Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Paanikahäire koos agorafoobiaga või ilma - ravi

Artikli meditsiiniline ekspert

Psühholoog
, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 06.07.2025

Kui diagnoositakse paanikahäire (agorafoobiaga või ilma) ja välistatakse somaatilised või neuroloogilised patoloogiad, on SSRI-d tavaliselt valitud ravimid, kuid mõnel juhul tehakse erandeid.

Enamikul paanikahäirega patsientidest, eriti neil, kellel esineb kaasuv depressioon või narkomaania anamneesis, tuleks ravi alustada SSRI-ga. Alguses määratakse paanikahäirega patsientidele väga väikesed annused: 5–10 mg fluoksetiini, 25 mg fluvoksamiini, 25 mg sertraliini või 10 mg paroksetiini. Patsienti tuleb SSRI-de kõrvaltoimetest täielikult teavitada, pöörates erilist tähelepanu võimalikule erutuvuse suurenemisele. Samuti tuleks mainida seksuaalseid kõrvaltoimeid ja maania seisundi tekkimise riski. Arst peaks pöörama tähelepanu samaaegsele ravile. Alguses määratakse SSRI-d hommikul, võttes arvesse erutuse võimalust. Mõnedel patsientidel tekib aga vastupidi unisus – sellisel juhul on soovitatav ravimi võtmine õhtusse nihutada.

SSRI annust suurendatakse järk-järgult, tavaliselt üks kord nädalas, jälgides hoolikalt, kas annus suureneb ärevuse või paanikahoogude korral. Mõne nädala pärast saab annust kiiremini suurendada. Kui ärevus suureneb, vähendatakse annust või suurendatakse seda aeglasemalt. SSRI kontsentratsiooni jälgimist veres kliinilises praktikas ei kasutata, kuid võib olla vajalik jälgida samaaegselt võetavate ravimite, näiteks tritsükliliste antidepressantide kontsentratsiooni.

SSRI-de anksiolüütiline toime ilmneb tavaliselt mitte varem kui nädal pärast ravi algust. Terapeutiline toime saavutab oma maksimumi mitme nädala või kuu pärast, olenevalt ravimi talutavusest ja seega ka annuse suurendamise kiirusest. Paanikahäire ja depressiooni korral on efektiivsed samad annused. Efektiivsete annuste alumine piir vastab 20 mg/päevas fluoksetiinile ja paroksetiinile, 50 mg/päevas sertraliinile, 150 mg/päevas fluvoksamiinile, 40 mg/päevas tsitalopraamile. Enamiku SSRI-de ööpäevast annust võib võtta üks kord päevas.

Kuigi ühe või teise ravimi paremuse kohta efektiivsuses veenvaid tõendeid pole, on mitmeid tegureid, mis mõjutavad ravimi valikut konkreetse patsiendi jaoks. Näiteks kui patsient peab koos SSRI-ga võtma ka teisi ravimeid, sõltub SSRI valik selle mõjust tsütokroom P450-le – tuleb vältida ravimi väljakirjutamist, mis teise ravimi metabolismi mõjutades võib põhjustada tüsistusi. Lisaks on vaja arvestada farmakokineetiliste parameetrite erinevustega. Seega on "distsiplineerimata" patsientidel parem välja kirjutada pika poolväärtusajaga ravimeid, näiteks fluoksetiini. Kui patsient jätab vahele lühikese poolväärtusajaga ravimi annuse, võib tekkida võõrutussündroom koos ärevuse taastekkimisega. Kuid pika poolväärtusajaga ravimi võtmisel on need nähtused haruldased. Kuid kui patsiendile on vaja välja kirjutada teisi ravimeid, on parem valida lühema poolväärtusajaga SSRI. Seega, fluoksetiini pika toimeaja tõttu püsib fluoksetiini kontsentratsioon veres mitu nädalat pärast ravimi ärajätmist üsna kõrge. See raskendab teiste ravimite, eriti MAO inhibiitorite ja tritsükliliste antidepressantide väljakirjutamist, mida sageli määratakse ravile resistentsetel juhtudel.

Suure potentsiaaliga bensodiasepiinid on paanikahäire korral näidustatud peamiselt kahel juhul. Esiteks võivad bensodiasepiinid olla valitud ravimiks patsientidel, kellel puudub psühhotroopsete ravimite sõltuvus ja kaasuv depressioon, kui on vaja kiiresti leevendada patsiendi halvavat ärevust (SSRI-de toime areneb liiga aeglaselt). Kuid isegi anamneesiliste ainete kuritarvitamise näidustuste puudumisel tuleb patsienti põhjalikult teavitada füüsilise sõltuvuse riskist. Just selle riski tõttu peetakse bensodiasepiine paanikahäire ravis teise rea ravimiteks. Tavaliselt määratakse patsientidele SSRI-sid ja bensodiasepiine kasutatakse ainult algstaadiumis sümptomite kiireks leevendamiseks.

