Perikardektoomia

Südame-veresoonkonna haigused hõivavad patoloogiate üldises struktuuris ühe esikoha. Seetõttu peetakse kardioloogiat igas maailma riigis meditsiini juhtivaks suunaks. On teada palju südamehaigusi, mis mõjutavad peaaegu igas vanuses inimesi, ja üks selline patoloogia on perikardiit, mis mõjutab perikardi ehk südame väliskesta. Kroonilise perikardiidi või haiguse mädase vormi korral võib üheks ravimeetodiks olla perikardiektoomia - kirurgiline korrektsioon, üsna keeruline operatsioon, mida teostab südame-veresoonkonna kirurg. [ 1 ]

Perikard on kotikesetaoline struktuur, mis sisaldab südant. Sellise koti eesmärk on kaitsta ja tagada normaalne südametalitlus. Selle piirkonna häired mõjutavad negatiivselt elundi verevarustust ja võivad põhjustada mädaste tüsistuste teket ja fibrootiliste adhesioonide teket. Eluohtlike seisundite tekke vältimiseks on ette nähtud perikardiektoomia – kirurgiline sekkumine, mille käigus perikard eemaldatakse – osaliselt või täielikult. [ 2 ]

Menetluse tähised

Perikardi kahjustatud osad eemaldatakse ainult äärmuslikel juhtudel, kui on oht patsiendi elule. Näidustuste kohaselt võib eemaldada kogu kotikese – sellist operatsiooni nimetatakse subtotaalseks perikardiektoomiaks. Kui eemaldatakse ainult kahjustatud osad, tehakse Rena-Delorme'i operatsioon. Muide, esimest tüüpi operatsiooni, mis hõlmab perikardi täielikku eemaldamist, praktiseeritakse sagedamini, kuna see võimaldab vältida edasisi obstruktiivseid muutusi. Mõlemad sekkumisliigid on üsna keerulised, patsienti valmistatakse nendeks hoolikalt ette ja pärast operatsiooni jälgitakse teda pikaajaliselt.

Perikardektoomia peamised näidustused on perikardiidi eksudatiivsed ja konstriktiivsed vormid. Me räägime patoloogilistest seisunditest, millega kaasneb eksudaadi, vere või vedeliku kogunemine perikardi ruumi. See viib südame verevarustuse häireni, adhesioonide tekkeni ja patsiendi surma riski suurenemiseni müokardiinfarkti või südamepuudulikkuse tagajärjel. Perikardiidi tunnused on järgmised: vererõhu muutused ühes või teises suunas, tugev õhupuudus, arütmia, valu ja raskustunne rinnaku taga.

Perikardiidi põhjusteks võivad omakorda olla viirus- või muud infektsioonid, rindkerevigastused, ainevahetushäired, neerupuudulikkus, sidekoehaigused, Crohni tõbi jne. [ 3 ]

Ettevalmistus

Kuna perikardiektoomia operatsioon on väga keeruline ja kaasneb paljude riskidega, tehakse patsiendile enne seda mitmeid diagnostilisi uuringuid. Tuleb märkida, et perikardiektoomia peaks alati olema selgelt näidustatud ning arst peab veenduma, et patsiendil pole vastunäidustusi.

Kui perikardi piirkonnas on kogunenud eksudatiivset vedelikku, võib kirurg kõigepealt teha punktsiooni. See on vajalik vedeliku päritolu selgitamiseks ja eemaldamiseks. Mõni aeg enne perikardiektoomiat määratakse patsiendile diureetikumid ja ravimid südame-veresoonkonna funktsiooni parandamiseks.

Kirurgiaosakonda vastuvõtmisel pakutakse patsiendile mitmeid uuringuid. Tavaliselt hõlmavad need uuringuid rindkere röntgenülesvõtet, elektrokardiograafiat, ehhokardiograafiat (vajadusel kasutatakse söögitoru sondi) ning teatud kliinilisi ja biokeemilisi laboratoorseid uuringuid.

Kõikidele üle 45-aastastele naistele ja üle 40-aastastele meestele tehakse südamekateetri paigaldamine, koronaarangiograafia ning mõnel juhul ka aortograafia ja ventrikulograafia. Kui diagnoosimisel selgub koronaararterite kahjustus (ahenemine või ummistus), kohandab kirurg kirurgilise ravi plaani ja teeb täiendava aortokoronaarse šunteerimise operatsiooni koos möödaviigu vereringeteede loomisega.

