Sapikivitõbi - kirurgiline ravi

Asümptomaatilise sapikivitõve korral, samuti ühekordse sapikoolikute episoodi ja harvaesinevate valulike episoodide korral on kõige õigustatum äraootav lähenemine. Vajadusel võib nendel juhtudel teha suukaudset litotripsiat.

Koletsüstolitiaasi kirurgilise ravi näidustused:

• suurte ja väikeste kivide olemasolu sapipõies, mis hõivavad rohkem kui 1/3 selle mahust;
• haiguse kulg sagedaste sapiteede koolikute rünnakutega, olenemata kivide suurusest;
• puudega sapipõis;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib koletsüstiit ja/või kolangiit;
• kombinatsioon koledoholitiaasiga;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib Mirizzi sündroomi areng;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib vesitõbi, sapipõie empüema;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib perforatsioon, penetratsioon, fistulid;
• sapikivitõbi, mida komplitseerib sapiteede pankreatiit;
• sapikivitõbi, millega kaasneb ühise sapipõie obstruktsioon
• sapijuha.

Kirurgilised ravimeetodid: laparoskoopiline või avatud koletsüstektoomia, endoskoopiline papillosfinkterotoomia (näidustatud koledoholitiaasi korral), kehaväline lööklaine litotripsia.

Koletsüstektoomia. Seda ei ole näidustatud asümptomaatiliste kivide kandjate puhul, kuna operatsiooni risk ületab sümptomite või tüsistuste tekkimise riski. Mõnel juhul peetakse laparoskoopilist koletsüstektoomiat siiski õigustatuks isegi kliiniliste ilmingute puudumisel.

Sapikivitõve sümptomite, eriti sagedaste sümptomite esinemisel on näidustatud koletsüstektoomia. Laparoskoopilist varianti tuleks eelistada maksimaalsel arvul juhtudel (vähem tugev valu, lühem haiglas viibimine, vähem traumat, lühem operatsioonijärgne periood, parem kosmeetiline tulemus).

Ägeda koletsüstiidi korral koletsüstektoomia ajastuse küsimus on tänaseni vastuoluline. Traditsiooniliseks peetakse hilinenud (6-8 nädalat) kirurgilist ravi pärast konservatiivset ravi kohustuslike antibiootikumidega ägeda põletiku leevendamiseks. Siiski on saadud andmeid, mis näitavad, et varajasel (mõne päeva jooksul pärast haiguse algust) laparoskoopilisel koletsüstektoomial on sama tüsistuste sagedus, kuid see võimaldab ravi aega oluliselt lühendada.

Operatsiooni käigus eemaldatakse sapikivid ja nende teket soodustavad tegurid. Ameerika Ühendriikides tehakse igal aastal umbes 500 000 koletsüstektoomiat, mis on samaväärne mitme miljoni dollari suuruse äriga.

Enamik patsiente läbib endoskoopilise koletsüstektoomia, mis võeti kasutusele 1980. aastate lõpus ja on asendanud "avatud" kirurgia. Traditsioonilist koletsüstektoomiat kasutatakse siis, kui endoskoopiline kirurgia pole võimalik, seega peavad kirurgil olema traditsioonilise koletsüstektoomia oskused.

Plaanilise traditsioonilise koletsüstektoomia korral on alla 65-aastaste patsientide suremus 0,03%, üle 65-aastastel patsientidel 0,5%. Traditsiooniline koletsüstektoomia on usaldusväärne ja efektiivne sapikivitõve ravimise meetod. Ühise sapijuha revisioon, kõrge iga (üle 75 aasta) ja erakorraline operatsioon, mida sageli tehakse sapipõie perforatsiooni ja sapiteede peritoniidi korral, suurendavad sekkumise riski. Riski vähendamiseks pakutakse välja varajase planeeritud operatsiooni taktika sapikivitõve kliiniliste ilmingute korral, eriti eakatel patsientidel.

Edukaks koletsüstektoomiaks on vaja kogenud assistente, mugavat ligipääsu, head valgustust ja võimalust teostada intraoperatiivset kolangiograafiat. Viimast tehakse ainult siis, kui esinevad kliinilised, radiograafilised ja anatoomilised tunnused kividele ühises sapijuhas (koledoholitiaas). Pärast ühise sapijuha avamist on soovitatav teha koledohhoskoopia, mis vähendab kivide lahkumise tõenäosust.

Sapipõie erinevate sekkumiste võrdlev iseloom sapikivitõve korral.

