Propofool

Propofool on üks hiljuti kliinilisse praktikasse kasutusele võetud intravenoosseid anesteetikume. See on alküülfenooli derivaat (2,6-diisopropüülfenoool), mis on valmistatud 1% emulsioonina, mis sisaldab 10% sojaõli, 2,25% glütserooli ja 1,2% munafosfatiidi. Kuigi propofool ei ole ideaalne anesteetikum, on see oma ainulaadsete farmakokineetiliste omaduste tõttu pälvinud anestesioloogide tunnustuse kogu maailmas. Selle laiemat kasutamist piirab ainult kõrge hind.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Propofool: koht ravis

Ideaalse anesteetikumi otsingud viisid propofooli loomiseni. Seda iseloomustab hüpnootilise toime kiire ja sujuv algus, optimaalsete tingimuste loomine maski ventilatsiooniks, larüngoskoopiaks ja kõri hingamisteede paigaldamiseks. Erinevalt barbituraatidest, BD-st, ketamiinist ja naatriumoksübaadist manustatakse propofooli ainult intravenoosselt boolusena (eelistatavalt tiitrimise teel) või infusioonina (tilguti või infusioonina pumba abil). Nagu teiste anesteetikumide puhul, mõjutavad annuse valikut ja uinumise kiirust pärast propofooli manustamist sellised tegurid nagu premedikatsiooni olemasolu, manustamise kiirus, kõrge ja seniilne iga, patsiendi seisundi raskusaste ja kombinatsioon teiste ravimitega. Lastel on propofooli induktsiooniannus farmakokineetiliste erinevuste tõttu suurem kui täiskasvanutel.

Anesteesia säilitamiseks kasutatakse propofooli baasuinutina kombinatsioonis inhaleeritava või muu intravenoosse anesteetikumiga (IVAA). Seda manustatakse kas boolusena väikeste portsjonitena 10–40 mg iga paari minuti järel, olenevalt kliinilistest vajadustest, või infusioonina, mis on kindlasti eelistatav ravimi stabiilse kontsentratsiooni loomise tõttu veres ja suurema mugavuse tõttu. 1980. aastate klassikalist manustamisrežiimi 10–8–6 mg/kg/h (pärast 1 mg/kg boolust infusioon 10 minutit kiirusega 10 mg/kg/h, järgmised 10 minutit – 8 mg/kg/h, seejärel – 6 mg/kg/h) kasutatakse praegu harvemini, kuna see ei võimalda propofooli kontsentratsiooni kiiret suurenemist veres, booluse kogust ei ole alati lihtne määrata ja vajadusel anesteesia sügavust infusiooni peatamisega vähendada; on keeruline määrata selle jätkamiseks sobivat aega.

Võrreldes teiste anesteesiaravimitega on propofooli farmakokineetika hästi modelleeritud. See oli eeltingimuseks propofooli infusioonimeetodi praktiliseks rakendamiseks sihtkontsentratsiooni veres (TBC) abil, luues sisseehitatud mikroprotsessoritega süstlaperfuusorid. Selline süsteem vabastab anestesioloogi keerulistest aritmeetilistest arvutustest ravimi soovitud kontsentratsiooni loomiseks veres (st infusioonikiiruse valimiseks), võimaldab laia manustamiskiiruse valikut, demonstreerib selgelt tiitrimise efekti ja juhib ärkamise ajastust infusiooni peatamisel, ühendab kasutusmugavuse ja anesteesia sügavuse kontrollitavuse.

Propofool on end südameanestesioloogias tõestanud tänu intra- ja postoperatiivsele hemodünaamika stabiilsusele ning isheemiliste episoodide sageduse vähenemisele. Aju, selgroo ja seljaaju operatsioonidel võimaldab propofooli kasutamine vajadusel teha ärkamistesti, mis teeb sellest alternatiivi inhalatsioonianesteesiale.

Propofool on ambulatoorse anesteesia manustamiseks esimese valiku ravim tänu kiirele ärkamisele, orientatsiooni taastamisele ja aktiveerimisele, mis on võrreldavad inhalatsioonianesteetikumide parimate esindajatega, ning väikesele PONV tõenäosusele. Neelamisrefleksi kiire taastumine aitab kaasa varasemale ohutule toidutarbimisele.

Intravenoossete mittebarbituraatsete uinutite teine kasutusvaldkond on sedatsioon piirkondliku anesteesia all tehtavate operatsioonide ajal, lühiajaliste terapeutiliste ja diagnostiliste protseduuride ajal, samuti intensiivravi osakondades.

Propofooli peetakse üheks parimaks sedatsiooniravimiks. Seda iseloomustab soovitud sedatsioonitaseme kiire saavutamine tiitrimise teel ja teadvuse kiire taastumine isegi pikkade infusiooniperioodide korral. Seda kasutatakse ka patsiendi kontrolli all oleva sedatsiooni saavutamiseks, omades eeliseid midasolaami ees.

