Mis põhjustab vesikureteraalset refluksi?

Vesikoureteraalse refluksi põhjuseid ja patogeneesi on uuritud üle 100 aasta, kuid tänaseni pole need selgemaks saanud märkimisväärsele hulgale arstidele ja morfoloogidele. Olemasolevad seisukohad vesikoureteraalse refluksi põhjuste ja arengumehhanismi kohta on mõnikord nii vastuolulised, et isegi praegu ei saa seda küsimust pidada täielikult lahendatuks.

Vesikoureteraalset refluksi esineb võrdselt nii poistel kui ka tüdrukutel. Enne üheaastast vanust diagnoositakse haigust aga valdavalt poistel suhtega 6:1, pärast 3. eluaastat aga kõige sagedamini tüdrukutel.

Arvestatakse järgmisi vesikoureteraalse refluksi arengu variante:

• refluksi ilmnemine kuseteede kaasasündinud arengupeetuse taustal ilma kuseteede infektsioonita;
• refluksi ilmnemine kuseteede kaasasündinud arengupeetuse taustal kuseteede infektsiooni tekke ajal;
• refluksi ilmnemine geneetiliselt määratud defektide tõttu kuseteede struktuuris.

Vesikoureteraalse refluksi teke põhineb metanefrogeense koe ja metanefrogeense blasteemi ning metanefrogeense divertikuli ja kusepõie seina vahelise ühendusprotsessi häirumisel. Leiti otsene seos vesikoureteraalse refluksi astme ja kusejuhade avade ektoopia vahel. Refluksivastase mehhanismi ebaõnnestumise kohta on palju teooriaid. Vesikoureteraalse refluksi peamiseks põhjuseks peetakse aga praegu ureterovesikaalse segmendi düsplaasiat.

Kusejuha vesiikulite struktuuri kaasasündinud väärarengud on peamiselt lihaste hüpoplaasia, mille korral need on asendatud distaalse kusejuha seina jämedate kollageenikiududega, erineva raskusastme ja levimusega. Neuromuskulaarse aparaadi ja kusejuha seina elastse raamistiku vähearenenud areng, madal kontraktiilsus ning kusejuha peristaltika ja põie kokkutõmbumiste vahelise interaktsiooni häired võivad kaasa aidata vesikoureteraalse refluksi tekkele ja progresseerumisele.

Kirjanduses kirjeldatakse perekondi, kus mitme põlvkonna jooksul esines erineva raskusastmega refluksi. On püstitatud hüpotees autosomaalselt dominantse päranditüübi olemasolu kohta, mille puhul geen on mittetäielikult läbitunginud, või multifaktoriaalse päranditüübi kohta.

Vesikoureteraalset refluksi peetakse primaarseks, kui see tekib kaasasündinud puudulikkuse või vesikoureteraalse segmendi ebaküpsuse tõttu. Seda kinnitab vesikoureteraalse refluksi suurem esinemissagedus lastel võrreldes täiskasvanud patsientidega. Mida noorem on laps, seda sagedamini esineb vesikoureteraalset refluksi. Vanusega on kalduvus vesikoureteraalse refluksi sagedusele väheneda. Samal ajal on regressiooni sagedus pöördvõrdeline vesikoureteraalse refluksi astmega. 1-2 astme vesikoureteraalse refluksi korral täheldatakse regressiooni 80% juhtudest ja 3-4 astme korral ainult 40% juhtudest.

Juhtudel, kui refluks on tingitud muudest kusepõiehaigustest (neurogeensed põiehäired, tsüstiit jne), peetakse seda tooriliseks. Kuni viimase ajani pidasid paljud uroloogid vesikoureteraalse refluksi peamiseks põhjuseks infravesikaalset obstruktsiooni, mis on registreeritud 90–92% selle patoloogia juhtudest.

Tüdrukutel on sekundaarse vesikoureteraalse refluksi üks levinumaid põhjuseid krooniline tsüstiit. Põletikulise päritoluga ureterovesikaalse segmendi pöörduvad muutused põhjustavad tavaliselt refluksi mööduvat iseloomu. Haiguse kestuse pikenedes aga suureneb põletikulise protsessi raskusaste. See levib suuremale alale ja mõjutab põie sügavamaid struktuure, mis viib refluksivastase mehhanismi häirdumiseni. Kroonilise põletikulise protsessi edasine progresseerumine viib kusejuha intramuraalse osa sklerootiliste muutusteni ja lihasmembraani atroofiani, mis põhjustab jäikust ja mõnel juhul kusejuha avade sulgurepiteeli plaadi taandumist. Selle tagajärjel hakkavad kusejuhade avad haigutama ja nende servad lakkavad sulgumast.

Kõhukinnisus aitab kaasa kusejuha ja põie alumise kolmandiku kokkusurumisele, veresoonte häiretele, vaagnapiirkonna ummikutele, põie lümfogeensele infektsioonile, tsüstiidi tekkele ning lisaks põhjustavad sagedased valed roojamistungid kõhu rõhu suurenemist, põhjustades põies rõhu takistamatuid kõikumisi, provotseerides ja süvendades püelonefriiti.