Meetod	Kirjeldus	Eelised	Vead
Koletsüstektoomia	Sapipõie ja kivide eemaldamine	Viib haigusest täieliku paranemiseni, hoiab ära ägenemised ja sapipõievähi tekkimise võimaluse. Meetod on optimaalne ägeda koletsüstiidi raviks.
Endoskoopiline papillosfinkterotoomia	Ligipääs sapijuhadele suu kaudu sisestatud endoskoobi kaudu; spetsiaalsete instrumentide abil tehakse sfinkterotoomia ja kivi eemaldatakse ühisest sapijuhast	Koledoholitiaasi diagnostiline standard; lühem haiglas viibimine; lühem taastumisperiood; saab kasutada ka ägeda kolangiidi korral
Lööklaine litotripsia	Kõrge energiaga lainete lokaalne rakendamine põhjustab kivide purustamist	Mitteinvasiivne ravimeetod	Tüsistused: sapiteede koolikud, äge koletsüstiit, pankreatiit, koledoholitiaas koos mehaanilise ikteruse, mikro- ja makrohematuuria tekkega, maksa ja sapipõie hematoomid.

Laparoskoopilistel manipulatsioonidel ei ole praktiliselt absoluutseid vastunäidustusi. Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad äge koletsüstiit kestusega üle 48 tunni, peritoniit, äge kolangiit, obstruktiivne kollatõbi, sisemised ja välised sapiteede fistulid, maksatsirroos, koagulopaatia, ravimata äge pankreatiit, rasedus, patoloogiline rasvumine, raske kopsupuudulikkus.

Laparoskoopiline koletsüstektoomia

Üldnarkoosis, pärast süsinikdioksiidi pumpamist kõhuõõnde, sisestatakse laparoskoop ja instrumentaalsed trokaarid.

Sapipõie kanal ja veresooned isoleeritakse hoolikalt ja lõigatakse kinni. Hemostaasiks kasutatakse elektrokoagulatsiooni või laserit. Sapipõis isoleeritakse oma asukohast ja eemaldatakse täielikult. Kui seal on suuri kive, mis raskendavad preparaadi eraldamist läbi eesmise kõhuseina, purustatakse need sapipõie sees.

Tõhusus

Laparoskoopiline koletsüstektoomia on efektiivne 95% patsientidest. Muudel juhtudel tehakse operatsioon traditsioonilisel viisil. Seda meetodit kasutatakse kõige sagedamini ägeda koletsüstiidi korral (34%), eriti kui see on tüsistunud sapipõie empüemiga (83%). Sellistel patsientidel on soovitatav kõigepealt teha laparoskoopia ja seejärel vajadusel kohe laparotoomiaga edasi minna. Ägeda koletsüstiidi korral on vaja kõrgelt kvalifitseeritud endoskoopiarsti.

Tulemused

Enamik laparoskoopilist ja "mini" koletsüstektoomiat võrdlevaid uuringuid on näidanud haiglas viibimise kestuse, taastumisaja ja normaalse aktiivsuse taastamise aja olulist lühenemist pärast laparoskoopilist koletsüstektoomiat. Laparoskoopilise koletsüstektoomia kaks esimest näitajat olid vastavalt 2-3 päeva ja 2 nädalat, traditsioonilise kirurgia puhul aga 7-14 päeva ja kuni 2 kuud. Teistes uuringutes olid need näitajad laparoskoopilise ja "mini" koletsüstektoomia puhul aga ligikaudu samad. Laparoskoopilise tehnika maksumus on kõrgem, kuid loetletud eeliste tõttu on see muutumas eelistatud meetodiks. Mõlema tehnika kliinilised tulemused on samad.

Tüsistused

Tüsistused esinevad 1,6–8%-l laparoskoopilisest koletsüstektoomiast ja hõlmavad haavainfektsiooni, sapijuha vigastust (0,1–0,9%, keskmiselt 0,5%) ja kivide retentsiooni. Sapijuha vigastuse esinemissagedus väheneb kirurgi oskuste kasvades, kuigi see tüsistus võib esineda isegi kogenud kirurgidel. Suremus laparoskoopilise koletsüstektoomia korral on alla 0,1%, mis on soodsam võrreldes traditsioonilise tehnikaga.

Lööklaine litotripsiat kasutatakse väga piiratud ulatuses, kuna sellel on üsna kitsas näidustuste spekter, mitmeid vastunäidustusi ja tüsistusi.

Sapikive saab killustada elektrohüdrauliliste, elektromagnetiliste või piesoelektriliste kehaväliste lööklainegeneraatorite abil, mis sarnanevad uroloogias kasutatavatele. Lööklained koondatakse ühte punkti mitmel viisil. Patsiendi ja seadme optimaalne asend, nii et kivile langeks maksimaalne energia, valitakse ultraheli abil. Lained läbivad pehmeid kudesid minimaalse energiakaduga, kuid kivi oma tiheduse tõttu neelab energia ja puruneb. Tänu litotriptoride disaini täiustustele ei ole protseduuri edukaks läbiviimiseks enam üldnarkoos vajalik. Väikesed fragmendid suudavad läbi sapipõie ja ühiste sapijuhade liikuda soolde, ülejäänu saab lahustada suu kaudu manustatud sapphapetega. Lööklained põhjustavad sapipõie seina verejooksu ja turset, mis aja jooksul taanduvad.