Propofoolil on head omadused induktsiooniainena, kontrollitud uinutina säilitusfaasis ja parimate taastumisomadustega pärast anesteesiat. Selle kasutamine basaalrakulise kartsinoomi puudulikkuse ja vereringe depressiooniga patsientidel on aga ohtlik.

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Arvatakse, et propofool stimuleerib GABA retseptori beeta-alaühikut, aktiveerides kloriidioonkanaleid. Lisaks pärsib see ka NMDA retseptoreid.

Etomidaadi peamine toimemehhanism on tõenäoliselt seotud GABA-süsteemiga. Sel juhul on GABA-retseptori alfa-, gamma-, beeta1- ja beeta2-alaühikud eriti tundlikud. Steroidide sedatiivse ja hüpnootilise toime mehhanism on samuti seotud GABA-retseptorite moduleerimisega.

Mõju kesknärvisüsteemile

Propofoolil puudub valuvaigistav toime ja seetõttu peetakse seda peamiselt uinutiks. Teiste ravimite (opioidid, lihasrelaksandid) puudumisel võib isegi suhteliselt suurte annuste korral täheldada jäsemete tahtmatuid liigutusi, eriti traumaatilise stimulatsiooni korral. Propofooli kontsentratsioon, mille juures 50% patsientidest naha sisselõikele reaktsiooni ei teki, on väga kõrge ja ulatub 16 μg/ml veres. Võrdluseks: 66% dilämmastikoksiidi juuresolekul väheneb see 2,5 μg/ml-ni ja morfiiniga premedikatsiooni korral 1,7 μg/ml-ni.

Sõltuvalt kasutatavast annusest põhjustab propofool sedatsiooni, amneesiat ja und. Uinumine toimub järk-järgult, ilma erutuseta. Ärgates tunnevad patsiendid end tavaliselt anesteesiaga rahulolevana, on enesega rahulolevad ja mõnikord kurdavad hallutsinatsioonide ja seksuaalsete unenägude esinemisega. Amneesia tekitamise võime poolest on propofool lähedane midasolaamile ja parem kui naatriumtiopentaal.

Mõju aju verevoolule

Pärast propofooli manustamist normaalse koljusisese rõhuga patsientidele väheneb see ligikaudu 30% ja CPP väheneb veidi (10%). Suurenenud koljusisese rõhuga patsientidel on selle langus rohkem väljendunud (30–50%); CPP langus on samuti märgatavam. Nende parameetrite suurenemise vältimiseks trahhea intubatsiooni ajal tuleb manustada opioide või täiendavat annust propofooli. Propofool ei muuda ajuveresoonte autoregulatsiooni vastusena süsteemse vererõhu ja süsinikdioksiidi taseme muutustele. Kui peamised aju ainevahetuskonstandid (glükoos, laktaat) jäävad samaks, väheneb PM02 keskmiselt 35%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Elektroentsefalograafiline pilt

Propofooli kasutamisel iseloomustab EEG-d esialgne os-rütmi suurenemine, millele järgneb y- ja 9-laine aktiivsuse domineerimine. Ravimi kontsentratsiooni olulise suurenemisega veres (üle 8 μg/ml) väheneb lainete amplituud märgatavalt ja perioodiliselt tekivad supressioonipursked. Üldiselt on EEG muutused sarnased barbituraatide kasutamisel tekkivatega.

Propofooli kontsentratsioon veres, võime reageerida stiimulitele ja mälestuste olemasolu korreleeruvad hästi BIS-väärtustega. Propofool põhjustab varajaste kortikaalsete reaktsioonide amplituudi vähenemist ja suurendab veidi SSEP-ide ja MEP-ide latentsust. Propofooli mõju MEP-idele on tugevam kui etomidaadil. Propofool põhjustab keskmise latentsusega SEP-ide amplituudi annusest sõltuvat vähenemist ja latentsuse suurenemist. Tuleb märkida, et see on üks neist ravimitest, mis pakub ülalmainitud aju elektrilise aktiivsuse signaalide töötlemise võimalustest anesteesia ajal kõige suuremat infomahtu.

Teave propofooli mõju kohta krampidele ja epileptiformsele EEG aktiivsusele on suuresti vastuoluline. Erinevad teadlased on omistanud sellele nii krambivastaseid omadusi kui ka vastupidi võimet põhjustada suuri epilepsiahooge. Üldiselt tuleb tunnistada, et propofooli kasutamise taustal on krampide aktiivsuse tõenäosus väike, sealhulgas epilepsiaga patsientidel.

