Sappiraku ja sapiteede patoloogia ultrahelioloogilised tunnused

Mitte visualiseeritav sapipõis

On mitmeid põhjuseid, miks sapipõis ultraheli abil ei visualiseerita:

1. Patsienti ei uurita tühja kõhuga: korduv uuring on vajalik pärast 6-tunnist toidust ja veest hoidumist.
2. Sapipõie ebanormaalne asukoht.
   • Skannige kõhu paremat külge allapoole vaagnapiirkonda.
   • Skannige keskjoonest vasakule, patsient on paremal külglamavas asendis.
   • Skannige ribide kohalt.
3. Sapipõie kaasasündinud hüpoplaasia või agenees.
4. Sapipõie kokkutõmbumine koos õõnsuse täieliku täitmisega kividega koos kaasneva akustilise varjuga.
5. Sapipõis on kirurgiliselt eemaldatud: proovige leida nahalt arme või küsitlege patsienti (või patsiendi sugulasi).
6. Läbivaatajal puudub piisav väljaõpe või asjakohane kogemus: paluge kolleegil patsient läbi vaadata.

On vaid mõned patoloogilised seisundid (peale kaasasündinud agenees või kirurgiline eemaldamine), mis põhjustavad sapipõie visualiseerimise reprodutseeritavat ebaõnnestumist ultraheli abil.

Kliinilist diagnoosi ei saa panna ilma sapipõie visualiseerimiseta, isegi kui seda uuritakse erinevates asendites.

Suurenenud (venitatud) sapipõis

Sapipõit peetakse laienenuks, kui selle laius (põikimõõt) ületab 4 cm.

Normaalne sapipõis näib paistes olevat, kui patsient on dehüdreeritud, madala rasvasisaldusega dieedil või parenteraalsel toitumisel või kui patsient on mõnda aega liikumatu. Kui koletsüstiidi ja sapipõie seina paksenemise kliinilisi tunnuseid ei esine, andke patsiendile rasvane eine ja korrake uuringut 45 minuti või 1 tunni pärast.

Kui lühendit pole, otsige:

1. Kivi või muu tsüstilise juha obstruktsiooni põhjus. Sellisel juhul on maksa- ja sapijuhad normaalsed. Kui sisemist obstruktsiooni ei ole, võib obstruktsiooni põhjustada juha väljastpoolt lümfisõlmede poolt kokkusurumine.
2. Kivi või muu ummistuse põhjus ühises sapijuhas. Ühine maksajuha on laienenud (>5 mm). Uurige ühist sapijuhat ümarusside suhtes: ristlõiked näitavad torukujulist struktuuri teise torukujulise struktuuri sees, mis on „sihtmärgiks“. Otsige ümarusse maost või peensoolest. Ummistuse võib põhjustada kõhunäärme pea kasvaja (kajamass) või endeemilistes piirkondades tsüstilised membraanid ühises sapijuhas, kui esineb ehhinokokk. (Uurige ka maksa ja kõhtu tsüstide suhtes ning tehke rindkere röntgenpilt.)
3. Kui sapipõis on paisunud ja vedelikuga täidetud, mille seinad on paksenenud rohkem kui 5 mm, võib esineda empüem: vajutamisel on tunda lokaalset valu. Tehke patsiendi kliiniline läbivaatus.
4. Kui teil on vedelikuga täidetud paisunud ja õhukeste seintega sapipõis, võib teil olla mukotseele. Mukotseele ei põhjusta tavaliselt vajutamisel lokaalset valu.

Äge koletsüstiit

Kliiniliselt kaasneb ägeda koletsüstiidiga tavaliselt valu kõhu paremas ülakõhus koos lokaliseerunud hellusega, kui andurit sapipõie projektsioonis (ettevaatlikult) liigutada. Võib tuvastada ühe või mitu kivi ning kivi olemasolu sapipõie kaelas või sapipõiejuhas on võimalik. Sapipõie seinad on tavaliselt paksenenud ja paistes, kuigi sapipõis ei pruugi olla venitatud. Kui sapipõis on perforeeritud, tuvastatakse selle lähedal vedeliku kogunemine.

