Peroneusnärvi kahjustuse sümptomid

Ühine peroneusnärv (n. peroneus communis) koosneb LIV-LV ja SI-SIII seljaajunärvide kiududest ning läbib põlvelohtu pindluu kaela suunas. Siin jaguneb see pindmisteks, sügavateks ja tagasiulatuvateks harudeks. Nende harude kohal, mis asuvad otse luu kõrval, asub nende jagunemiskohas pika peroneuslihase kaarekujuline kiuline riba. See võib need närviharud luule suruda, kui lihast venitatakse pahkluuliigese sidemete ülevenitamisel ja selle sisemise serva sunnitud tõstmisel. Sel juhul venitatakse ka närve. Selline mehhanism esineb pahkluuvigastuse korral, mille korral jala pööratakse sissepoole ja samal ajal toimub plantaarne painutamine.

Sääre külgmist ja tagumist pinda varustava gastrocnemius-lihase väline nahanärv lahkneb ühise peroneaalnärvi tüvest põlvelohus, selle hargnemiskohast kõrgemal. Sääre alumise kolmandiku tasemel anastomoosib see närv sääre naha mediaalse närviga (sääreluunärvi haru) ja moodustavad koos suralisnärvi (n. suralis).

Pindmine peroneaalnärv kulgeb mööda jala anterolateraalset pinda, andes harusid pikale ja lühikesele peroneaallihasele. Need lihased abduktsioonivad ja tõstavad jala välisserva (teostavad pronatsiooni, samal ajal seda painutades).

Pikkade ja lühikeste peroneuslihaste tugevuse määramise test: selili lamaval katsealusel palutakse jala välisserva röövida ja tõsta, samal ajal jalga painutades; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast.

Jala keskmise kolmandiku tasemel väljub naha alt lühikese peroneaallihase fastsiat läbistav pindmine peroneaalnärv, mis jaguneb oma terminaalseteks harudeks - mediaalseks ja vahepealseks dorsaalseks nahanärviks.

Mediaalne dorsaalne nahanärv varustas jalalaba siseserva ja osa sellest, esimest varvast ning teise ja kolmanda varba vastamisi asuvaid pindu.

Vahepealne dorsaalne nahanärv annab harusid sääre alumise kolmandiku ja jalalaba seljaosa nahale, III ja IV, IV ja V varba vahelisele seljaosale.

Sügav peroneaalnärv, mis läbistab pika peroneuslihase paksust ja eesmist intermuskulaarset vaheseina, tungib jala esiossa, kus see võib isheemilise lihasnekroosi ajal kokku suruda. Jala ülemistes osades läbib närv sõrmede pika sirutajalihase ja eesmise säärelihase vahelt, jala alumistes osades - viimase ja suure varba pika sirutajalihase vahelt, andes neile lihastele harusid.

Eesmine sääreluu lihas (mida innerveerib LIV-SI segment) sirutab jalga pahkluuliigese juurest, addukteerib ja tõstab selle siseserva (supinatsioon).

Eesmise sääreluu lihase tugevuse määramise test: selili lamaval patsiendil palutakse jäse pahkluuliigesest sirgeks tõmmata, jala siseserva addukteerida ja tõsta; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast.

Sõrmede pikk sirutajalihas sirutab II-V sõrmi ja jalga pahkluuliigese juures, röövib ja proneerib jalga (innerveerib LIV-SI segment).

Test selle tugevuse määramiseks: selili lamaval katsealusel palutakse sirgendada II-V sõrmede proksimaalseid falange; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib lihase pinges kõõlust.

Suure varba pikk sirutajalihas pikendab esimest varvast ja jalga pahkluuliigese juures, toetades seda (innerveerib LIV-SI segment).

Test selle tugevuse määramiseks: katsealusel palutakse jala esimene varvas sirgeks ajada; uurija takistab seda liikumist ja palpeerib lihase pinges kõõlust.

Jalalaba seljale liikudes paikneb sügav peroneaalnärv esmalt ülemise ja seejärel alumise sirutajalihase sideme ning 1. varba pika sirutajalihase kõõluse all. Siin on võimalik selle närvi kokkusurumine. Jalast väljudes jaguneb sügav peroneaalnärv kaheks haruks. Välimine haru suundub varvaste lühikestesse sirutajalihastesse ja sisemine haru jõuab 1. luudevahelisse ruumi, kus 1. varba lühikese sirutajalihase kõõluse alt läbi minnes jaguneb see terminaalseteks harudeks, mis hargnevad külgnevate pindade nahas - 1. varba mediaalsel pinnal ja 2. varba külgmisel pinnal.

