Põletikuliste operatsioonijärgsete tüsistuste ennetamine günekoloogias

Günekoloogias põletikuliste postoperatiivsete tüsistuste antibakteriaalne profülaktika

Lisaks kirurgilistele (patogeneetiline preoperatiivne ettevalmistus, ratsionaalne kirurgiline taktika, postoperatiivse perioodi aktiivne juhtimine, kudede hoolikas ravi operatsiooni ajal, kahjustunud koha radikaalne eemaldamine, minimaalne kirurgiline trauma ja verekaotus) ja organisatsioonilistele (personali teoreetiline väljaõpe, kirurgilise tehnika väljaõpe) aspektidele on ratsionaalne antibiootikumprofülaktika kirurgilise sekkumise soodsa tulemuse saavutamiseks väga oluline. Kirurgilise haava mikroobne saastumine on vältimatu ja 80–90% juhtudest muutub see külvatud. Seetõttu ei kipu postoperatiivsete põletikuliste tüsistuste esinemissagedus vähenema ja erinevate autorite andmetel jääb see vahemikku 7–25%.

Praegu on aga paljude praktiliste tervishoiuasutuste günekoloogiliste ja sünnitusabi osakondade arstide seas kujunenud ja juurdunud seisukohad, mis ei vasta selle probleemi tänapäevasele lähenemisele: alates antibiootikumide rolli täielikust eiramisest (kuna selle seisukoha järgijad usuvad, et operatsioonijärgsed tüsistused on vaid kirurgi töö puudused) kuni soovini määrata pärast mis tahes operatsiooni 3–7 päeva kestev „profülaktiline” antibiootikumikuur.

Antibiootikumprofülaktika efektiivsust määrav tõsine tegur on ravimi manustamise aeg. Tundub loogiline, et antibakteriaalse ravimi bakteritsiidne kontsentratsioon kirurgilise haava kudedes peaks säilima kogu operatsiooni vältel kuni selle lõpuni (õmbluste paigaldamine).

Antibiootikumide profülaktiline manustamine ammu enne operatsiooni ei ole õigustatud, kuna need ei taga patsiendi preoperatiivset steriliseerimist ja antibiootikumiresistentsete mikroorganismide tekkimise oht suureneb oluliselt.

On teada, et esimesed 3 tundi alates bakterite haava sisenemisest on operatsioonijärgse infektsiooni tekkeks kriitilise tähtsusega.

On näidatud, et antibiootikumide manustamine rohkem kui 2 tundi enne operatsiooni või 3 tundi pärast operatsiooni on seotud suurema infektsiooni tekkeriskiga (vastavalt 3,8 ja 3,3%) kui selle perioperatiivne manustamine (0,5%), st antibiootikumide kasutamine pärast operatsiooni on enamikul juhtudel ebavajalik ega vii infektsiooni protsendi edasise vähenemiseni.

Kahjuks on üsna levinud eksiarvamus, et antibakteriaalse profülaktika pikendamine mitme päeva võrra pärast operatsiooni vähemalt kahju ei tee ja vähendab suure tõenäosusega nakkuslike tüsistuste riski.

Mitmekeskuseliste randomiseeritud uuringute tulemusel saadud eksperimentaalsed ja kliinilised andmed on veenvalt tõestanud, et ratsionaalne antibiootikumprofülaktika kirurgilises praktikas vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste esinemissagedust 40-20%-lt 5-1,5%-le.

USA-s kirjandusandmetel põhineva metaanalüüsi tulemused näitavad, et ratsionaalne antibiootikumprofülaktika võib vähendada bakteriaalsete tüsistuste esinemissagedust pärast aborti 50%.

Üldiselt lahendati antibiootikumprofülaktika küsimus maailmas 1970. aastate lõpuks ja praegu ei sea keegi selle eeliseid kahtluse alla. Tänapäeval ei arutleta kirjanduses küsimuse üle, kas antibiootikumprofülaktikat tuleks määrata, vaid arutletakse konkreetse ravimi üle, mida tuleks kasutada selle kliinilise ja farmakoökonoomilise efektiivsuse seisukohast. Antibakteriaalsete ravimite kasutamine profülaktilistel eesmärkidel peaks olema põhjendatud ning antibiootikumide profülaktilise manustamise näidustused tuleks diferentseerida ja kaaluda.