Patsiendil on keelatud alkoholi tarvitada nädal enne perikardiektoomiat. Tungivalt soovitatav on suitsetamisest loobuda või vähemalt minimeerida suitsetatavate sigarettide arvu.

Perikardektoomia ettevalmistuse oluline etapp on toitumine. Arstid soovitavad enne operatsiooni seedetrakti mitte üle koormata, vältida ülesöömist ja raske (rasvase, liharohke) toidu söömist.

Protseduurile eelneval päeval ei tohiks patsient midagi süüa ega juua. Hommikul käib ta duši all ja ajab vajadusel rinnakarvad maha. [ 4 ]

Tehnika perikardektoomia

Perikardiolüüs ehk Rena-Delorme on osalise perikardiektoomia variant, mis hõlmab perikardi osalist ekstsisiooni koos südame-perikardi adhesioonide eraldamisega. Sellises olukorras eemaldatakse perikardi ainult teatud piirkondades.

Subtotaalse perikardiektoomia käigus eemaldatakse peaaegu kogu perikard. Seda tüüpi sekkumine on kõige levinum: pärast operatsiooni jääb alles vaid väike osa perikardist, mis lokaliseerub südame tagumisele pinnale.

Perikardektoomia tehakse üldnarkoosis ja patsient valmistatakse selleks ette. Operatsioonipäeval käib patsient duši all, vahetab riided steriilse aluspesu vastu ja läheb operatsioonieelsesse palatisse, kus tehakse kõik vajalikud protseduurid.

Patsiendile manustatakse endotrahheaalset anesteesiat, ta ühendatakse ventilaatoriga ning kinnitatakse seade südame löögisageduse ja vererõhu jälgimiseks. Seejärel liigub kirurg otse perikardiektoomia operatsiooni juurde, kasutades ligipääsu läbi rinnaku või kahe pleura tee rinnaku põikilõike kaudu:

• vasaku vatsakese kohale tehakse väike sisselõige (kuni 2 cm), mis võimaldab epikardi avada;
• kirurg leiab perikardi epikardist eraldava kihi, seejärel haarab instrumendiga perikardi servadest ja liigutab need lahku, eraldades mõlemad kihid;
• Kui müokardis tuvastatakse sügavaid kaltsifitseeritud alasid, läheb arst ümber nende perimeetri ja jätab need maha;
• perikardi irdumine viiakse läbi vasakust vatsakesest vasakusse aatriumisse, kopsutüve ja aordi avadesse, paremasse vatsakesse ja aatriumisse ning õõnesveeni avadesse;
• pärast perikardi eemaldamist õmmeldakse jääkservad vasakul asuvate roietevaheliste lihaste ja paremal asuva rinnaku serva külge;
• Haavapiirkond õmmeldakse kiht kihi haaval ja vedeliku eemaldamiseks paigaldatakse 2 päevaks drenaaž.

Mõned suured kliinilised keskused kasutavad traditsioonilise perikardiektoomia asemel videotorakoskoopia meetodit - ligipääsu rinnaku avamisega õõnsusele. Sellises olukorras eraldatakse adhesioonid laseriga.

Protseduuri vastunäidustused

Perikardektoomia on keeruline ja suures osas riskantne operatsioon, mis nõuab opereeriva arsti erikvalifikatsiooni ja hoolikat eeldiagnostikat. Arst peab olema sada protsenti kindel, et patsiendil pole kirurgilise sekkumise vastunäidustusi.

Perikardektoomia operatsiooni ei ole ette nähtud järgmistel juhtudel:

• müokardi fibroosiga, mis suurendab oluliselt tüsistuste ja isegi surma tõenäosust;
• perikardi ruumis esinevate lubjarikaste kogunemistega, mis tekivad kõige sagedamini perikardiidi kleepuvate või eksudatiivsete vormide taustal;
• Kerge konstriktiivse perikardiidi korral.