Sõrmede lühike ekstensor sirutab II-IV sõrmi kerge abduktsiooniga väljapoole (innerveerib LIV-SI segment); suure varba lühike ekstensor sirutab jala esimest sõrme ja abduktsiooniga veidi küljele.

Ligikaudu 1/4-l inimestest innerveerib lühikese sõrmesirutajalihase külgmist osa (IV-V sõrmedeni) abinärv sügav peroneaalnärv, mis on pindmise peroneaalnärvi haru.

Kui ühine peroneaalnärv on kahjustatud, kaob võime jalga pahkluuliigesest ja varvastest sirutada, jalga abdukteerida ja selle välisserva proneerida. Jalg ripub aeglaselt alla ja on sissepoole pööratud. Varbad on proksimaalsetest varbalülidest kõverdatud. Selle närvi pikaajalise kahjustuse korral võib antagonistlike lihaste (vasts- ja luudevaheliste lihaste) toimel tekkida kontraktuur, mis viib jala ja varvaste peamiste varbalülide püsiva plantaarse painutamiseni. Jalg võtab "hobusejala" (pes equinovarus) kuju. Selliste patsientide iseloomulik kõnnak: et vältida jalalaba puudutamist põrandaga, tõstab patsient reie kõrgele; langetamisel toetub rippuv jalg esmalt varvastele ja seejärel laskub kogu tallaga põrandale. See kõnnak sarnaneb hobuse või kuke sammuga ("hobuse" või "kuke" kõnnak - astmeline kõnnak). Jala eesmise välispinna lihased atroofeeruvad. Tundlikkuse häire tsoon ulatub jala eesmisele välispinnale (jala külgmine nahanärv) ja jala tagaküljele, sealhulgas esimesse sõrmedevahelisse ruumi.

Achilleuse refleks säilib, kuid suure varba pika sirutaja kõõlusest tulenev refleks kaob või väheneb.

Vasomotoorsed või troofilised häired avalduvad peroneaalnärvi kahjustuse korral palju vähem kui sääreluu närvi kahjustuse korral, kuna peroneaalnärv sisaldab vähe autonoomseid kiude.

Sügava peroneaalnärvi kahjustus viib jala siseserva sirutuse ja elevatsiooni pareesini (eesmise sääreluulihase parees). Jalg ripub alla ja on kergelt väljapoole abduktsioonis, jala välisserv ei ole langetatud tänu pika ja lühikese peroneaallihase (pes equinus) funktsioonide säilimisele. Varvaste peamised falangid on kõverdatud (luuvaheliste ja nimmelihaste antagonistlik toime koos sõrmede ühise sirutajalihase ja suure varba pika sirutajalihase halvatusega). Tundlikkushäired piirduvad esimese sõrmedevahelise ruumi piirkonnaga.

Pindmise peroneaalnärvi kahjustus viib jala välisserva (pika ja lühikese peroneaallihase) abduktsiooni ja ülestõstmise nõrgenemiseni. Jalg on kergelt sissepoole abduktsioonis, selle välisserv on langetatud (pes varus), kuid jala ja varvaste sirutamine on võimalik. Tundlikkus on häiritud jalalaba selja piirkonnas, välja arvatud esimene sõrmedevaheline ruum ja jala välisserv.

Kõige sagedamini kahjustub peroneaalnärv trauma tagajärjel tunnel-(kompressioon-isheemilise) sündroomi mehhanismi kaudu. Sellise kahjustuse lokaliseerimisel on kaks peamist varianti - peroneaalnärvi ülemine ja alumine kompressioon-isheemiline neuropaatia.

Peroneaalnärvi ülemise tunneli sündroom tekib siis, kui see on kahjustatud pindluu kaela tasandil. Kliinilist pilti iseloomustab jala sirutuse halvatus, varvaste sirutajate sügav parees, jala abduktsioon väljapoole koos selle välisserva tõstmisega; valu ja paresteesia sääre anterolateraalsetes osades, jala ja varvaste alusel, tuimestus selles piirkonnas. Sageli tekib selline sündroom pikaajalisel monotoonses "kükitavas" asendis viibimisel, ühe jalaga teisele asetatud istumisel või teatud elukutsete esindajatel (põllumajandustöötajad, toru- ja asfaldipaigaldajad, modellid, õmblejad jne) ning kirjanduses nimetatakse seda "peroneaalnärvi professionaalseks halvatuseks" või Guillain-de-Seza-Blondin-Walteri sündroomiks. Kükiasendis on närv kokkusurutud reieluu kahepealihase pinge ja pindluu pea läheduse tõttu ning jalg üle jala asendis on närv kokkusurutud reieluu ja pindluu pea vahel. Tuleb märkida, et peroneaalnärv on võrreldes teiste alajäsemete närvidega väga tundlik arvukate tegurite (trauma, isheemia, infektsioon, joove) suhtes. See närv sisaldab palju pakse müeliniseeritud kiude ja vähe müelineerimata kiude. On teada, et paksud müeliniseeritud kiud kahjustuvad isheemia korral esimesena.