Praegu tähendab antibiootikumprofülaktika ühekordset või maksimaalselt kolmekordset perioperatiivset antibiootikumi manustamist, mis toimib haava ja lokaalse infektsiooni peamistele võimalikele patogeenidele.

Antibiootikumravi on täielik 5-7-päevane ravikuur ravimi jõuliste annustega, mis toimib mädaste postoperatiivsete tüsistuste peamistele potentsiaalsetele patogeenidele.

Kirurgias on neli tüüpi kirurgilisi sekkumisi: „puhas“, „tingimuslikult puhas“, „saastunud“ ja „räpane“ operatsioon, mille nakkuslike tüsistuste oht on 2–40%.

Günekoloogiliste patsientide postoperatiivsete infektsioonide riski standardiseerimiseks tuvastasime ka neli kirurgilise sekkumise tüüpi. See klassifikatsioon on toimiv skeem ja põhineb bakteriaalsete tüsistuste tekke riski astmel antibakteriaalsete ravimite määramata jätmise korral.

Ennetamine „puhaste” toimingute ajal toimub ainult riskitegurite olemasolul, mille hulka kuuluvad:

• ekstragenitaalsed tegurid: vanus üle 60 aasta, aneemia, alatoitumus või rasvumine, suhkurtõbi, immuunpuudulikkus, krooniline neeru- või maksapuudulikkus, vereringepuudulikkus, teiste lokalisatsioonide (bronhopulmonaal-, kuseteede jne) infektsioonid;
• suguelundite tegurid: spiraali kandmine, varasemad emakasisesed sekkumised; kroonilise salpingo-ooforiidi esinemine, viljatus või kroonilised korduvad sugulisel teel levivad infektsioonid (trihhomonoos, klamüüdia, bakteriaalne vaginoos, genitaalherpes jne);
• haigla tegurid: antibiootikumravi mitu päeva enne operatsiooni, pikaajaline (eriti rohkem kui 5 päeva enne operatsiooni) või korduv haiglaravi;
• intraoperatiivsed tegurid: sekkumise kestus - 2,5 tundi või rohkem, verekaotus - üle 800-1000 ml, ebapiisav hemostaas (verejooks), hüpotensioon operatsiooni ajal; võõrkehade kasutamine, kirurgi ebapiisav kvalifikatsioon.

Ennetuseks kasutatava antibakteriaalse ravimi toime peaks laienema postoperatiivsete infektsioonide peamistele patogeenidele. Pärast iga operatsiooni võib tekkida kahte peamist tüüpi nakkuslikke tüsistusi: esiteks on see haavainfektsioon, mis on peamiselt seotud naha grampositiivse flooraga (peamiselt Staphylococcus aureus ja Staphylococcus epidermidis), mis on nahaaluse koe põletiku põhjuseks 70–90% patsientidest; teiseks on see infektsioon kudedes, mis on otseselt seotud kirurgilise sekkumise piirkonnaga. Viimasel juhul on olemas polümikroobne patogeenide spekter ja seetõttu peab antibakteriaalne ravim olema aktiivne ka gramnegatiivsete bakterite ja anaeroobsete mikroorganismide vastu.

Profülaktikaks mõeldud antibiootikumil peaks olema kitsas toimespekter, mis on suunatud peamistele, kuid mitte kõigile tõenäolistele postoperatiivsete tüsistuste patogeenidele, samas kui profülaktika kestus peaks olema võimalikult lühike (ainult üks või kolm süsti). Bakterite täielikku hävitamist ei ole vaja ja on võimatu saavutada - nende arvu vähenemine juba hõlbustab immuunsüsteemi tööd mädase infektsiooni ennetamisel.

Ennetavate antibiootikumide põhinõuded:

• ravim peab olema aktiivne peamiste patogeenide vastu, mis põhjustavad postoperatiivseid tüsistusi;
• ravim peab olema bakteritsiidne, minimaalse toksilisusega;
• ravim peab kudedesse hästi tungima;
• bakteriostaatilise toimega antibiootikume (tetratsükliine, kloramfenikooli, sulfoonamiide) ei tohiks kasutada;
• ravim ei tohiks suurendada verejooksu riski;
• Reservantibiootikume, mida kasutatakse raviks (III-IV põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid, fluorokinoloonid, ureidopenitsilliinid), ei tohiks ennetuseks kasutada;
• Ravim ei tohiks anesteetikumidega suhelda.