Tulemused

Praegu on palju sapiteede lööklaine litotripsia vaatlusi, mille tulemused varieeruvad sõltuvalt litotripteri mudelist, kliinikust ja uuringu korraldusest. Aruannete kohaselt vastas valikukriteeriumidele vaid 20–25% patsientidest, mille hulka kuuluvad mitte rohkem kui kolme röntgenläbipaistva sapikivi olemasolu koguläbimõõduga kuni 30 mm, toimiv sapipõis (vastavalt koletsüstograafiale), iseloomulikud sümptomid ja kaasuvate haiguste puudumine. Litotripter suunatakse kividele ultraheliskanneri abil. Kopsukude ja luustruktuurid ei tohiks olla lööklainete teel.

Enamasti on lööklaine kivide purustamisel edukas, kuigi mõned seadmed, eriti piesoelektrilised seadmed, võivad vajada mitut seanssi. Piesoelektrilise seadme abil tehtav litotripsia on patsientide poolt siiski paremini talutav ja seda saab kasutada ambulatoorselt. Sapphapete (ursodeoksükoliinhape annuses 10–12 mg/kg päevas) täiendava suukaudse manustamisega suurenes ravi efektiivsus 6 kuu möödudes 9–21%. Teistes uuringutes alustati adjuvantravi ursodeoksükoliinhappe või kahe happe kombinatsiooniga mitu nädalat enne protseduuri ja see lõppes 3 kuud pärast kõigi fragmentide evakueerimist.

6 ja 12 kuud pärast protseduuri saavutati kivide hävimine ja täielik evakueerimine vastavalt 40–60 ja 70–90% juhtudest. See näitaja oli veelgi kõrgem kuni 20 mm läbimõõduga üksikute kivide, suure energiaga litotripsia ja täiendava ravimravi korral. Sapipõie normaalne kokkutõmbumine pärast sööki (väljutusfraktsioon üle 60%) kaasnes samuti paremate ravitulemustega. Nagu koletsüstektoomia, ei kõrvalda ka sapiteede lööklaine litotripsia düspeptilisi häireid (kõhupuhitus, iiveldus). 5 aasta jooksul pärast sapphapperavi lõppu ilmusid kivid uuesti 30% juhtudest ja 70% juhtudest olid retsidiivid kliiniliselt ilmsed. Sapikivitõve kordumine on seotud sapipõie mittetäieliku tühjenemise ja ebaproportsionaalselt suure deoksükoliinhappe osakaaluga sapphappevarudes.

Mõnes kliinikus ei peeta röntgenülesvõtetel olevat kaltsifikatsiooniäärist litotripsia vastunäidustuseks, kuid protseduuri efektiivsus on sellistel juhtudel madalam.

Tüsistused

Sapiteede šokklaine litotripsia tüsistuste hulka kuuluvad maksakoolikud (30–60%), naha petehhiad, hematuuria ja pankreatiit (2%), mis on seotud ühise sapijuha ummistusega kivifragmentidega.

Ekstrakorporaalset lööklaine litotripsiat kasutatakse järgmistel juhtudel:

• Sapipõies ei tohi olla rohkem kui kolm kivi, mille koguläbimõõt on alla 30 mm.
• Suuõõne koletsüstograafia ajal "üles ujuvate" kivide olemasolu (kolesteroolikivide iseloomulik tunnus).
• Suukaudse koletsüstograafia abil näidatud toimiv sapipõis.
• Sapipõie kokkutõmbumine 50% võrra stsintigraafia järgi.

Tuleb arvestada, et ilma täiendava ravita ursodeoksükoliinhappega ulatub kivide moodustumise kordumise sagedus 50%-ni. Lisaks ei takista meetod sapipõievähi tekkimise võimalust tulevikus.

Perkutaanne koletsüstolitotoomia

Meetod töötati välja analoogselt perkutaanse nefrolitotoomiaga. Vahetult enne manipuleerimist tehakse suukaudne koletsüstograafia. Üldnarkoosis ja fluoroskoopia ning ultraheli kontrolli all kateetritakse sapipõis transperitoneaalselt, pärast sapipõie laiendamist sisestatakse jäik kirurgiline tsüstoskoop ja eemaldatakse kivid, vajadusel hävitades need kontakt-elektrohüdraulilise või laserlitotripsia abil. Meetod võimaldab eemaldada kive mittetoimivast sapipõiest pärast selle kateetri paigaldamist ultraheli kontrolli all. Pärast kivide eemaldamist jäetakse sapipõide ballooniga kateeter, mis täidetakse. See tagab drenaaži minimaalse sapi lekke riskiga kõhuõõnde. Kateeter eemaldatakse 10 päeva pärast.

Tulemused

Meetod oli efektiivne 90%-l 113 patsiendist. Tüsistusi esines 13%-l, surmaga lõppenud tulemusi ei olnud. Keskmise 26-kuulise jälgimisperioodi jooksul kordusid kivid 31%-l patsientidest.

Endoskoopiline papillosfinkterotoomia on näidustatud peamiselt koledoholitiaasi korral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]