Alumise peroneaaltunneli sündroom tekib sügava peroneaalnärvi kahjustusega pahkluuliigese tagaküljel alumise sirutajasideme all, samuti jalatalla tagaküljel esimese pöialuu aluse piirkonnas. Alumise sirutajasideme all asuva sügava peroneaalnärvi kompressioon-isheemilist kahjustust nimetatakse eesmise tarsaaltunneli sündroomiks ja sama kahjustust tagumise sääreluu närvi puhul nimetatakse mediaalse tarsaaltunneli sündroomiks.

Kliiniline pilt sõltub sellest, kas kahjustatud on mõlemad sügava peroneaalnärvi harud või eraldi välised ja sisemised harud. Välise haru isoleeritud kahjustuse korral ärrituvad sügavat tundlikkust kandvad kiud ja jalalabal tekib halvasti lokaliseeritud valu. Võib tekkida jala väikeste lihaste parees ja atroofia. Naha tundlikkuse häireid ei esine.

Kui ainult sisemine haru on kokku surutud, domineerivad pindmise tundlikkuse eest vastutavate kiudude kahjustuse tunnused. Valu ja paresteesiat võib tunda ainult esimeses ja teises varvas, kui valuaistingutel puudub retrograadne levik. Tundlikkuse häired vastavad esimese sõrmedevahelise ruumi naha ja esimese ja teise varba külgnevate pindade innervatsioonitsoonile, motoorseid kaotusi ei esine.

Alumise sirutajalihase sideme all surutakse kõige sagedamini kokku süva peroneaalnärvi ühistüve või mõlemad selle harud. Sellisel juhul avaldub kliiniline pilt väliste ja sisemiste harude kahjustuse sümptomite summana. Jalalselja trauma tõttu närvi tundlike kiudude terav ärritus võib põhjustada lokaalset osteoporoosi.

Hüppeliigese tagaküljel esinev ülemine valu esilekutsumine koos sõrmede lühikese sirutajalihase pareesi ja nahapiirkonna hüpoesteesiaga viitab mõlema närviharu kahjustusele sirutajalihase sideme all. Kui selles kohas on kokku surutud ainult välimine haru, aitab sõrmede lühikese sirutajalihase pareesi tuvastada järgmine tehnika. Patsiendil palutakse sõrmi maksimaalse jõuga vastupanujõu suunale sirutada ja samaaegselt jõuliselt jala dorsaalfleksiooni teha.

Sügava peroneaalnärvi distaalse motoorse perioodi uuringul on diagnostiline väärtus: latentse perioodi väärtus kõigub 7–16,1 ms vahel [tervetel inimestel on keskmine väärtus 4,02 (± 0,7) ms, kõikumisega 2,8–5,4 ms]. Ergastusjuhtivuse kiirus mööda närvi motoorseid kiude pindluu pea tasemest alumise painutajasidemeni jääb normaalseks. Sõrmede lühikese sirutajalihase elektromüogrammil ilmneb patoloogiline spontaanne aktiivsus virvenduspotentsiaalide ja kõrgsageduslainete kujul. Lihase kroonilise denervatsiooni tunnused ilmnevad 2–4 nädala pärast.

Närvikahjustuse asukoha kindlaksmääramiseks kasutatakse novokaiini lokaalset manustamist. Esmalt süstitakse subfastsiaalselt 3-5 ml 0,5-1% novokaiini lahust esimese metatarsaalruumi proksimaalse osa piirkonda. Kui närvi sisemine haru on sellel tasandil kahjustatud, siis valu pärast anesteesiat lakkab. Kui valu ei kao, süstitakse sama kogus lahust hüppeliigese tagaküljele tagumise talo-fibulaarse ekstensorsideme alla. Valu kadumine kinnitab eesmise tarsaaltunneli sündroomi diagnoosi. Loomulikult ei eemalda suurema kahjustuse korral (süva või ühise peroneaalnärvi tüvi, istmikunärvi või LV-SI juured) ekstensorsideme piirkonna blokeerimine tsentripetaalset valuaferentsi ega peata valu.

[ 1 ], [ 2 ]