Günekoloogiliste mädanikuhaiguste patogenees

Praegu on vaagnaelundite põletikulistel haigustel multimikroobne päritolu ja need põhinevad sünergistlike nakkustekitajate keerulisel interaktsioonil.

Naise kehal, erinevalt meessoost, on avatud kõhuõõne, mis suhtleb väliskeskkonnaga tupe, emakakaela kanali, emakaõõne ja munajuhade kaudu ning teatud tingimustel võib infektsioon tungida kõhuõõnde.

Kirjeldatakse kahte patogeneesi varianti: esimene on tõusev infektsioon flooraga suguelundite alumistest osadest, teine on mikroorganismide levik ekstragenitaalsetest fookustest, sealhulgas sooltest.

Praegu on valdav teooria nakkuse üleneva (intrakanalikulaarse) tee kohta.

Kahjustatud koed (mikro- ja makrokahjustused invasiivsete sekkumiste, operatsioonide, sünnituse jms ajal) on infektsiooni sisenemispunktideks. Anaeroobid tungivad tupe ja emakakaela kanali limaskestade külgnevatest ökoloogilistest niššidest ning osaliselt ka jämesoolest, välistest suguelunditest, nahast; nad paljunevad, levivad ja põhjustavad patoloogilist protsessi. Nakatumisrada tõustes on iseloomulik ka teistele mikroorganismide vormidele.

ESV olemasolul võivad mikroorganismid levida ka kapillaarefekti kaudu mööda tupes rippuvaid niite. On kirjeldatud rangete anaeroobide levikuteid sperma või trihhomonaadide kaudu, mille puhul nad suhteliselt kergesti sisenevad emakasse, munajuhadesse ja kõhuõõnde.

Uuringute andmetel tungib klamüüdia emakakaelakanalist emaka limaskestale ja intrakanalikulaarselt endomeetriumist munajuhadesse. Tservitsiidi korral avastati klamüüdia endomeetriumis 41% patsientidest, salpingiidi korral 21% juhtudest, samas kui naistel endometriidi kliinilised ilmingud kas puudusid või olid nõrgalt väljendunud.

Ultrastruktuurilistele uuringutele tuginedes näitas eksperiment, et tugev lima kogunemine, millega kaasneb turse ja ripsepiteeli kadu, mängib olulist rolli Chlamydia trachomatis'e infektsioonist tingitud munajuhade kahjustuses.

Komplitseeritud põletikuvormide ja protsessi ebasoodsa kulgemise korral isoleerisid teadlased eriti sageli C. trachomatis't munajuhadest, kust see isoleeriti koos Escherichia coli ja Haemophilus influenzae'ga polümikroobse infektsiooni osana. Selle põhjal järeldavad autorid, et C. trachomatis't võib pidada "edasijõudmise vahendiks" keerulise ja raske infektsiooni korral.

On näidatud, et tubo-munasarja abstsesside teke toimub praegu C. trachomatis'e sekundaarse invasiooni tagajärjel pärast munajuhade ja munasarjade primaarset kahjustust gonokoki poolt. Sellise kahjustuse puhul eristatakse kahte faasi: esimene on munajuha kahjustus koos selle sulgumisega, teine on munajuha sekundaarne infektsioon olemasolevate muutuste taustal.

Spetsiifiliste patogeenidega võib hiljem liituda alumiste suguelundite endogeenne floora - grampositiivsed ja gramnegatiivsed aeroobsed bakterid, samuti anaeroobid, mis viib haiguse progresseerumiseni ja mädase protsessi tüsistuste ilmnemiseni.

Katse näitas, et kasvajanekroosifaktor (TNF), mida vabastavad peamiselt makrofaagid kokkupuutel Chlamydia trachomatis'ega, on põletiku patogeneesi oluline komponent.

TNF-i (tsütokiine) leidsid FM Guerra-Infante ja S. Flores-Medina (1999) ägeda põletikuga patsientide kõhukelmevedelikust, kusjuures kõige sagedamini isoleeritud mikroorganism oli Chlamydia trachomatis.

Munajuhade endoteeli kahjustuse mehhanismis gonokokkide poolt omistavad PA Rice jt (1996) koha lipooligosahhariididele ja pentidoglükaanidele. Need amiinid stimuleerivad ka polümorfonukleaarsete leukotsüütide kemotaksist, mille metaboliidid võivad kudesid kahjustada. Autorid rõhutavad, et põletiku tekke immunoloogiliste mehhanismide uurimisele tuleks pöörata rohkem tähelepanu. LSvenson (1980) usub, et N. gonorrheae kahjustab epiteelirakke ja on virulentsema toimega kui C. trachomatis.