Sapikivid ei anna alati kliinilisi sümptomeid: on vaja välistada ka muud haigused, isegi kui leiate sapipõiest kive.

Sapipõie õõnsuse sisemised kajastruktuurid

Nihutatavad sisemised kajastruktuurid akustilise varjuga

1. Sapikivid on defineeritud kui valendikus olevad heledad hüperehhoilised struktuurid, millel on akustiline vari. Kivid võivad olla üksikud või mitmekordsed, väikesed või suured, kaltsifitseerunud või mitte. Sapipõie seinad võivad olla paksenenud või mitte.
2. Kui kahtlustatakse kive, kuid need ei ole tavapärasel skaneerimisel selgelt nähtavad, korrake skaneerimist patsiendi kallutatud või püstises asendis. Enamik kive muudab patsiendi liikumisel asukohta.
3. Kui kahtlusi on endiselt, pange patsient neljakäpakil seisma. Kivid peaksid edasi liikuma. See patsiendi asend võib olla kasulik soolestikus esineva tugeva kõhupuhituse korral.

Ultraheli abil on võimalik sapikivid suure usaldusväärsusega avastada.

Ultraheliuuring ei näita sapijuhades olevaid kive alati selgelt.

Sapikivid ei tekita alati kliinilisi sümptomeid: isegi kui sapikivid avastatakse, on vaja välistada muud haigused.

Liikuvad sisemised kajastruktuurid ilma varjuta

Skannimine peaks toimuma erinevates asendites. Enamasti ilmnevad sellised kajastruktuurid järgmiste tegurite olemasolu tagajärjel:

1. Sapikivid. Pidage meeles, et kui kivid on väga väikesed (väiksemad kui ultraheli lainepikkus), siis akustilist varju ei tuvastata.
2. Hüperehhogeenne sapp (sette). See on paksenenud sapp, mis loob selgelt määratletud ehhostruktuuri, mis liigub aeglaselt, kui patsiendi asend muutub, erinevalt kividest, mis liiguvad kiiresti.
3. Püogeenne suspensioon.
4. Verehüübed.
5. Parasiitse tsüsti tütarrakud. Tsüstide avastamiseks on vaja teha ka maksa uuring.
6. Ascaris ja muud parasiidid. Harva satuvad ussid, näiteks ümarussid, sapipõide, sagedamini võib neid näha sapijuhades. Klonorhiaasi korral on maksajuhad laienenud, keerdunud ja nende valendikus on suspensioon.

Liikumatud sisemised kajastruktuurid akustilise varjuga

Kõige levinum põhjus on kinni jäänud kivi: otsige teisi kive. Selle võib põhjustada ka sapipõie seina lupjumine: kui sein on paksenenud, võib see olla äge või krooniline koletsüstiit, kuid kaasuva vähi välistamine võib olla keeruline.

Liikumatud sisemised kajastruktuurid ilma varjuta

1. Sellise struktuuri kõige levinum põhjus on polüüp. Mõnikord on polüübi vars tuvastatav erinevates projektsioonides skaneerimisel. Akustilist varju ei määrata, patsiendi kehaasendi muutus polüüpi paigast ei nihuta, kuid selle kuju võib muutuda. Pahaloomuline kasvaja võib välja näha nagu polüüp, kuid on sageli kombineeritud sapipõie seina paksenemisega ja sellel puudub vars. Pahaloomuline kasvaja muudab oma kuju palju harvemini, kui patsient liigub.
2. Sapipõie painutamine või ahenemine ei oma tavaliselt kliinilist tähtsust.
3. Pahaloomuline kasvaja.