Kõige ohutuma antibiootikumi valik profülaktilistel eesmärkidel tundub olevat palju olulisem kui ravi puhul, kuna sel juhul määratakse ravim peaaegu kõigile kirurgiliseks raviks suunatud patsientidele.

See muudab aminoglükosiidide kasutamise ebamõistlikuks, kuna nende nefro- ja ototoksiline toime võib viia tõsiste tagajärgedeni. Lisaks võivad aminoglükosiidid oma farmakodünaamilise koostoime tõttu lihasrelaksantidega põhjustada neuromuskulaarset blokaadi.

Kõik antibakteriaalsete ravimite tohutu arsenali vajalikud nõuded täidetakse peamiselt kaitstud penitsilliinide - beetalaktamaasi antibiootikumide abil, millel on fikseeritud beetalaktamaasi inhibiitorid, näiteks augmentin (amoksitsilliini ja klavulaanhappe kombinatsioon).

Lisaks sellele, et selle rühma ravimitel on bakteritsiidne toime grampositiivsele ja gramnegatiivsele floorale, seisneb nende eelis ka selles, et nad on aktiivsed anaeroobide ja enterokokkide vastu.

Tsefalosporiinid on antibakteriaalse profülaktika kõige enamkasutatavad ravimid. Riski astme põhjal on oluline kindlaks teha, millistel juhtudel on tsefalosporiinide kasutamine eelistatav. Teise põlvkonna tsefalosporiinide (bakteritsiidne toime osale grampositiivsest ja gramnegatiivsest floorast) kasutamine monoravimina profülaktikaks on piisav ainult "puhaste" operatsioonide puhul, kui peamiselt ennetatakse haavainfektsiooni; muudel juhtudel on soovitatav neid kombineerida antianaeroobsete ravimitega, näiteks metronidasooliga.

Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ei tohiks olla antibiootikumprofülaktika „standardsed” ravimid; nende kasutamine peaks jääma reserviks arenenud bakteriaalsete tüsistuste raviks.

Antibiootikumide profülaktika peaks olema individuaalne, selle valik peaks sõltuma mitte ainult operatsiooni tüübist, vaid ka riskitegurite olemasolust, mille olemasolu ja iseloom muudavad ennetamise fookust ja mõnel juhul kannavad selle ennetamiselt teraapiale, millel on vaieldamatu eelis traditsioonilise „hilise” ravi ees tänu võimsale perioperatiivsele kaitsele.

Antibiootikumprofülaktika laialdane kasutamine (78% kõigist patsientidest) ei suurendanud tüsistuste arvu ja võimaldas antibiootikumide vajadust oluliselt vähendada.

Viisime läbi võrdleva uuringu antibiootikumprofülaktika ja traditsioonilise antibiootikumide manustamise režiimi efektiivsuse kohta: ühe- kuni kolmekordse perioperatiivse antibiootikumide manustamise kliiniline efektiivsus ületas traditsioonilise manustamise oma, kusjuures pikaajalise kasutamisega seotud kõrvaltoimed praktiliselt täielikult puudusid.

Antibiootikumprofülaktikat on soovitatav läbi viia vastavalt järgmistele skeemidele:

„Puhaste“ operatsioonide puhul on anesteesia induktsiooni ajal soovitatav manustada ühekordne intravenoosne süst 1,5 g tsefuroksiimi (zinacef).

Valikud: tsefasoliin 2,0 g IV.

„Tingimuslikult puhaste“ operatsioonide puhul on anesteesia induktsiooni ajal soovitatav manustada ühekordne intravenoosne süst amoksitsilliini/klavulaanhappe kombinatsiooni (Augmentin) 1,2 g.

Valikud: tsefuroksiim (zinacef) 1,5 g intravenoosselt kombinatsioonis metronidasooliga (metrogil) - 0,5 g.

„Saastunud“ operatsioonide korral on anesteesia induktsiooni ajal soovitatav kasutada amoksitsilliini/klavulaanhappe kombinatsiooni (Augmentin) 1,2 g üks kord ja vajadusel (kahe või enama riskiteguri olemasolul) veel kaks süsti 1,2 g intravenoosselt 6 ja 12 tunni pärast.

Valikud: tsefuroksiim (zinacef) 1,5 g intravenoosselt anesteesia induktsiooni ajal ja lisaks 0,75 g intramuskulaarselt 8 ja 16 tunni pärast kombinatsioonis metronidasooliga (metrogil) - 0,5 g intravenoosselt intraoperatiivselt, samuti 8 ja 16 tunni pärast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]