Infektsiooniline endokardiit ja neerukahjustus - ravi

Neerukahjustuse ravi infektsioosse endokardiidi korral sõltub patogeeni omadustest, klapikahjustuse lokaliseerimisest ja raskusastmest, haiguse süsteemsete ilmingute olemasolust (glomerulonefriidi tekkes - neerufunktsiooni seisundist). Antibakteriaalne ravi on infektsioosse endokardiidi etiotroopse ravi meetod. Antibakteriaalsete ravimite kasutamise peamised põhimõtted on toodud allpool.

• On vaja kasutada bakteritsiidse toimega antibakteriaalseid ravimeid.
• Antibakteriaalse ravimi kõrge kontsentratsiooni loomiseks taimestikus (mis on vajalik efektiivseks raviks) on näidustatud ravimite intravenoosne manustamine suurtes annustes pika aja jooksul (vähemalt 4-6 nädalat).
• Kui patsiendi seisund on raske ja nakkustekitaja kohta puudub teave, tuleb empiirilist ravi alustada kuni mikrobioloogiliste vereanalüüside tulemuste saamiseni.
• Subakuutse infektsioosse endokardiidi või atüüpilise kliinilise pildi korral tuleb pärast patogeeni identifitseerimist läbi viia etiotroopne antibakteriaalne ravi.
• Pärast infektsioosse endokardiidi paranemist on näidustatud antibakteriaalsed ravimid, et vältida infektsiooni kordumist olukordades, mis põhjustavad mööduvat bakteremiat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neerukahjustuse empiiriline ravi nakkusliku endokardiidi korral

• Ägeda infektsioosse endokardiidi empiiriliseks raviks on valitud ravimid antibakteriaalsed ravimid, mis toimivad Staphylococcus aureus'e, selle haigusvormi peamise tekitaja, vastu: intravenoosne oksatsilliin 2 g 6 korda päevas või tsefasoliin 2 g 3 korda päevas 4-6 nädala jooksul kombinatsioonis gentamütsiiniga annuses 1 mg/kg 3 korda päevas 3-5 päeva jooksul. Resistentsete stafülokokkide või enterokokkide põhjustatud ägeda infektsioosse endokardiidi kahtluse korral määratakse intravenoosne vankomütsiin 1 g 2 korda päevas ja gentamütsiin 1 mg/kg 3 korda päevas. Vankomütsiini alternatiiviks nefrotoksilisuse suure riski korral on rifampitsiin intravenoosselt annuses 300-450 mg 2 korda päevas.
• Natiivse klapi subakuutse infektsioosse endokardiidi korral on ampitsilliin näidustatud intravenoosselt 4 nädala jooksul annuses 2 g 6 korda päevas kombinatsioonis gentamütsiiniga annuses 1 mg/kg 3 korda päevas või bensüülpenitsilliin annuses 3-4 miljonit RÜ 6 korda päevas kombinatsioonis gentamütsiiniga annuses 1 mg/kg 3 korda päevas.
• Trikuspidaalklapi subakuutse infektsioosse endokardiidi korral (narkomaanidel, kes võtavad ravimeid intravenoosselt) on valikravimiks oksatsilliin 2 g 6 korda päevas kombinatsioonis gentamütsiiniga 1 mg/kg 3 korda päevas intravenoosselt 2-4 nädala jooksul. Soovitatav on ka alternatiivsed ravimid: tsefasoliin 2 g kombinatsioonis gentamütsiiniga 1 mg/kg intravenoosselt 3 korda päevas 2-4 nädala jooksul või vankomütsiin 1 g 2 korda päevas kombinatsioonis gentamütsiiniga 1 mg/kg 3 korda päevas intravenoosselt 4 nädala jooksul.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Neerukahjustuse etiotroopne ravi nakkusliku endokardiidi korral