Põletiku arengu ajal tekkivad immunopatoloogilised häired on äärmiselt keeruline ja dünaamiline protsess. Häired avalduvad üldiselt järgmiselt: ägeda bakteriaalse või viirusliku põletikulise protsessi alguses on peamiseks rolliks tsütokiinid (mõned interleukiinid, interferoonid, TNF - tuumorinekroosifaktor ja teised), samuti bakteriseina polüsahhariidid ja muramüülpeptiidid, mis on B-lümfotsüütide ja plasmarakkude mittespetsiifilised aktivaatorid. Seetõttu täheldatakse esimese 1-2 nädala jooksul pärast üldistatud nakkusprotsessi algust B-rakkude sideme polüklonaalset aktivatsiooni, millega kaasneb erinevate klasside ja väga erineva antigeenispetsiifilisusega antikehade seerumisisalduse suurenemine, sealhulgas arvukate autoantikehade sünteesi ja sekretsiooni patoloogilise suurenemise tõttu.

7-10 päeva või rohkem pärast haiguse algust hakkavad olulist rolli mängima spetsiifilised immuunreaktsioonid (patogeeni ja selle jääkainete vastaste antikehade tootmine) ja antigeenispetsiifilised T-rakud. Ägeda nakkusprotsessi taandumisel väheneb tavaliselt järk-järgult heteroklonaalsete antikehade tootmine ja samaaegselt suureneb nakkustekitaja spetsiifiliste antigeenide vastaste antikehade tootmine (tiitrid). Alguses suureneb Ig M-klassi spetsiifiliste antikehade süntees, mis veel 2 nädala pärast asendub sama antigeeni orientatsiooniga Ig G-klassi antikehade sünteesiga. Spetsiifilised antikehad aitavad kaasa patogeeni elimineerimisele organismist peamiselt opsonisatsiooni, komplemendi süsteemi aktiveerimise ja antikehadest sõltuva lüüsi mehhanismide kaudu. Samades etappides toimub antigeenispetsiifiliste tsütotoksiliste T-lümfotsüütide aktiveerimine ja diferentseerumine, mis tagab patogeene sisaldavate organismi enda rakkude selektiivse hävitamise. Viimane saavutatakse kas geneetiliselt määratud rakusurma programmi (apoptoosi) käivitamise või tsütolüütiliste faktorite vabanemise teel T-lümfotsüütide ja looduslike tapjarakkude poolt, mis kahjustavad nende rakkude membraane kehas, millel patogeeni antigeenide fragmendid esitletakse.

Pärast ägeda perioodi möödumist võib haigus muutuda krooniliseks, aeglaseks, sümptomite kadumisega või toimub kliiniline taastumine, millega kaasneb nakkustekitaja täielik elimineerimine. Kõige sagedamini püsib patogeen peremeesorganismis aga mikro- ja makroorganismide vaheliste uute, peaaegu neutraalsete suhete tekkimise taustal. Viimane on tüüpiline peaaegu iga inimese viiruse puhul (väga harvade eranditega), samuti paljude mitteviiruslike mikrofloora vormide puhul, nagu klamüüdia, mükoplasma jne. Vastavad nähtused avalduvad püsiva või latentse infektsiooni vormis ja suhteliselt harva kaasneb nendega nakkusliku patoloogia taasaktiveerumine.

Mikroorganismide ellujäämine pidevalt toimiva immunoloogilise jälgimise süsteemi tingimustes nõuab keerukaid taktikaid, et pääseda peremeesorganismi immuunsüsteemi kontrolli alt. See taktika põhineb mitmete adaptiivsete mehhanismide kasutamisel, mis võimaldavad esiteks läbi viia üldistatud immuunsuse pärssimist, mille intensiivsus muutub patogeeni elimineerimiseks ebapiisavaks, teiseks kaasata täiendavaid mehhanisme, mis võimaldavad mikroorganismil jääda immuunsuse efektormehhanismidele "nähtamatuks" või indutseerida nende tolerantsi, ja kolmandaks moonutada peremeesorganismi immuunreaktsioone, vähendades nende antimikroobset aktiivsust. Mikroorganismide püsimise strateegia hõlmab tingimata ühelt poolt üldist immunosupressiooni (erineva raskusastmega), mis võib kesta kogu elu, ja teiselt poolt viib immuunsuse efektorlülide moonutamiseni.

Endosalpingiiti morfoloogiliselt iseloomustab põletikulise infiltraadi olemasolu, mis koosneb peamiselt polümorfonukleaarsetest leukotsüütidest, makrofaagidest, lümfotsüütidest, plasmarakkudest ja abstsessi tekke korral mädasetest kehadest.