Paljud uuringud on kinnitanud propofooli subhüpnootiliste annuste antiemeetilisi omadusi, sealhulgas keemiaravi ajal. See eristab seda kõigist teistest kasutatavatest anesteetikumidest. Propofooli antiemeetilise toime mehhanism ei ole täiesti selge. On tõendeid selle kohta, et see ei mõjuta B2-dopamiini retseptoreid ja et rasvaemulsioon ei ole selles toimes kaasatud. Erinevalt teistest intravenoossetest uinutitest (nt naatriumtiopentaal) pärsib propofool subkortikaalseid keskusi. On oletatud, et propofool muudab subkortikaalseid ühendusi või pärsib otseselt oksendamiskeskust.

Muidugi, mitmekomponendilise anesteesia, eriti opioidide kasutamise korral, väheneb propofooli võime ennetada PONV-d. Palju määravad ka muud PONV esinemise riskifaktorid (patsiendi enda omadused, kirurgilise sekkumise tüüp). Kui kõik muu on võrdne, on PONV sündroomi esinemissagedus propofooli kasutamisel põhilise uinutina oluliselt väiksem, kuid propofool-opioid-anesteesia kestuse pikenemine tasandab selle väidetava eelise tiopentaal-isofluraananesteesia ees.

On teateid sügeluse vähenemisest kolestaasis ja opioidide kasutamisel propofooli subhüpnootiliste annuste manustamise taustal. See toime on võimalik, et seotud ravimi võimega seljaaju aktiivsust pärssida.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mõju südame-veresoonkonnale

Anesteesia induktsiooni ajal põhjustab propofool vasodilatatsiooni ja müokardi depressiooni. Sõltumata kaasuvate südame-veresoonkonna haiguste olemasolust põhjustab propofooli manustamine vererõhu (süstoolse, diastoolse ja keskmise) olulist langust, löögimahu (SV) vähenemist (umbes 20%), südameindeksi (CI) vähenemist (umbes 15%), perifeerse vaskulaarse resistentsuse (TPVR) vähenemist (15–25%) ja vasaku vatsakese löögitööindeksi (LVSI) vähenemist (umbes 30%). Südameklapihaigusega patsientidel vähendab see nii eel- kui ka järelkoormust. Arterioolide ja veenide silelihaskiudude lõdvestumine toimub sümpaatilise vasokonstriktsiooni pärssimise tõttu. Negatiivne inotroopne toime võib olla seotud rakusisese kaltsiumitaseme langusega.

Hüpotensioon võib olla rohkem väljendunud hüpovoleemia, vasaku vatsakese puudulikkusega patsientidel ja eakatel ning sõltub otseselt manustatud annusest ja ravimi kontsentratsioonist plasmas, manustamiskiirusest, premedikatsiooni olemasolust ja teiste ravimite samaaegsest kasutamisest koinduktsiooniks. Propofooli maksimaalne kontsentratsioon plasmas pärast boolusannust on oluliselt kõrgem kui infusioonmeetodil, seetõttu on vererõhu langus rohkem väljendunud arvutatud annuse boolusannuse manustamisel.

Vastuseks otsesele larüngoskoopiale ja trahhea intubatsioonile suureneb vererõhk, kuid selle rõhureaktsiooni aste on väiksem kui barbituraatide puhul. Propofool on parim intravenoosne uinut, mis hoiab ära hemodünaamilise reaktsiooni kõrimaski paigaldamisele. Vahetult pärast anesteesia esilekutsumist väheneb silmasisene rõhk märkimisväärselt (30–40%) ja normaliseerub pärast trahhea intubatsiooni.

Propofooli kasutamisel on iseloomulik, et hüpotensiooni korral pärsitakse kaitsevat barorefleksi. Propofool pärsib sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsust olulisemalt kui parasümpaatilise. See ei mõjuta siinus- ja atrioventrikulaarsõlmede juhtivust ega funktsiooni.

Propofooli manustamise järgselt on harva teatatud raske bradükardia ja asüstoolia juhtudest. Tuleb märkida, et need olid terved täiskasvanud patsiendid, kes said antikolinergilist profülaktikat. Bradükardiaga seotud suremus on 1,4:100 000 propofooli manustamise juhtu.

Anesteesia säilitamise ajal püsib vererõhk algtasemega võrreldes 20–30% madalam. Propofooli isoleeritud manustamisel langeb OPSS 30%-ni algtasemest ning SOS ja CI ei muutu. Dilämmastikoksiidi või opioidide kombineeritud manustamisel seevastu SOS ja CI vähenevad, kuid OPSS muutub ebaoluliselt. Seega säilib sümpaatilise refleksreaktsiooni pärssimine hüpotensiooni korral. Propofool vähendab koronaarverevoolu ja müokardi hapnikutarbimist, samal ajal kui hapniku manustamise ja tarbimise suhe jääb muutumatuks.

Vasodilatatsiooni tõttu pärsib propofool termoregulatsiooni võimet, mis viib hüpotermiani.