Lisaks on bensodiasepiine eelistatud patsientidel, kellel on anamneesis maania. Erinevalt teistest paanikahäire ravimeetoditest ei vallanda bensodiasepiinid maaniat ja neid saab selle seisundi raviks kasutada.

Nagu ka SSRI-de puhul, alustatakse ravi bensodiasepiinidega väikeste annustega. Tavaliselt eelistatakse klonasepaami, osaliselt alprasolaami suurema võõrutussündroomi riski tõttu. Siiski on üksikuid teateid, et klonasepaam põhjustab depressiooni süvenemist sagedamini kui alprasolaam. Paljudel patsientidel on klonasepaam efektiivne annuses 0,25–0,5 mg 2–3 korda päevas (vajadusel on lubatud sama annuse täiendav manustamine). Mõõduka paanikahäire korral ei ole efektiivne ööpäevane annus tavaliselt suurem kui 2 mg. Mõnikord tuleb aga täieliku remissiooni saavutamiseks annust suurendada 4 mg-ni päevas. Alprasolaamravi alustatakse annusega 0,25–0,5 mg 3 korda päevas, millele järgneb annuse suurendamine 2–6 mg-ni päevas. Mõnel juhul tuleb annust suurendada 10 mg-ni päevas, mis on maksimaalne soovitatav annus. Alprasolaami lühikese poolväärtusaja tõttu määratakse seda 4 korda päevas, vajadusel on lubatud täiendavad annused.

Kui toime on positiivne, tuleks ravimi võtmist pikendada vähemalt 6 kuu võrra. Bensodiasepiinide ärajätmisel võivad tekkida võõrutusnähud. Sellistel juhtudel on soovitatav annust aeglasemalt vähendada 1-2 kuu jooksul. Bensodiasepiinide ärajätmist saab hõlbustada ka täiendava kognitiiv-käitumusliku psühhoteraapiaga. Kui patsient ei talu isegi aeglast annuse vähendamist, on soovitatav ravim asendada pikema poolväärtusajaga bensodiasepiiniga või lisada SSRI ja alles seejärel proovida bensodiasepiini võtmist lõpetada. Kui toime on hea, on soovitatav ravi jätkata pikka aega. Paljud patsiendid eelistavad siiski ravimite võtmist võimalikult kiiresti lõpetada.

Kui SSRI-d ei ole efektiivsed, võib välja kirjutada bensodiasepiini, tritsüklilise antidepressandi või uue serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitori (nt venlafaksiini). Enne tritsüklilise antidepressandi väljakirjutamist on somaatiliste haigustega patsientidel, lastel ja eakatel vaja teha EKG, et välistada südamejuhtivuse häired. Patsiente tuleb hoiatada antikolinergiliste kõrvaltoimete ja ortostaatilise hüpotensiooni võimalikkuse eest. Ravi venlafaksiiniga, nagu ka SSRI-dega, tuleb alustada väikese annusega, kuna see võib põhjustada mööduvat ärevuse suurenemist.

Ärevushäirete korral on tritsüklilised antidepressandid efektiivsed samades annustes nagu raske depressiooni korral. Paanikahäire ravi imipramiiniga algab annusega 10 mg 1-2 korda päevas, seejärel suurendatakse seda 200 mg-ni päevas (1,5-3 mg/kg päevas). Optimaalseks annuseks peetakse 2,25 mg/kg päevas. Nagu SSRI-de puhul, suurendatakse tritsüklilise antidepressandi annust ravi alguses järk-järgult, tavaliselt 10 mg kaupa 1-2 korda nädalas. Imipramiini ja N-desmetüülimipramiini optimaalseks tasemeks peetakse vahemikku 110-140 ng/ml.

Teiste tritsükliliste antidepressantide optimaalsete annuste ja verekontsentratsioonide kohta paanikahäire ravis ei ole piisavalt andmeid ning ravi läbiviimisel tuleks keskenduda raske depressiooni ravis kasutatavatele annustele ja kontsentratsioonidele. Desipramiini terapeutiline verekontsentratsioon on 125 ng/ml, nortriptyliinil 50–150 ng/ml (see on ainus tritsükliline antidepressant, mille terapeutiline vahemik raske depressiooni korral on ülaltoodust piiratud). Desipramiini algannus on tavaliselt 25 mg päevas, seejärel suurendatakse seda 150–200 mg-ni päevas, mõnel juhul kuni 300 mg-ni päevas. Nortriptyliiniga ravi alustatakse tavaliselt annusega 10–25 mg päevas ja seejärel suurendatakse seda 100–150 mg-ni päevas. Enamikul somaatiliselt tervetel täiskasvanutel ei ole EKG jälgimine vajalik, kuid lastel ja eakatel tuleb enne iga annuse muutmist registreerida EKG, arvestades südamejuhtivuse häiretega seotud kõrvaltoimete võimalikkust.

