Osteoporoosi patogenees lastel

Luukoe on dünaamiline süsteem, milles kogu elu jooksul toimuvad samaaegselt vana luu resorptsiooni ja uue luu moodustumise protsessid, mis moodustab luukoe ümberehituse tsükli.

Lapsepõlves läbib luu intensiivsema ümberehituse, eriti kiire kasvu perioodidel. Kõige intensiivsemad kasvuprotsessid ja luu mineralisatsioon toimuvad varases lapsepõlves, prepuberteedi ajal. Puberteedieas ja postpuberteedi ajal toimub samuti märkimisväärne skeleti kasv ning luumass jätkab suurenemist.

Intensiivne kasv koos samaaegse histoloogilise küpsemisega loob lapse luule erilise positsiooni, milles see on väga tundlik igasuguste kahjulike mõjude (toitumishäired, motoorne režiim, lihastoonus, ravimid jne) suhtes.

Uue luukoe resorptsiooni ja moodustumise pidevalt toimuvaid protsesse reguleerivad mitmesugused tegurid.

Nende hulka kuuluvad:

• kaltsiumi reguleerivad hormoonid (paratüreoidhormoon, kaltsitoniin, D3-vitamiini aktiivne metaboliit kaltsitriool);
• muud hormoonid (glükokortikosteroidid, neerupealiste androgeenid, suguhormoonid, türoksiin, somatotroopne hormoon, insuliin);
• kasvufaktorid (insuliinilaadsed kasvufaktorid - IGF-1, IGF-2, fibroblastide kasvufaktor, transformeeriv kasvufaktor beeta, trombotsüütidest pärinev kasvufaktor, epidermaalne kasvufaktor);
• luukoe rakkude poolt toodetud lokaalsed faktorid (interleukiinid, prostaglandiinid, osteoklaste aktiveeriv faktor).

Osteoporoosi tekkemehhanismide mõistmisel on saavutatud märkimisväärset edu tänu tuumorinekroosifaktor-a (osteoprotegeriini) ligandiperekonna uute liikmete ja uute retseptorite (tuuma transkriptsioonifaktori aktivatsiooniretseptorid) avastamisele. Neil on võtmeroll luukoe rakkude moodustumisel, diferentseerumisel ja aktiivsusel ning nad võivad olla teiste luukoe ümberkujunemise mediaatorite molekulaarseteks mediaatoriteks.

Loetletud tegurite tootmise häire, nende koostoime ja vastavate retseptorite tundlikkus neile viib luukoe patoloogiliste protsesside tekkeni, millest kõige levinum on osteoporoos koos järgnevate luumurdudega.

Osteoporoosi korral väheneb luumass luukoe ümberehitusprotsesside tasakaalustamatuse tõttu.

Sel juhul eristatakse luu ainevahetuse kahte peamist patoloogilist tunnust:

• osteoporoos, millega kaasneb luukoe kiirenemine ja mille puhul suurenenud resorptsiooni ei kompenseeri normaalne või suurenenud luukoe moodustumise protsess;
• osteoporoos, millega kaasneb madal luukoe käive, kui resorptsiooniprotsess on normaalsel või veidi kõrgenenud tasemel, kuid luukoe moodustumise protsessi intensiivsus väheneb.

Mõlemat tüüpi osteoporoos võib samal patsiendil areneda erinevates olukordades.

Laste sekundaarse osteoporoosi kõige raskem vorm tekib glükokortikosteroidravi ajal. Suur tähtsus on glükokortikosteroidravi kestusel, annusel, lapse vanusel, põhihaiguse raskusastmel ja osteoporoosi täiendavate riskitegurite olemasolul. Eeldatakse, et lastele ei ole olemas "ohutut" glükokortikosteroidide annust, mis oleks nende mõju luukoele.

Glükokortikoidne osteoporoos on põhjustatud neerupealise koore looduslike hormoonide - glükokortikosteroidide - bioloogilisest toimest, mis põhineb glükokortikosteroidide molekulaarsel interaktsioonil vastavate luukoe rakkude retseptoritega.

