Feokromotsütoomi (kromaffinoomi) põhjused ja patogenees

Ligikaudu 10% kõigist kromafiinkoest pärinevate kasvajate juhtudest on seotud haiguse perekondliku vormiga. Pärimine toimub autosomaalselt dominantsel viisil, fenotüübis on suur varieeruvus. Perekondliku vormi kromosomaalse aparaadi uurimise tulemusel kõrvalekaldeid ei tuvastatud.

Kromafiinkoe kasvajate etioloogia, nagu enamiku neoplasmade puhul, on praegu teadmata.

Feokromotsütoomi patogenees põhineb kasvaja poolt eritatavate katehhoolamiinide mõjul organismile. Ühelt poolt määrab selle katehhoolamiinide sekretsiooni hulk, suhe ja rütm ning teiselt poolt müokardi ja veresoone seina alfa- ja beeta-adrenergiliste retseptorite seisund (aordist ja koronaararteritest kuni skeletilihaste ja siseorganite arterioolideni). Lisaks on olulise tähtsusega ainevahetushäired, eriti süsivesikute ja valkude ainevahetus, samuti kõhunäärme ja kilpnäärme funktsionaalne seisund ning jukstaglomerulaarkompleks. Kromafiinrakud kuuluvad APUD-süsteemi, seega on nad kasvaja degeneratsiooni tingimustes võimelised lisaks katehhoolamiinidele eritama ka teisi amiine ja peptiide, näiteks serotoniini, VIP-i ja AKTH-sarnast aktiivsust. See ilmselt selgitab haiguse kliinilise pildi mitmekesisust, mis on teada juba üle 100 aasta, kuid põhjustab endiselt diagnoosimisel raskusi.

Feokromotsütoomi patoloogiline anatoomia

Mikroskoopiliselt eristatakse küpseid ja ebaküpseid (pahaloomulisi) feokromotsütoome, kuid isegi küpsetele variantidele on iseloomulikud veidrad struktuurid, mis on tingitud rakkude suuremast polümorfismist ja nende orientatsiooni iseärasusest. Ühe kasvaja piires on naaberrakkude tuumad ja tsütoplasma suuruse ja morfoloogiliste tunnuste poolest väga erinevad. Sõltuvalt ühe või teise struktuuri ülekaalust eristatakse vähemalt kolme tüüpi feokromotsütoomi struktuuri: I - trabekulaarne, II - alveolaarne ja III - diskompleksne. Samuti on olemas IV tüüp - tahke. I tüüpi kasvajad moodustuvad peamiselt hulknurksete rakkude trabeekulitest, mis on eraldatud sinusoidaalsete veresoontega; raku tsütoplasma värvus varieerub hallikassinisest roosani, sageli suure hulga pruunide eosinofiilsete graanulitega; tuumad on sageli polümorfsed, paiknedes ekstsentriliselt. II tüüpi feokromotsütoomid moodustuvad peamiselt suurte ümarate hulknurksete rakkude alveolaarsetest struktuuridest, enamasti tsütoplasmaga, mis on erineval määral vakuoleerunud; sekretoorsed graanulid asuvad vakuoolides. Struktuuri III diskompleksset varianti iseloomustab kasvajarakkude kaootiline paigutus, mis on eraldatud sidekoe kihtide ja kapillaaridega. Rakud on väga suured, polümorfsed. Enamikul feokromotsütoomidest on reeglina segastruktuur, neis on esindatud kõik kirjeldatud struktuurid; lisaks võivad esineda peritsüütilise, sarkoomilaadse struktuuriga alad.

Elektronmikroskoopia eristab kahte tüüpi kasvajarakke: selgelt eristuvate neurosekretoorsete graanulitega ja ilma nendeta. Esimese tüübi rakud sisaldavad mitmekesist hulka graanuleid, mis varieeruvad suuruse, kuju ja elektrontiheduse poolest. Nende läbimõõt jääb vahemikku 100 kuni 500 nm; graanulite polümorfism peegeldab nii feokromotsütoomide arenguetappe kui ka nende poolt toodetavate sekretoorsete produktide mitmekesisust. Enamik elektronmikroskoopiliselt uuritud kasvajatest on noradrenaliini sisaldavad.

