub Goodlin, et mekooniumi aspiratsioonisündroomi ravimise efektiivsem meetod on lootel apnoe esilekutsumine ravimitega, eriti loodetel, kellel on suurenenud motoorne aktiivsus mekooniumi juuresolekul vees. Selle asjakohasuse kinnituseks on Goodlini varajane töö, mis leidis, et aspiratsioonisündroomi ei esine vastsündinutel, kelle emad said rahusteid ja narkootikume. See küsimus vajab aga edasist uurimist, sest mekooniumi aspiratsioonisündroomi sagedus on tänaseni kõrge – kuni 7%.

Arstid on välja töötanud järgmise mikrofiltratsiooniga lootevee perfusiooni meetodi. Looteveeõõnsus kateetristatakse kahekordse luumeniga kateetriga, mille järel alustatakse perfusiooni lapse enda looteveega välise süsteemi kaudu, mis sisaldab 4 μm ava läbimõõduga mikrofiltreid, kiirusega 10–50 ml/min kuni lapse sünnini. Loote esiosale viiakse sulgev mansett, mis võimaldab pikaajalist perfusiooni ilma lootevee olulise kaota.

29 juhul, kui sünnituse esimeses etapis oli lootevees märkimisväärsel hulgal mekooniumi lisandeid, toimus selle täielik puhastumine 60–80 minutit pärast perfusiooni algust, ilma korduva mekooniumi sisenemiseta. Korduv mekooniumi sisenemine tuvastati 14 sünnitaval naisel (49%). Nendel juhtudel toimus ka perfusioonisüsteemi täielik puhastumine 60–80 minuti jooksul. Paralleelselt vee mikrofiltreerimisega, arvestades, et mekooniumi olemasolu võib olla märgiks loote asfüksia võimalikust algusest, jälgiti loote seisundit perioodiliselt Zalingi testi abil. Tõepoolest, loote hüpoksia tunnuseid tuvastati 24 sünnitaval naisel, põhinedes lootevere pH-l, pO2 _ja pCO2 _-l. Nendel juhtudel kasutati loote hüpoksia ravimise üheks meetodiks antihüpoksantide, antioksüdantide ja muude ainete kasutamist. Perfusiooni jätkati antihüpoksilise ravi piisava efektiivsuse korral. 22-l sünnitaval naisel (76%), kellel oli loote seisund sünnituse ajal rahuldav, kasutati intraamniootilist perfusioonimeetodit mekooniumi tuvastamise hetkest kuni lapse sünnini, perfusiooni keskmine kestus oli 167 minutit.

Apgari skaala järgi vastsündinute seisund vastas 18 juhul (82%) 8-10 punktile, 4 vaatlusel (18%) 6-7 punktile. Perinataalset suremust ei esinenud. Järgneva 10 päeva jooksul lastel põhjaliku läbivaatuse käigus respiratoorse distressi sündroomi ega välise hingamise häireid ei tuvastatud.

Arvestades vastsündinute hingamishäirete suurt esinemissagedust mekooniumi olemasolul amnionivedelikus, võib amnionivedeliku intraamniootilise perfusiooni meetod koos selle mikrofiltreerimisega muutuda tõhusaks ennetavaks meetodiks mekooniumi segunemise tuvastamisel vetes esimesel sünnitusperioodil ja piisava ravi korral loote hüpoksiliste seisundite korral, mis nendel juhtudel sageli esinevad.