Mõju hingamissüsteemile

Pärast propofooli manustamist väheneb märgatavalt VO2 ja lühiajaline RR-i suurenemine. Propofool põhjustab hingamisseiskust, mille tõenäosus ja kestus sõltuvad annusest, manustamiskiirusest ja premedikatsiooni olemasolust. Apnoe pärast induktsioondoosi manustamist esineb 25–35% juhtudest ja võib kesta kauem kui 30 sekundit. Apnoe kestus suureneb opioidide lisamisega premedikatsioonile või induktsioonile.

Propofoolil on RV-le pikemaajaline toime kui RR-ile. Nagu teisedki anesteetikumid, põhjustab see hingamiskeskuse reaktsiooni vähenemist süsinikdioksiidi tasemele. Erinevalt inhalatsioonianesteetikumidest ei põhjusta propofooli plasmakontsentratsiooni kahekordistamine PaCOa edasist suurenemist. Nagu barbituraatide puhul, ei muutu PaO2 oluliselt, kuid ventilatsioonireaktsioon hüpoksiale on pärsitud. Propofool ei pärsi hüpoksilist vasokonstriktsiooni ühe kopsu ventilatsiooni ajal. Pikaajalise infusiooni korral, sealhulgas rahustavate annuste korral, jäävad RV ja RR madalaks.

Propofoolil on teatav bronhe laiendav toime, sealhulgas KOK-i põdevatel patsientidel. Kuid selles osas on see halotaanist oluliselt halvem. Larüngospasm on ebatõenäoline.

Mõju seedetraktile ja neerudele

Propofool ei muuda oluliselt seedetrakti motoorikat ega maksafunktsiooni. Süsteemse vererõhu languse tõttu väheneb maksa verevool. Pikaajalise infusiooni korral on võimalik uriini värvuse muutus (roheline toon fenoolide olemasolu tõttu) ja läbipaistvuse muutus (hägusus kusihappe kristallide tõttu), kuid see ei muuda neerufunktsiooni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mõju endokriinsele reaktsioonile

Propofool ei mõjuta oluliselt kortisooli, aldosterooni, reniini tootmist ega reaktsiooni AKTH kontsentratsiooni muutustele.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mõju neuromuskulaarsele ülekandele

Nagu tiopentaalnaatrium, ei mõjuta ka propofool lihasrelaksantide poolt blokeeritud neuromuskulaarset ülekannet. See ei põhjusta lihaspingeid ja pärsib neelu reflekse, mis loob head tingimused kõrimaski paigaldamiseks ja trahhea intubatsiooniks pärast propofooli üksi manustamist. See suurendab aga aspiratsiooni tõenäosust patsientidel, kellel on oksendamise ja regurgitatsiooni oht.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Muud mõjud

Propofoolil on antioksüdantsed omadused, mis sarnanevad E-vitamiiniga. See toime võib olla osaliselt seotud ravimi fenoolse struktuuriga. Propofooli fenoolsed radikaalid inhibeerivad lipiidide peroksüdatsiooniprotsesse. Propofool piirab kaltsiumiioonide voolu rakkudesse, pakkudes seeläbi kaitsvat toimet kaltsiumi poolt indutseeritud rakulise apoptoosi vastu.

Naatriumoksübaadil on väljendunud süsteemsed antihüpoksilised, radioprotektiivsed omadused, see suurendab vastupidavust atsidoosile ja hüpotermiale. Ravim on efektiivne lokaalse hüpoksia, eriti võrkkesta hüpoksia korral. Pärast manustamist siseneb see aktiivselt rakkude ainevahetusse, seetõttu nimetatakse seda metaboolseks uinutiks.

Propofool ei kutsu esile pahaloomulist hüpertermiat. Propofooli ja etomidaadi kasutamine päriliku porfüüriaga patsientidel on ohutu.

Tolerantsus ja sõltuvus

Propofooli tolerantsus võib tekkida korduva anesteesia või mitmepäevase sedatsiooni infusiooni korral. On teatatud propofooli sõltuvusest.

Farmakokineetika

Propofooli manustatakse intravenoosselt, mis võimaldab kiiresti saavutada veres kõrge kontsentratsiooni. Selle äärmiselt kõrge lahustuvus rasvades määrab ravimi kiire tungimise ajju ja tasakaalukontsentratsiooni saavutamise. Toime algus vastab ühele küünarvarre-aju vereringe ringile. Pärast induktsioondoosi saabub maksimaalne toime umbes 90 sekundi pärast, anesteesia kestab 5-10 minutit.