Toru limaskesta põletikuline protsess (endosalpingiit) levib lihasmembraanile, kus tekib hüpereemia, mikrotsirkulatsiooni häired, eksudatsioon, tekivad perivaskulaarsed infiltraadid ja interstitsiaalne turse.

Seejärel mõjutab munajuha seroosne kate (perisalpingiit) ja munasarja kattev epiteel (perio-ooforiit) ning seejärel levib põletik väikese vaagna kõhukelmesse.

Munasarja ei ole alati põletikulises protsessis kaasatud, kuna seda kattev germinaalne epiteel on üsna võimas barjäär nakkuse, sealhulgas mädase infektsiooni levikuks.

Pärast folliikuli rebenemist aga nakatub selle granulaarne membraan, tekib mädane ooforiit ja seejärel püovar. Fimbriate liimimise ja toru ampullaarses osas adhesioonide tekke tagajärjel tekivad sakulaadsed "kasvajad" seroosse (hüdrosalpinks) või mädase (püosalpinks) sisuga. Munasarjades olevad põletikulised moodustised (tsüstid, abstsessid) ja nendega ühinevad hüdrosalpinks ja püosalpinks moodustavad nn tubo-ovariaalse "kasvaja" ehk põletikulise tubo-ovariaalse moodustise.

Põletikulise protsessi kroonilisus, progresseerumine ja perioodiline ägenemine toimub munajuhade lihaskoe lagunemise taustal, samuti emaka manusteede veresoonte sügavate funktsionaalsete ja struktuuriliste muutuste taustal kuni adenomatoosse proliferatsiooni tekkeni.

Hüdrosalpinxi moodustumisel täheldatakse torus mitte ainult sügavaid morfoloogilisi, vaid ka mitte vähem tõsiseid funktsionaalseid muutusi, mistõttu on kõik rekonstruktiivoperatsioonid nendel juhtudel hukule määratud.

Enamikul patsientidest esinevad munasarjades mitmesuguse iseloomuga tsüstilised muutused – väikestest üksikutest kuni suurte mitmekordsete tsüstideni. Mõnel patsiendil ei ole tsüstide sisemine limaskest säilinud või on seda esindanud indiferentne epiteel. Suurem osa neist on follikulaarsed tsüstid ja kollaskeha tsüstid.

Kroonilist staadiumi iseloomustab infiltraatide - tubo-munasarja moodustiste - esinemine, mille tulemuseks on kudede fibroos ja skleroos. Ägedas staadiumis suurenevad tubo-munasarja moodustised märkimisväärselt, mis annab õiguse seda protsessi praktikas ägedaks pidada.

Kroonilise mädase salpingiidi sagedaste ägenemiste korral suureneb tsüstiliste moodustiste nakatumise oht märkimisväärselt. Seda soodustab ühe tubo-munasarja konglomeraadi moodustumine, millel on sageli ühine õõnsus. Munasarjakahjustus tekib peaaegu alati abstsessi kujul, mis tekib tsüstide suppuratsiooni tagajärjel. Ainult selline mehhanism võimaldab ette kujutada suurte ja mitmete munasarja abstsesside tekkimise võimalust.

Meie uuringud on näidanud, et kaasaegne antibakteriaalne ravi on toonud kaasa olulisi muutusi mädase põletiku kliinilises pildis ja morfoloogias. Põletiku eksudatiivsed vormid muutuvad haruldasemaks. Kroonilise mädase protsessiga patsientidel ei ole primaarse patogeeni roll oluline. Morfoloogilised muutused seisnevad peamiselt mikroobse faktori polüetioloogiast tulenevate erinevuste kustutamises. Morfoloogilist spetsiifilisust on munajuhade seinte struktuurimuutuste ja põletikulise infiltraadi rakulise koostise tunnuste järgi raske määrata. Erandiks on tuberkuloosne salpingiit, mille korral spetsiifilisi granuloome leidub alati munajuhade limaskestal ja seintel.

Teine tee - mikroorganismide levik ekstragenitaalsetest fookustest, sealhulgas sooltest - on äärmiselt haruldane, kuid seda võimalust on vaja meeles pidada.

TN Hung up jt. kirjeldasid salmonella põhjustatud vaagnaabstsessi (kahepoolne mädane salpingiit ja Douglase kotikese abstsess) juhtumit virgos, mis kinnitab haruldast vaagnainfektsiooni varianti, kus gastroenteriidiga patsientidel osalevad seedetrakti mikroorganismid. Sarnast salmonella põhjustatud tubo-munasarjaabstsessi juhtumit on kirjeldanud E. Kemmann ja L. Cummins (1993). Ilmne infektsioon tekkis üheksa kuud enne abstsessi operatsiooni.