Healoomulised feokromotsütoomid on väikese suurusega. Nende läbimõõt ei ületa 5 cm ja kaal on 90–100 g. Neid iseloomustab aeglane kasv, kasvaja elemendid ei kasva läbi kapsli ega esine angioinvasiivset kasvu. Tavaliselt on nad ühepoolsed. Pahaloomulised feokromotsütoomid (feokromoblastoomid) on palju suuremad, läbimõõduga 8–30 cm ja kaaluga kuni 2 kg või rohkem. Väikesed suurused ei välista aga kasvaja kasvu pahaloomulist olemust. Need feokromotsütoomid on tavaliselt tihedalt sulandunud ümbritsevate organite ja rasvkoega. Kapsel on ebaühtlase paksusega, kohati puudub. Lõikepind on laiguline; lokaalse degeneratsiooni ja nekroosi piirkonnad vahelduvad normaalse välimusega piirkondadega, esinevad värsked ja vanad verejooksud ning tsüstilised õõnsused. Kasvaja keskel on sageli arm. Feokromotsütoomid säilitavad oma organoidse struktuuri ja ainult väljendunud kataplaasia korral kaob see. Histostruktuuri poolest meenutavad nad küpseid variante, kuid valdav tüüp on kompleksideta. Väljendatud kataplaasia korral omandab kasvaja sarnasuse epiteelrakkude või spindlirakkude sarkoomiga.

Feokromoblastoomidele on iseloomulik väljendunud infiltratiivne kasv. Neile on iseloomulik lümfogeenne-hematogeenne metastaas. Selle tegelik sagedus on siiani teadmata, kuna feokromoblastoomi metastaasid ei pruugi avalduda aastaid. Pahaloomulised feokromotsütoomid on sageli kahepoolsed ja mitmekordsed. Lisaks pahaloomulistele kasvajatele on olemas ka rühm piiripealseid pahaloomulisi kasvajaid, mis makro- ja mikroskoopiliste tunnuste poolest paiknevad healoomuliste ja pahaloomuliste variantide vahepealsel positsioonil. Selle rühma kasvajate kõige olulisem diferentsiaaldiagnostiline tunnus on kapsli infiltratsioon kasvajakomplekside poolt erinevates sügavustes, fokaalne, kuigi teravalt väljendunud, rakuline ja tuumapolümorfism, valdavalt segatüüpi struktuur ja kasvajarakkude amüootilise jagunemise ülekaal mitootilise suhtes. See variant on feokromotsütoomide seas valdav.

Enamik neerupealiste kasvajaid on kombineeritud pruuni rasvkoe massilise arenguga. Mõnel juhul täheldasime selles hibernoomide teket.

Kromafiinparaganglionidest pärinevate kasvajate suurus on väga erinev ja ei ole alati seotud feokromotsütoomi kasvu iseloomuga. Suurimad esinevad kõige sagedamini retroperitoneaalses ruumis. Tavaliselt on need hästi kapseldatud moodustised. Lõikel on nende aine ühtlase struktuuriga, hemorraagiaga aladega, mille värvus varieerub valgest pruunini. Mikroskoopiliselt iseloomustab healoomulisi paraganglioome organoidne struktuur ja rikkalik vaskularisatsioon. Eristatakse tahkeid, trabekulaarseid ja angioomalaadseid struktuurivariante, samuti segatüüpi. Nende kasvajate pahaloomulisi variante iseloomustab infiltratiivne kasv, raku-vaskulaarsete komplekside kadu, tahkumine, väljendunud rakulise ja tuuma polümorfismi ning atüüpilisuse nähtused.

Elektronmikroskoopia abil saab paraganglis eristada kahte tüüpi rakke: heledaid ja tumedaid. Heledad rakud on enamasti hulknurksed; nad on omavahel ühendatud desmosoomide kaudu; sageli ühenduvad nad kapillaaride endoteeliga. Need sisaldavad palju mitokondreid, lamellaarne kompleks on erinevates rakkudes arenenud erinevalt. Neurosekretoorseid graanuleid on rohkelt ja erineva kujuga, läbimõõduga 40–120 nm. Tumedad rakud on väiksema suurusega, paiknevad üksikult, sekretoorseid graanuleid leidub neis harva.

Feokromotsütoomi kliinilise pildi kujunemist võib põhjustada ka neerupealise medulla hüperplaasia, mis viib selle massi suurenemiseni, mõnikord kahekordselt. Hüperplaasia on difuusne, harvemini - difuusne-nodulaarne. Sellise medulla moodustavad suured ümar-hulknurksed rakud hüpertrofeerunud vesikulaarsete tuumade ja rohke granuleeritud tsütoplasmaga.

Feokromotsütoomiga patsientidel esineb mõnikord lokaalset hüperkoagulatsiooni, näiteks neeruglomerulite piirkonnas, mis võib põhjustada fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi (IgM, C3 ja fibrinogeeni ladestumisega) ja nefrotoksilise sündroomi teket. Need nähtused on pöörduvad. Lisaks on kirjeldatud üle 30 patsiendi, kellel on feokromotsütoom koos neeruarteri stenoosiga. Mõnel juhul on selle põhjuseks veresoone seina fibromuskulaarne düsplaasia. Enamikul feokromotsütoomiga patsientidest esineb kapillaar- ja arterioloskleroos koos glomerulite hävimisega, samuti interstitsiaalne nefriit. Suured kasvajad, mis neeru kokku suruvad, põhjustavad selles türeoidismi. Teistes siseorganites täheldatakse hüpertensioonile iseloomulikke muutusi.