Enamiku intravenoossete uinutite toime kestus sõltub suuresti manustatud annusest ja selle määrab ümberjaotumise kiirus ajust ja verest teistesse kudedesse. Propofooli farmakokineetikat erinevate annuste kasutamisel kirjeldatakse kahe- või kolmesektorilise (kolmekambrilise) mudeli abil, olenemata manustatud booluse suurusest. Kahekambrilise mudeli kasutamisel on propofooli esialgne T1/2 jaotusfaasis 2 kuni 8 minutit, T1/2 eliminatsioonifaasis on 1 kuni 3 tundi. Kolmesektorilist kineetilist mudelit esindab kolmeeksponentsiaalne võrrand ja see hõlmab primaarset kiiret jaotust, aeglast ümberjaotumist ja ristjaotumist, võttes arvesse ravimite paratamatut akumuleerumist. Propofooli T1/2 esialgses kiires jaotusfaasis varieerub 1 kuni 8 minutini, aeglases jaotusfaasis 30–70 minutini ja eliminatsioonifaasis jääb vahemikku 4 kuni 23 tundi. See pikem T1/2 eliminatsioonifaasis peegeldab täpsemalt ravimi aeglast tagasipöördumist halvasti perfuseeritud kudedest kesksektorisse edasiseks eliminatsiooniks. Kuid see ei mõjuta ärkamise kiirust. Pikaajalise infusiooni korral on oluline arvestada ravimi kontekstitundliku poolväärtusajaga (T1/2).

Propofooli jaotusruumala vahetult pärast süstimist ei ole väga suur ja on ligikaudu 20–40 l, kuid püsikontsentratsiooni korral see suureneb ja kõigub tervetel vabatahtlikel 150–700 l vahel ning eakatel võib see ulatuda 1900 l-ni. Ravimitele on iseloomulik kõrge kliirens tsentraalsest sektorist ja aeglane tagasipöördumine halvasti perfuseeritud kudedest tagasi. Peamine metabolism toimub maksas, kus propofool moodustab vees lahustuvaid inaktiivseid metaboliite (glükuroniid ja sulfaat). Kuni 2% ravimist eritub muutumatul kujul väljaheitega ja alla 1% uriiniga. Propofoolile on iseloomulik kõrge kogukliirens (1,5–2,2 l/min), mis ületab maksa verevoolu, mis viitab ekstrahepaatilistele ainevahetusradadele (võimalik, et läbi kopsude).

Seega on propofooli hüpnootilise toime varajane lõppemine tingitud kiirest jaotumisest farmakoloogiliselt inaktiivsete kudede suuresse mahtu ja intensiivsest metabolismist, mis edestab selle aeglast naasmist kesknärvisüsteemi.

Propofooli farmakokineetikat mõjutavad sellised tegurid nagu vanus, sugu, kaasuvad haigused, kehakaal ja samaaegselt manustatavad ravimid. Eakatel patsientidel on propofooli tsentraalse kambri maht ja kliirens väiksemad kui täiskasvanutel. Lastel on seevastu tsentraalse kambri maht suurem (50%) ja kliirens kehakaalu kohta arvutatuna kõrgem (25%). Seega tuleks propofooli annuseid eakatel patsientidel vähendada ja lastel suurendada. Siiski tuleb märkida, et andmed propofooli induktsioonannuste muutuste kohta eakatel ei ole nii veenvad kui bensodiasepiinide puhul. Naistel on jaotusruumala ja kliirensi väärtused suuremad, kuigi T1/2 ei erine meeste omast. Maksahaiguste korral suurenevad propofooli tsentraalse kambri maht ja jaotusruumala, samas kui T1/2 on veidi pikenenud ja kliirens ei muutu. Maksa verevoolu vähendamisega võib propofool aeglustada oma kliirensit. Kuid olulisem on selle mõju oma ümberjaotumisele kudede vahel, vähendades SV-d. Tuleb arvestada, et IR-seadme kasutamisel suureneb keskkambri maht ja seega ka ravimi vajalik algannus.

Opioidide mõju propofooli kineetikale on suuresti vastuoluline ja individuaalne. On tõendeid, et fentanüüli ühekordne boolus ei muuda propofooli farmakokineetikat. Teiste andmete kohaselt võib fentanüül vähendada propofooli jaotusruumala ja kogukliirensit ning vähendada propofooli omastamist kopsude poolt.

Propofooli kontsentratsiooni poole võrra langemiseks pärast 8-tunnist infusiooni kulub vähem kui 40 minutit. Ja kuna kliiniliselt kasutatavad infusioonikiirused nõuavad tavaliselt propofooli kontsentratsiooni vähendamist vähem kui 50%-ni anesteesia või sedatsiooni säilitamiseks vajalikust, on teadvuse taastumine kiire isegi pärast pikaajalisi infusioone. Seega sobib propofool koos etomidaadiga paremini kui teised uinutid pikaajaliseks infusiooniks anesteesia või sedatsiooni saavutamiseks.

Vastunäidustused

Propofooli kasutamise absoluutne vastunäidustus on selle ravimi või selle komponentide talumatus. Suhteline vastunäidustus on erineva päritoluga hüpovoleemia, raske koronaar- ja ajuarterite ateroskleroos, seisundid, mille puhul CPP langus on ebasoovitav. Propofooli ei soovitata kasutada raseduse ajal ja sünnitusabi anesteesiaks (välja arvatud raseduse katkestamine).