Perikardektoomia suhtelised vastunäidustused on järgmised:

• äge neerupuudulikkus, samuti haiguse krooniline vorm;
• olemasolev seedetrakti verejooks;
• teadmata päritoluga palavik (võimalik, et nakkav);
• nakkus- ja põletikulise protsessi aktiivne faas;
• äge insult;
• raske aneemia;
• pahaloomuline kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
• raske elektrolüütide tasakaaluhäire;
• rasked kaasuvad haigused, mis võivad põhjustada tüsistuste edasist arengut;
• raske joove;
• südame paispuudulikkus dekompensatsiooni staadiumis, kopsuturse;
• keeruline koagulopaatia.

Tuleb arvestada, et suhtelised vastunäidustused on tavaliselt ajutised või pöörduvad. Seetõttu lükatakse perikardiektoomia edasi, kuni peamised probleemid, mis võivad põhjustada tüsistusi, on kõrvaldatud.

Enne operatsiooni hindab arst patsiendi seisundit ja otsustab, kas operatsioon on võimalik. Kui vastunäidustusi on endiselt ja perikardiektoomiat ei saa teha, otsivad arstid patsiendi seisundi parandamiseks muid võimalusi. [ 5 ]

Tagajärjed pärast menetlust

Perikardektoomia varajasteks postoperatiivseteks tagajärgedeks võivad olla verejooks pleuraõõnde ja süvenenud kardiovaskulaarne puudulikkus. Hiljem võivad kirurgilises haavas ilmneda mädased protsessid ja tekkida mädane mediastiniit. [ 6 ]

Üldiselt on perikardiektoomial soodne prognoos. Enamasti paraneb patsiendi heaolu märkimisväärselt kuu aja jooksul pärast sekkumist ja südame aktiivsus stabiliseerub 3-4 kuu jooksul.

Subtotaalse perikardiektoomia suremus on 6–7%.

Operatsiooni ajal suremuse peamiseks teguriks peetakse varem diagnoosimata müokardi fibroosi esinemist.

Peamised negatiivsed tagajärjed võivad olla:

• verejooks pleuraõõnde;
• arütmia;
• kirurgilise haava piirkonnas mädanemine;
• südameatakk;
• mädane mediastiniidi vorm;
• insult;
• madala südame väljundmahu sündroom;
• kopsupõletik.

Perikardektoomia teatud tagajärgede esinemine võib olenevalt patsiendi vanusest, keha üldisest tervislikust seisundist ja perikardiidi põhjusest ilmneda. Lisaks mõjutavad tüsistuste teket südame anatoomilised iseärasused, südameõõnes oleva vedeliku hulk ja struktuur. [ 7 ]

Tüsistused pärast protseduuri

Vaatamata suhteliselt madalale tüsistuste esinemissagedusele on perikardiektoomia invasiivne protseduur ja sellega kaasnevad teatud riskid. [ 8 ]

Perikardektoomia käigus esinevad peamised tüsistused on otseselt seotud südame-veresoonkonna aktiivsusega. Tüsistuste riski suurendavate tegurite hulka kuuluvad vanus, kaasuvad patoloogiad (diabeet, krooniline neerupuudulikkus, krooniline südamepuudulikkus) ja multifaktoriaalne koronaararterite haigus.

Paljud patsiendid kurdavad halva une, rahutute ja isegi õudusunenägude, mälukaotuse, ärrituvuse ja pisaravoolu ning keskendumisvõime languse üle mitu päeva või nädalat pärast perikardiektoomiat. Arstide sõnul on need normaalsed operatsioonijärgsed reaktsioonid, mis kaovad iseenesest esimeste nädalate jooksul.

Isegi pärast perikardiektoomiat ei pruugi patsient kohe leevendust tunda, kuid valu kaob kindlasti taastusraviperioodi lõpuks. Valu rinnaku taga võib olla südame uute tingimustega kohanemise protsessi tagajärg. Kohandumise periood on iga patsiendi puhul erinev.