• Streptokoki etioloogiaga haiguse (Streptococcus viridans, Strept. bovis) korral on näidatud järgmised skeemid.
  • Viridans streptokoki kõrge tundlikkuse korral määratakse bensüülpenitsilliin 2-3 miljonit ühikut 6 korda päevas intravenoosselt 4 nädala jooksul või tseftriaksoon 2 g üks kord päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt 4 nädala jooksul.
  • Streptokokkide kõrge tundlikkuse, üle 3 kuu kestnud haiguse või tüsistuste esinemise korral määratakse aminoglükosiidide kasutamise vastunäidustusteta patsientidele bensüülpenitsilliin 2–3 miljonit RÜ 6 korda päevas + gentamütsiin 1 mg/kg 3 korda päevas intravenoosselt 2 nädala jooksul ja seejärel ainult bensüülpenitsilliin 2 nädala jooksul.
  • Penitsilliiniresistentsete streptokokkide, Enterococcus faecalis'e, E.faecium'i ja teiste enterokokkide avastamisel on soovitatav ampitsilliin 2 g 6 korda päevas + gentamütsiin annuses 1 mg/kg 3 korda päevas või bensüülpenitsilliin 4-5 miljonit RÜ 6 korda päevas + gentamütsiin 1 mg/kg 3 korda päevas või vankomütsiin 15 mg/kg (või 1 g 2 korda päevas) + gentamütsiin 1-1,5 mg/kg 3 korda päevas intravenoosselt 4-6 nädala jooksul.
• Haiguse stafülokoki etioloogia korral on näidustatud järgmised ravimid.
  • Oksatsilliinitundlik Staphylococcus aureus, koagulaasnegatiivsed stafülokokid: oksatsilliin intravenoosselt 2 g 6 korda päevas 4 nädala jooksul või oksatsilliin 2 g 6 korda päevas + gentamütsiin 1 mg/kg 3 korda päevas 3-5 päeva jooksul, seejärel kuni 4-6 nädalat ainult oksatsilliin või tsefasoliin 2 g 3 korda päevas + gentamütsiin 1 mg/kg 3 korda päevas 3-5 päeva jooksul, seejärel kuni 4-6 nädalat ainult tsefasoliin.
  • Oksatsilliiniresistentne Staphylococcus aureus: vankomütsiini intravenoosne manustamine annuses 15 mg/kg või 1 g 2 korda päevas 4-6 nädala jooksul.
• HASEK-rühma mikroorganismide põhjustatud infektsioonide korral tseftriaksooni 2 g päevas intravenoosselt või intramuskulaarselt 4 nädala jooksul või ampitsilliini 3 g 4 korda päevas intravenoosselt 4 nädala jooksul + gentamütsiini 1 mg/kg 3 korda päevas.
• Pseudomonas aeruginosa põhjustatud infektsioonide korral manustatakse tobramütsiini intravenoosselt 6 nädala jooksul annuses 5–8 mg/kg päevas + tikartsilliini/klavulaanhapet annuses 3,2 g 4 korda päevas või tsefepiimi annuses 2 g 3 korda päevas või tseftasidiimi annuses 2 g 3 korda päevas.

Glomerulonefriidi spetsiifilist ravi infektsioosse endokardiidi korral ei teostata. Endokardiidi efektiivne antibakteriaalne ravi viib enamiku patsientide puhul glomerulonefriidi püsiva remissioonini. Glomerulonefriidiga patsientide ravi antibakteriaalsete ravimitega peaks toimuma vere komplemendi sisalduse kontrolli all. Neerufunktsiooni häire korral glomerulonefriidiga patsientidel, mis püsib vaatamata infektsioosse endokardiidi piisavale antibakteriaalsele ravile, on näidustatud prednisoloon mõõdukates annustes (30–40 mg/päevas). Kui tekib antibakteriaalsete ravimite nefrotoksiline toime, mis avaldub neerufunktsiooni häires, tuleb antibakteriaalne ravim asendada vastavalt patogeeni tundlikkusspektrile.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Neerukahjustuse prognoos nakkusliku endokardiidi korral

Glomerulonefriidi prognoosi infektsioosse endokardiidi kontekstis määravad eelkõige infektsiooni raskusaste ja raskusaste ning vähemal määral glomerulonefriidi iseloom. Ebasoodsat tulemust täheldatakse sagedamini kurnatud ja eakatel patsientidel, septitseemia korral koos abstsesside tekkega siseorganites, samuti vaskuliidi (naha purpura) tekke korral. Isegi neerufunktsiooni olulise halvenemise korral infektsioosse endokardiidi alguses sõltub prognoos rohkem põhihaiguse tulemusest kui nefriidi morfoloogilisest variandist. Piisav antibakteriaalne ravi infektsioosse endokardiidi korral viib enamikul patsientidest glomerulonefriidi paranemiseni. Glomerulonefriidi kroonilisuse teguriteks pärast infektsioosse endokardiidi ravi võivad aga olla kreatiniini kontsentratsioon veres üle 240 μmol/l ja nefrootiline sündroom haiguse alguses, samuti poolkuu ja interstitsiaalse fibroosi esinemine neerubiopsias, kui nefrobiopsia tehti. Sellistel patsientidel on pärast infektsioosse endokardiidi ravi võimalik kuseteede sündroomi püsimine ja neerupuudulikkuse tunnuste lisandumine.