Glükokortikosteroidide peamine omadus on nende negatiivne mõju mõlemale protsessile, mis moodustavad luukoe ümberehituse aluse. Nad nõrgestavad luu moodustumist ja kiirendavad luu resorptsiooni. Steroidse osteoporoosi patogenees on mitmekomponentne.

Ühelt poolt on glükokortikosteroididel otsene pärssiv toime osteoblastide (osteogeneesi eest vastutavate luukoe rakkude) funktsioonile:

• aeglustada osteoblastide eellasrakkude küpsemist;
• pärsivad prostaglandiinide ja kasvufaktorite osteoblastide stimuleerivat toimet;
• suurendada paratüreoidhormooni inhibeerivat toimet küpsetele osteoblastidele;
• soodustavad osteoblastide apoptoosi ja pärsivad luu morfogeense valgu (oluline faktor osteoblastogeneesis) sünteesi.

Kõik see viib luukoe moodustumise aeglustumiseni.

Teisest küljest on glükokortikosteroididel kaudne stimuleeriv toime luu resorptsioonile:

• aeglustada kaltsiumi imendumist soolestikus, mõjutades limaskesta rakke;
• kaltsiumi reabsorptsiooni vähendamine neerudes;
• viia organismi negatiivse kaltsiumi tasakaalu ja mööduva hüpokaltseemia tekkeni;
• See omakorda stimuleerib paratüreoidhormooni sekretsiooni ja suurendab luu resorptsiooni.

Kaltsiumikaotus on peamiselt tingitud D-vitamiini sünteesi ja selle rakuliste retseptorite ekspressiooni pärssimisest.

Glükokortikosteroidide kahetine toime luudele põhjustab osteoporoosi kiiret arengut ja selle tagajärjel suurenenud luumurdude riski glükokortikosteroidravi esimese 3-6 kuu jooksul. Suurim luukoe kadu (erinevate autorite andmetel 3-27% kuni 30-50%) nii täiskasvanutel kui ka lastel tekib samuti glükokortikosteroidide kasutamise esimesel aastal. Kuigi järgnev luutiheduse langus on vähem väljendunud, püsib negatiivne dünaamika kogu glükokortikosteroidide kasutamise perioodi vältel. Lastel süvendavad seda mõju luukoe vanusega seotud iseärasused, kuna glükokortikosteroidid toimivad kasvavale luule. Glükokortikoidide kahjustused luustikule lapsepõlves kaasnevad tavaliselt lineaarse kasvu hilinemisega.

Osteoporoosi tekkimisel kannatavad nii kortikaalne kui ka trabekulaarne luukude. Lülisammas on peaaegu 90% ulatuses trabekulaarne kude, reieluus ei ületa selle sisaldus 20%. Kortikaalse ja trabekulaarse luu struktuurilised erinevused seisnevad nende mineraliseerumise astmes. Kortikaalne luu on keskmiselt 85% kaltsifitseeritud, trabekulaarne - 17%.

Luu struktuurilised omadused määravad selle funktsionaalsed erinevused. Kortikaalne luu täidab mehaanilisi ja kaitsvaid funktsioone, trabekulaarne luu - metaboolset (homeostaatiline, säilitades kaltsiumi ja fosfori konstantse kontsentratsiooni, ümberkujunemine).

Remodelleerumisprotsessid toimuvad aktiivsemalt trabekulaarses luus, mistõttu osteoporoosi tunnused, eriti glükokortikosteroidravimite kasutamisel, ilmnevad varem selgroolülides, hiljem reieluukaelas. Trabekulite hõrenemist ja nende struktuuri häirumist peetakse osteoporoosi peamiseks defektiks, kuna kahjustatud remodelleerumise tingimustes ei ole uue kvaliteetse luukoe piisav moodustumine võimalik ja toimub luukadu.

Kortikaalne luu muutub resorptsiooniõõnsuste tõttu õhemaks, mis viib luukoe poorsuseni. Luukadu, poorsus ja mikromurdude teke on otseselt luumurdude aluseks lapsepõlves ja/või hilisemas elus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]