Propofooli ei kasutata alla 3-aastaste laste anesteesiaks ega igas vanuses laste sedatsiooniks intensiivravi osakonnas, kuna selle seotust mitmete surmaga lõppenud juhtumitega selles vanuserühmas alles uuritakse. Propofooli uue ravimvormi, mis sisaldab pika ja keskmise ahelaga triglütseriidide segu, kasutamine on lubatud alates ühe kuu vanusest. Etomidaadi kasutamine on vastunäidustatud neerupealiste puudulikkusega patsientidele. Kortikosteroidide ja mineralokortikoidide tootmise pärssimise tõttu on see vastunäidustatud pikaajaliseks sedatsiooniks intensiivravi osakonnas. Etomidaadi kasutamist peetakse sobimatuks patsientidel, kellel on suur PONV risk.

[ 30 ], [ 31 ]

Talutavus ja kõrvaltoimed

Propofooli ja etomidaati taluvad patsiendid üldiselt hästi. Paljudel juhtudel tunnevad patsiendid siiski pärast etomidaadiga anesteesiat mõnda aega nõrkust ja väsimust. Enamik propofooli kõrvaltoimetest on seotud üledoosi ja esialgse hüpovoleemiaga.

Valu sisestamisel

Propofool ja pregnenoloon põhjustavad mõõdukat valu.

Propofooli manustamisel on valu väiksem kui etomidaadi puhul, kuid suurem kui naatriumtiopentaali puhul. Valu leevendamiseks kasutatakse suurema läbimõõduga veene, manustatakse eelnevalt (20–30 sekundi jooksul) 1% lidokaiini, teisi lokaalanesteetikume (prilokaiin, prokaiin) või kiiretoimelisi opioide (alfentanil, remifentanil). Propofooli segamine lidokaiiniga (0,1 mg/kg) on võimalik. Mõnevõrra väiksem efekt saavutatakse, kui eelnevalt (1 tund) kantakse kavandatud propofooli manustamispiirkonda kreemi, mis sisaldab 2,5% lidokaiini ja 2,5% prilokaiini. Valu leevendamiseks manustatakse eelnevalt 10 mg labetalooli või 20 mg ketamiini. Tromboflebiit on haruldane (< 1%). Katsed luua propofoolile mittelipiidne lahusti on seni ebaõnnestunud lahusti põhjustatud tromboflebiidi suure esinemissageduse tõttu (kuni 93%). Ravimi paravasaalne manustamine põhjustab erüteemi, mis taandub ravita. Propofooli juhusliku intraarteriaalse manustamisega kaasneb tugev valu, kuid see ei kahjusta veresoonte endoteeli.

Hingamisdepressioon

Propofooli kasutamisel tekib uneapnoe sama sagedusega kui pärast barbituraatide manustamist, kuid sagedamini kestab see kauem kui 30 sekundit, eriti opioididega kombineeritult.

Hemodünaamilised nihked

Propofooliga anesteesia induktsiooni ajal on suurimaks kliiniliseks tähtsuseks vererõhu langus, mille aste on suurem hüpovoleemiaga patsientidel, eakatel ja opioidide kombineeritud manustamisel. Lisaks ei põhjusta järgnev larüngoskoopia ja intubatsioon nii väljendunud hüperdünaamilist reaktsiooni kui barbituraatidega induktsiooni ajal. Hüpotensiooni saab ennetada ja kõrvaldada infusioonkoormusega. Vagotoonsete efektide profülaktika antikolinergiliste ravimitega ebaefektiivsuse korral on vaja kasutada sümpatomimeetikume, näiteks isoproterenooli või adrenaliini. Pikaajalise sedatsiooni ajal propofooliga intensiivravi osakonnas olevatel lastel on kirjeldatud metaboolse atsidoosi, "lipiidplasma" ja refraktaarse bradükardia teket koos progresseeruva südamepuudulikkusega, mis mõnel juhul on lõppenud surmaga.

Allergilised reaktsioonid

Kuigi pärast propofooli manustamist ei tuvastatud immunoglobuliini, komplemendi ega histamiini taseme muutusi, võib ravim põhjustada anafülaktoidseid reaktsioone, mis avalduvad punetuse, hüpotensiooni ja bronhospasmina. Selliste reaktsioonide esinemissagedus on teatatud alla 1:250 000. Anafülaksia tõenäosus on suurem patsientidel, kellel on anamneesis allergilisi reaktsioone, sealhulgas lihasrelaksantide suhtes. Allergiliste reaktsioonide eest vastutavad propofooli fenoolne tuum ja diisopropüül-külgahel, mitte rasvaemulsioon. Anafülaksia esmakordsel kasutamisel on võimalik patsientidel, kes on tundlikud diisopropüülradikaali suhtes, mis esineb mõnedes dermatoloogilistes ravimites (finalgon, zinerit). Fenoolne tuum on samuti osa paljude ravimite struktuurist. Propofool ei ole vastunäidustatud munavalgeallergiaga patsientidele, kuna see realiseerub albumiini fraktsiooni kaudu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Postoperatiivne iiveldus ja oksendamise sündroom

Propofooli seostatakse harva operatsioonijärgse iivelduse ja oksendamise esilekutsumisega. Selle asemel peavad paljud teadlased seda antiemeetilise toimega uinutiks.