Tervise ja elukvaliteedi parandamise võimalusi pärast operatsiooni tuleb tugevdada terapeutilise treeningu, ravimteraapia, samuti ettenähtud dieedi järgimise ja töö- ja puhkerežiimi normaliseerimise kombinatsiooniga. [ 9 ]

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast perikardiektoomiat jääb patsient haiglasse umbes 7 päevaks. Patsient vajab pärast operatsiooni 4-5 päeva arsti erilist jälgimist. Esimesed 1-2 päeva veedetakse rangel voodirežiimil, seejärel pikendatakse aktiivsust, olenevalt patsiendi heaolust. [ 10 ]

Taastusravi või taastumisperiood nõuab arstide järgmiste soovituste järgimist:

• Patsient peab seisundi halvenemise vältimiseks mitu päeva voodis püsima;
• 1,5-2 nädalat pärast perikardiektoomiat on igasugune füüsiline aktiivsus vastunäidustatud;
• kuni haav on täielikult paranenud, ei saa te vanni võtta (lubatud on ainult dušš);
• Esimese 8 nädala jooksul pärast protseduuri ei saa te sõidukit juhtida;
• Pärast väljakirjutamist peab patsient regulaarselt külastama raviarsti, läbima kardiovaskulaarsüsteemi ja keha üldise seisundi kontrolldiagnostika;
• Südame aktiivsuse stabiliseerimiseks on oluline teha terapeutilist võimlemist – umbes 30 minutit päevas;
• Oluline on regulaarselt võtta arsti poolt välja kirjutatud ravimeid ning vältida stressi ja närvipinget.

Lisaks on perikardektoomia järgse taastumise oluline punkt toitumise eripõhimõtete järgimine. Selline toitumine hõlmab loomsete rasvade, soola ja suhkru piiramist, välja arvatud alkohoolsed joogid, kohv ja šokolaad. Dieedi aluseks peaksid olema kergesti seeditavad toidud: köögiviljad ja puuviljad, tailiha, kala ja teraviljad. Jookidest on kõige kasulikumad roheline tee, kibuvitsa infusioon ja eelroogadest köögiviljapuljongid. Süüa on vaja umbes kuus korda päevas väikeste portsjonitena. [ 11 ]

Patsientide arvustused ja peamised küsimused

• Mis on perikardiektoomia peamine oht?

Perikardektoomia läbinud patsientide keskmine kirurgiline suremus varieerub vahemikus 6–18%. Mida kõrgem on kliiniku kvalifikatsioon, seda julgustavam on statistika, mida saab objektiivselt selgitada. Perikardektoomia ajal surma peamiseks põhjuseks peetakse müokardi fibroosi avastamise ebaõnnestumist enne operatsiooni – patoloogiat, mille puhul kirurgiline ravi on vastunäidustatud. Seetõttu on väga oluline läbida kvalifitseeritud diagnostika, mis võimaldab minimeerida riske nii operatsiooni ajal kui ka pärast seda.

• Millal on parem perikardektoomia vahele jätta?

Perikardektoomiaga kaasnevad paljud kirurgilised riskid, kuid enamikul juhtudel õnnestub arstidel neid riske minimeerida. Operatsiooni ei soovitata aga kerge südamekonstriktsiooni, müokardi fibroosi ja raske perikardi kaltsifikatsiooniga patsientidele. Järgmised tegurid suurendavad kirurgilisi riske: patsiendi vanus, neerupuudulikkus.

• Kui kaua peab patsient pärast perikardiektoomiat haiglas viibima?

Taastusravi periood võib iga patsiendi puhul erineda. Enamasti veedab patsient esimesed tunnid pärast sekkumist intensiivravi osakonnas, seejärel viiakse ta intensiivravi osakonda. Kui kõik on korras, paigutatakse patsient tavalisse kliinilisse osakonda, kus ta viibib mitu päeva kuni väljakirjutamiseni.

Perikardektoomia ülevaated on üldiselt soodsad. Patsiendid teatavad selgest paranemisest kuu aja jooksul pärast operatsiooni. Südametegevus normaliseerub täielikult 3-4 kuu jooksul. Oluline on märkida, et soodne prognoos sõltub suuresti valitud kliiniku arstide ja kogu meditsiinipersonali kogemusest ja kvalifikatsioonist.

Pärast perikardi resektsiooni peaks patsient regulaarselt külastama arsti, et teha oma elukoha kardioloogiga rutiinseid uuringuid, ning järgima rangelt ka soovitatavaid ennetusmeetmeid.

Üldiselt on perikardiektoomia efektiivne kirurgiline operatsioon, mis tagab normaalse südamefunktsiooni halvenenud verevarustuse tingimustes. Peamine on häire õigeaegne avastamine ja ravi läbiviimine, mis kõrvaldab patsiendi eluohtliku seisundi.