Kui ravi esimese ja teise rea ravimitega ei ole efektiivne, võib välja kirjutada MAO inhibiitoreid. MAO inhibiitorid on paanikahäire korral väga efektiivsed, kuid nende kasutamist piirab tõsiste kõrvaltoimete võimalus. Üks peamisi ebamugavusi MAO inhibiitorite ravis on vajadus ravimi manustamise pausi ("väljapesemisperioodi") järele SSRI-de ärajätmise ja MAO inhibiitori määramise vahel. Kui nende toimed kattuvad, on võimalik serotoniinisündroom. Pärast lühiajalise SSRI-ga ravi peaks ravimravi paus olema vähemalt kaks nädalat; pärast pika poolväärtusajaga ravimi (näiteks fluoksetiini) võtmist peaks ravimravi paus kestma kuni kaks kuud. Ravi MAO inhibiitoritega alustatakse tavaliselt väikese annusega (15 mg fenelsiini või 10 mg tranüültsüpromiini), seejärel suurendatakse seda üks või kaks korda nädalas.

MAO aktiivsuse jälgimise otstarbekus trombotsüütides raske depressiooni korral on vaieldav, kuna terapeutiline efekt saavutatakse ainult ensüümiaktiivsuse olulise pärssimise korral. Ärevuse ravis tekib selle meetodi vajadus äärmiselt harva. Paanikahäire korral määratakse MAO inhibiitoreid tavaliselt 2-3 korda päevas, kusjuures feneltsiini efektiivne annus on 60-75 mg päevas (ligikaudu 1 mg/kg) ja tranüültsüpromiini 20-30 mg päevas.

Kui MAOI-de kasutamine on ebasoovitav, siis resistentsetel juhtudel kombineeritakse kaks paanikavastast ravimit, mis võivad teineteise toimet tugevdada. Näiteks toime tugevdamiseks lisatakse SSRI-le bensodiasepiin või vastupidi. Üsna laialdaselt kasutatakse ka tritsükliliste antidepressantide ja bensodiasepiinide kombinatsiooni. Selle lähenemisviisi puuduseks on see, et iga ravimi kõrvaltoimed võivad üksteist tugevdada. Lisaks puuduvad veenvad andmed, mis kinnitaksid selle lähenemisviisi efektiivsust. Enamiku kombinatsioonide (sh ühe ravimi kombineerimine psühhoteraapiaga) puhul ei ole läbi viidud randomiseeritud kliinilisi uuringuid, mis kinnitaksid nende eelist monoteraapia ees. Ravimite kombineerimisel tuleb olla ettevaatlik, vältides ravimeid, mille koostoime võib viia ohtlike tagajärgedeni (näiteks SSRI-d ja MAOI-d). Kombineeritud ravis võib kasutada ka kolmanda rea ravimeid, sealhulgas krambivastaseid aineid (kui esineb bipolaarse häire tunnuseid) või kaltsiumi antagoniste.

Kuigi enamik patsiente on ühe ülaltoodud raviskeemiga edukad, on paanikahäire sageli krooniline või korduv, seega peaks ravi olema pikaajaline. Pärast efekti saavutamist peaks patsient jätkama ravimi võtmist stabiilses annuses vähemalt 6 kuud. Kui patsient on ravile kiiresti reageerinud, on õigustatud katse ravimi võtmine aasta jooksul lõpetada. Kui patsiendi seisundit on raske stabiliseerida, on vajalik pikem ravi. Peaaegu kõigi ravimite puhul on võõrutussündroomi vältimiseks soovitatav annuse aeglane vähendamine. Esialgsete andmete kohaselt võib adjuvantne psühhoteraapia hõlbustada annuse vähendamise protseduuri patsientidel, kes on konkreetset ravimit pikka aega võtnud.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]


iLive portaal ei paku arsti, diagnoosi ega ravi.
Portaalis avaldatud teave on ainult viitamiseks ning seda ei tohiks kasutada ilma spetsialistiga konsulteerimata.
Lugege hoolikalt saidi reegleid ja eeskirju. Võite meiega ühendust võtta!

Autoriõigus © 2011 - 2025 iLive. Kõik õigused kaitstud.