Ärkamisreaktsioonid

Propofoollanesteesia korral toimub ärkamine kõige kiiremini, selge orientatsiooniga, teadvuse ja vaimsete funktsioonide selge taastumisega. Harvadel juhtudel on võimalik agitatsioon, neuroloogilised ja vaimsed häired, asteenia.

Mõju immuunsusele

Propofool ei muuda polümorfonukleaarsete leukotsüütide kemotaksist, kuid pärsib fagotsütoosi, eriti Staphylococcus aureuse ja Escherichia coli puhul. Lisaks soodustab lahusti tekitatud rasvane keskkond patogeense mikrofloora kiiret kasvu, kui ei järgita aseptilisi ettevaatusabinõusid. Need asjaolud muudavad propofooli pikaajalisel manustamisel potentsiaalselt vastutavaks süsteemsete infektsioonide eest.

Muud mõjud

Propofoolil ei ole kliiniliselt olulist mõju hemostaasile ja fibrinolüüsile, kuigi in vitro vähendab rasvemulsioon trombotsüütide agregatsiooni.

Interaktsioon

Propofooli kasutatakse kõige sagedamini uinutina kombinatsioonis teiste anesteesiaravimitega (teised intravenoossed anesteetikumid, opioidid, inhaleeritavad anesteetikumid, lihasrelaksandid, abiravimid). Anesteetikumide farmakokineetilised koostoimed võivad tekkida hemodünaamiliste nihete, valkudega seondumise või metabolismi muutuste tõttu, mis on tingitud ensüümide aktiveerimisest või pärssimisest. Kuid anesteetikumide farmakodünaamilised koostoimed on palju suurema kliinilise tähtsusega.

Soovitatavaid arvutatud annuseid vähendatakse patsientidel, kes saavad premedikatsiooni koos induktsiooniga. Kombinatsioon ketamiiniga võimaldab vältida propofooli loomupärast hemodünaamika pärssimist ja neutraliseerib selle negatiivsed hemodünaamilised toimed. Samaaegne induktsioon midasolaamiga vähendab ka manustatud propofooli kogust, mis vähendab propofooli pärssivat toimet hemodünaamikale ega aeglusta ärkamisperioodi. Propofooli kombinatsioon BD-ga hoiab ära võimaliku spontaanse lihasaktiivsuse. Propofooli kasutamisel koos naatriumtiopentaali või BD-ga täheldatakse sünergismi seoses rahustava, hüpnootilise ja amnestilise toimega. Siiski on ilmselt ebasoovitav kasutada propofooli koos ravimitega, millel on sarnane toime hemodünaamikale (barbituraadid).

Dilämmastikoksiidi ja isofluraani kasutamine vähendab ka propofooli tarbimist. Näiteks 60% dilämmastikoksiidi sisaldava segu sissehingamise taustal väheneb propofooli EC50 14,3-lt 3,85 μg/ml-ni. See on majanduslikust seisukohast oluline, kuid jätab TIVA-lt ilma selle peamistest eelistest. Esmolool vähendab ka propofooli vajadust induktsioonifaasis.

Fentanüüli rühma tugevad opioidid (sufentaniil, remifentaniil) vähendavad koosmanustamisel nii propofooli jaotumist kui ka kliirensit. See nõuab nende hoolikat kombineerimist basaalrakkude kartsinoomi puudulikkusega patsientidel raske hüpotensiooni ja bradükardia ohu tõttu. Samadel põhjustel on propofooli ja vegetostabiliseerivate ravimite (klonidiin, droperidool) kombineeritud kasutamise võimalused piiratud. Suksametooniumi kasutamisel induktsiooni ajal tuleb arvestada propofooli vagotoonilise toimega. Opioidide ja propofooli sünergism võimaldab vähendada manustatud propofooli kogust, mis ei halvenda lühiajaliste sekkumiste korral anesteesiast taastumise parameetreid. Jätkuva infusiooni korral toimub ärkamine remifentaniili korral kiiremini kui propofooli kombinatsioonil alfentaniili, sufentaniili või fentanüüliga. See võimaldab kasutada suhteliselt madalamaid propofooli infusioonikiirusi ja suuremaid remifentaniili infusioonikiirusi.