Kaasaegne antibakteriaalne ravi on piiranud mädase infektsiooni patogeenide hematogeensete ja lümfogeensete levikuteede võimalusi, mis on praegu olulised ainult nakkusprotsessi üldistamisel.

Lisaks ülenevale teele on teiste nakkusteede esinemisest teatanud WJHueston (1992), kes vaatles patsienti, kellel tekkis 6 aastat pärast hüsterektoomiat tubo-ovariaalne abstsess, mis välistab kõige levinuma üleneva nakkustee. Patsiendil ei olnud samaaegset pimesoolepõletikku ega divertikuliiti. Autor oletas, et abstsessi tekke allikaks oli operatsioonile eelnenud subakuutne põletik manustes.

Sarnast juhtumit kirjeldasid N.Behrendt jt (1994). Patsiendil tekkis 9 kuud pärast emaka müoomi tõttu tehtud hüsterektoomiat tuboovaraalne abstsess. Enne operatsiooni oli patsient 11 aastat kasutanud spiraali. Abstsessi tekitajaks oli Actinomyces Israilii.

Seega võib kokkuvõttes öelda, et kahjustavate ainete ja tegurite mitmekesisus, põletikuliste protsesside patogeenide muutus, mitmesuguste terapeutiliste sekkumismeetodite kasutamine, millest tuleks eriti märkida antibiootikumravi, on viinud mädase põletiku klassikalise kliinilise ja patomorfoloogilise pildi muutumiseni.

Tuleb rõhutada, et mädane põletik põhineb peaaegu alati protsessi pöördumatul olemusel. Selle pöördumatust põhjustavad lisaks eespool nimetatud morfoloogilistele muutustele, nende sügavusele ja raskusastmele ka funktsionaalsed häired, mille puhul on ainus ratsionaalne ravimeetod kirurgiline.

Mädase protsessi kulgu määrab suuresti immuunsüsteemi seisund.

Immuunreaktsioonid on mädase protsessi patogeneesis kõige olulisem lüli, mis määrab suuresti haiguse kulgu ja tulemust iseloomustavad individuaalsed omadused.

Immunotsütobiokeemiliste uuringute kohaselt diagnoositakse 80%-l naistest, kellel esineb emaka manuste krooniline põletik väljaspool ägenemist, püsiv, latentne põletikuline protsess ning veerandil patsientidest on immuunpuudulikkuse seisundi oht või olemasolu, mis nõuab immunokorrektiivset ravi. Pikaajaliste korduvate põletikuliste protsesside tulemuseks on emaka manuste mädased põletikulised haigused.

Seega, günekoloogias mädaste haiguste etioloogia ja patogeneesi kontseptsiooni arutamisel saab teha teatud järeldusi.

1. Praegu on mis tahes suguelundite lokaliseerimise mädane mikrofloora valdavalt assotsiatiivne, kusjuures peamised hävitavad tegurid on gramnegatiivsed ja anaeroobsed mikroorganismid. Samal ajal ei ole gonokokk kui mädase protsessi tekitaja munajuhades ja harvemini emakas ja munasarjas mitte ainult oma tähtsust kaotanud, vaid on ka suurendanud oma agressiivsust kaasneva mikrofloora ja eelkõige sugulisel teel levivate infektsioonide tõttu.
2. Kaasaegsetes tingimustes on iseloomulik suppuratsiooni progresseerumine ja sellele järgnev koe hävimine aktiivse antibakteriaalse ravi taustal, mistõttu ühe või teise lokaliseerimise suguelundite põletikulise protsessiga suureneb mikrofloora virulentsuse ja resistentsuse suurenemise tõttu oluliselt joobe aste ja raskusaste, samuti septiliste tüsistuste tekkimise võimalus.
3. Immuunsüsteemi puudulikkus vaagnaelundite mädaste haigustega patsientidel ei ole mitte ainult raske põletikulise protsessi ja pikaajalise ravi tagajärg, vaid paljudel juhtudel ka uute ägenemiste, ägenemiste ja postoperatiivse perioodi raskema kulgemise põhjus.
4. Lähiajal ei tohiks oodata mädaste protsesside arvu vähenemist suguelundites ja postoperatiivseid mädaseid tüsistusi. See on tingitud mitte ainult immunopatoloogia ja ekstragenitaalse patoloogiaga (rasvumine, aneemia, suhkurtõbi) patsientide arvu suurenemisest, vaid ka kirurgilise aktiivsuse olulisest suurenemisest sünnitusabis ja günekoloogias. Eelkõige puudutab see kõhuõõne sünnituste, endoskoopiliste ja üldkirurgiliste operatsioonide arvu olulist suurenemist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]