Vesikoureteraalse refluksi patogeneesi iseärasused väikelastel. Vesikoureteraalse refluksi probleemi olulisust väikelastel määrab selle kõrgeim esinemissagedus selles patsientide rühmas vesikoureteraalse segmendi suhtelise morfofunktsionaalse ebaküpsuse või väärarengu tõttu. Varajases eas tekkinud refluks aitab kaasa ureterohüdronefroosi, armide muutuste ja neerude kasvupeetuse tekkele, refluksnefropaatia, kroonilise püelonefriidi ja kroonilise neerupuudulikkuse tekkele, mis viib patsientide puudeni nii lapsepõlves kui ka vanemas eas.

Väikelastel on vesikoureteraalse refluksi põhjust sageli väga raske kindlaks teha; isegi patomorfoloogiline uuring ei suuda vastata küsimusele "kaasasündinud või omandatud patoloogia". Kõik see võib olla seotud põletiku mõjuga lapse vesikoureteraalse segmendi suhteliselt ebaküpsetele morfofunktsionaalsetele struktuuridele.

Kõige sagedamini on vesikoureteraalse refluksi tekkepõhjused kaasasündinud. Seetõttu on refluks sagedasem varases eas. Väikelaste vesikoureteraalse refluksi kõige sagedasem põhjus võib olla vesikoureteraalse segmendi ülemiste ja alumiste kuseteede, vaagnaelundite morfofunktsionaalne ebaküpsus, mis paljude patoloogiliste tegurite koosmõjul aitab kaasa vesikoureteraalse segmendi dekompensatsioonile, vesikoureteraalse refluksi tekkele ja selle tüsistustele.

Refluksi patogeneesis on kõige olulisemad tegurid vanus ja klapifunktsioon. Seda kinnitab "refluksiüllatuse" esinemine vastsündinutel ja imikutel. Praegu peetakse refluksi igas vanuses patoloogiaks. Siiski võib mõnikord varases eas 1. ja 2. astme vesikoureteraalse refluksi korral see iseenesest kaduda. Sellest hoolimata näitavad uusimate uuringute andmed, et isegi madala refluksi astme korral, isegi ilma nakkuseta, võib tekkida nefroskleroos. Seetõttu tuleks vesikoureteraalse refluksi probleemi võtta väga tõsiselt ning lastel on näidustatud pikaajaline jälgimine.

Vesikoureteraalse refluksi klassifikatsioon

Vesikoureteraalse refluksi klassifikatsiooni on korduvalt muudetud ja täiendatud. Praegu on soovitatav kasutada laste vesikoureteraalse refluksi uurimise rahvusvahelise komitee pakutud klassifikatsiooni.

Selle klassifikatsiooni kohaselt eristatakse primaarset ja sekundaarset vesikoureteraalset refluksi. Primaarse vesikoureteraalse refluksi all mõistetakse isoleeritud arenguanomaaliat, mida iseloomustab vesikoureteraalse ühenduskoha erinevat tüüpi düsplaasia esinemine. Kui vesikoureteraalne refluks on kombineeritud teiste kuseteede arengu anomaaliatega, mis põhjustavad vesikoureteraalse ühenduskoha düsfunktsiooni teket, on tavaks rääkida sekundaarsest vesikoureteraalsest refluksist.

Samuti esineb vesikoureteraalse refluksi gradatsioon, mis sõltub radiokontrastaine tagasivoolu astmest ja õõnsuste süsteemi laienemisest urineerimistsüstograafia ajal:

• 1 kraad - uriini tagasivool põiest ainult kusejuha distaalsesse ossa ilma selle laienemiseta;
• 2. aste - tagasivool kusejuhasse, vaagnasse ja tupplehtedesse, ilma laienemise ja muutusteta fornixis;
• 3. aste - kusejuha ja neeruvaagna vähene või mõõdukas laienemine ilma võlvideta või kalduvuseta moodustada nendega täisnurka;
• 4. aste - kusejuha väljendunud laienemine, selle looklevus, neeruvaagna ja -tasside laienemine, forniiside teravnurga karestamine, säilitades samal ajal enamikus tassides papillaarse struktuuri;
• 5. aste - kusejuha laienemine ja looklevus, neeruvaagna ja -tasside väljendunud laienemine, papillaarsed tunnused enamikus tassides nähtavad ei ole.

Sellisel juhul on vesikoureteraalse refluksi 4. ja 5. aste hüdronefrootiline transformatsioon.

Vesikoureteraalse refluksi klassifikatsioon

Tüüp	Põhjus
Esmane	Ureeterosvesikaalse ühendusklapi mehhanismi kaasasündinud puudulikkus
Primaarne, seotud ureterovesikaalse ühenduskoha teiste anomaaliatega	Kusejuha dubleerimine. Ureterokeel koos duplikatsiooniga. Kusejuha ektoopia Periuretraalne divertikula
Teisene, seotud suurenenud rõhuga põies	Neurogeenne põis Kusepõie väljavoolu takistus
Teisene põletikuliste muutuste tõttu	Kliiniliselt väljendunud tsüstiit. Raske bakteriaalne tsüstiit. Võõrkehad. Kusepõie kivid.
Teisene, mis on tingitud kirurgilistest manipulatsioonidest ureterovesikaalse ühenduskoha piirkonnas

See klassifikatsioon on äärmiselt oluline edasise patsiendi ravi taktika määramiseks ja kirurgilise ravi otsustamiseks.