Propofool pärsib annusest olenevalt tsütokroom P450 aktiivsust, mis võib vähendada biotransformatsiooni kiirust ja suurendada selle ensümaatilise süsteemi osalusel metaboliseeruvate ravimite toimet.

Ettevaatusabinõud

Vaatamata mittebarbituraatsete rahustite-hüpnootiliste ravimite ilmsetele individuaalsetele eelistele ja suhtelisele ohutusele tuleb arvesse võtta järgmisi tegureid:

• vanus. Eakatel patsientidel on piisava anesteesia tagamiseks vajalik propofooli madalam kontsentratsioon veres (25–50%). Lastel peaksid propofooli induktsiooni- ja säilitusannused kehakaalu põhjal olema suuremad kui täiskasvanutel;
• sekkumise kestus. Propofooli ainulaadsed farmakokineetilised omadused võimaldavad seda kasutada hüpnootilise komponendina pikaajalise anesteesia säilitamiseks, millel on madal pikaajalise teadvuse depressiooni risk. Siiski toimub ravimi teatud määral akumuleerumine. See selgitab vajadust vähendada infusioonikiirust sekkumise kestuse pikenedes. Propofooli kasutamine pikaajalise sedatsiooni saavutamiseks intensiivravi osakonnas olevatel patsientidel nõuab perioodilist vere lipiidide taseme jälgimist;
• Samaaegsed südame-veresoonkonna haigused. Propofooli kasutamisel südame-veresoonkonna ja kurnavate haigustega patsientidel tuleb olla ettevaatlik selle hemodünaamikat pärssiva toime tõttu. Propofooli teatud vagotoonse aktiivsuse tõttu ei pruugi südame löögisageduse kompenseerivat tõusu tekkida. Propofooli manustamise ajal tekkiva hemodünaamilise depressiooni astet saab vähendada eelneva hüdratsiooni ja aeglase manustamisega tiitrimise teel. Propofooli ei tohi kasutada šokiseisundis patsientidel ja kahtlustatava ulatusliku verekaotuse korral. Propofooli tuleb lastel strabismuse korrigeerimise operatsiooni ajal kasutada ettevaatusega, kuna on tõenäoline okulokardiaalse refleksi suurenemine.
• Samaaegsed hingamisteede haigused ei mõjuta oluliselt propofooli annustamisskeemi. Bronhiaalastma ei ole propofooli kasutamise vastunäidustus, kuid on ketamiini kasutamise näidustus.
• kaasuvad maksahaigused. Kuigi maksatsirroosi korral propofooli farmakokineetikas muutusi ei täheldata, on taastumine pärast selle kasutamist sellistel patsientidel aeglasem. Krooniline alkoholisõltuvus ei vaja alati propofooli annuse suurendamist. Krooniline alkoholism põhjustab propofooli farmakokineetikas vaid väikeseid muutusi, kuid taastumine võib olla ka mõnevõrra aeglasem;
• samaaegsed neeruhaigused ei muuda oluliselt propofooli farmakokineetikat ja annustamisskeemi;
• Valu leevendamine sünnituse ajal, mõju lootele, GHB on lootele ohutu, ei inhibeeri emaka kontraktiilsust, hõlbustab emakakaela avanemist ja seetõttu saab seda kasutada valu leevendamiseks sünnituse ajal. Propofool vähendab emaka basaaltoonust ja kontraktiilsust, tungib läbi platsentaarbarjääri ja võib põhjustada loote depressiooni. Seetõttu ei tohiks seda kasutada raseduse ajal ja anesteesia korral sünnituse ajal. Seda saab kasutada raseduse katkestamiseks esimesel trimestril. Ravimi ohutus vastsündinutele imetamise ajal ei ole teada;
• Koljusisene patoloogia. Üldiselt on propofool võitnud neuroanestesioloogide poolehoiu tänu oma kontrollitavusele, tserebroprotektiivsetele omadustele ja neurofüsioloogilise jälgimise võimalusele operatsioonide ajal. Selle kasutamist parkinsonismi ravis ei soovitata, kuna see võib moonutada stereotaktilise kirurgia efektiivsust;
• Saastumise oht. Propofooli kasutamine, eriti pikkade operatsioonide ajal või sedatsiooniks (üle 8-12 tunni), on seotud nakkusohuga, kuna Intralipid (propofooli lipiidlahusti) on soodne keskkond mikroorganismide kultuuride kasvuks. Kõige levinumad patogeenid on Staphylococcus epidermidis ja Staphylococcus aureus, Candida albicans seened, harvemini Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ja segafloora kasv. Seetõttu on vajalik aseptika reeglite range järgimine. Ravimite hoidmine avatud ampullides või süstaldes, samuti süstalde mitmekordne kasutamine on vastuvõetamatu. Iga 12 tunni järel on vaja vahetada infusioonisüsteeme ja kolmekäigulisi kraane. Nende nõuete range järgimise korral on propofooli kasutamisest tingitud saastumise sagedus madal.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]