Sapipõie seina paksenemine Üldine paksenemine

Sapipõie seina normaalne paksus on alla 3 mm ja harva ületab 5 mm. Kui seina paksus on 3–5 mm, on vaja seda ehhograafilist pilti kliinilise pildiga korreleerida. Sapipõie seina üldine paksenemine võib esineda järgmistel juhtudel:

1. Äge koletsüstiit. Sellega võib kaasneda seinas oleva kajavaba triibu või lokaliseerunud vedeliku kogunemine. Võivad esineda kivid: uurige hoolikalt sapipõie kaela.
2. Krooniline koletsüstiit. Samuti võib avastada kive.
3. Maksatsirroosi korral esinev hüpoalbumineemia. Otsige astsiiti, laienenud portaalveeni ja splenomegaaliat.
4. Südame paispuudulikkus. Otsige astsiiti, pleuraefusiooni, laienenud alumist õõnesveeni ja maksaveeni. Uurige patsienti.
5. Krooniline neerupuudulikkus. Kontrollige oma neere ja tehke uriinianalüüsid.
6. Hulgimüeloom. Vajalikud on laboratoorsed testid.
7. Hüperplastiline koletsüstoos. Aschoff-Rokitansky siinuseid on kõige parem avastada suuõõne koletsüstograafia abil, harva ultraheliuuringu abil.
8. Äge hepatiit.
9. Lümfoom.

Kohalik paksenemine

Sapipõie seina lokaalne paksenemine võib tekkida järgmistel põhjustel:

1. Limaskestast moodustunud ahendused. Ühes põies võib neid olla mitu. Skannige erinevates asendites: patoloogiline paksenemine (üle 5 mm kõigis piirkondades) ei kao patsiendi asendi muutumisel ning ahendused muudavad oma kuju ja paksust.
2. Polüüp. Ei liigu, kui patsient muudab asendit, kuid võib muuta oma kuju.
3. Primaarne või sekundaarne sapipõievähk. Ilmneb paksu, ebakorrapärase kontuuriga, tahke luminaalse moodustisena, mis on fikseeritud ja ei muuda oma asendit patsiendi kehaasendi muutumisel.

Väike sapipõis

1. Patsient sõi tõenäoliselt rasvaseid toite ja sapipõis tõmbus kokku.
2. Krooniline koletsüstiit: kontrollige, kas sapipõie sein on paksenenud ja kas sapipõies on kive.

Kui sapipõis on väike, korrake uuringut 6-8 tunni pärast (patsiendile toitu ega vett andmata), et eristada lahtiühendatud (tühja) ja kokkutõmbunud sapipõit. Normaalne sapipõis täitub mõne tunniga ja on normaalse suurusega.

Kollatõbi

Kui patsiendil on kollatõbi, aitab ultraheliuuring tavaliselt eristada mitteobstruktiivseid ja obstruktiivseid vorme, määrates kindlaks sapiteede obstruktsiooni olemasolu või puudumise. Siiski on olukordi, kus kollatõve täpset põhjust on raske kindlaks teha.

Kui patsiendil on kollatõbi, annab ultraheliuuring teavet sapipõie ja sapijuhade seisundi kohta ning aitab tavaliselt eristada obstruktiivset ja mitteobstruktiivset kollatõbe, kuid ei suuda alati täpselt kindlaks teha kollatõve põhjust.

Igal kollatõvega patsiendil tuleks uurida maksa, sapiteid ja ülakõhu mõlemat poolt.

Tehnika

Patsient peaks lamama selili, parem külg kergelt üles tõstetud. Paluge patsiendil skaneerimise ajal sügavalt sisse hingata ja hinge kinni hoida.

Täiskasvanute puhul kasutage 3,5 MHz andurit. Laste ja kõhnade täiskasvanute puhul kasutage 5 MHz andurit.

Alustage sagitaalsetest või kergelt kaldus vaadetest: leidke alumine õõnesveen ja eespool paiknev portaalveeni peatüvi. See hõlbustab ühise maksajuha ja ühise sapijuha tuvastamist, mis visualiseeritakse maksa suhtes nurga all laskumas portaalveenist kõhunäärmeni.

Kolmandikul patsientidest on ühine sapijuha visualiseeritud portaalveeni lateraalselt ja paremini nähtav kaldus pikisuunalistel lõikudel.

Normaalsed sapijuhad

1. Ekstrahepaatilised sapijuhad. Ekstrahepaatiliste sapijuhade visualiseerimine võib olla keeruline, eriti lineaarse anduriga. Võimaluse korral kasutage kumerat või sektorandurit. Juhtudel, kui ekstrahepaatilisi sapijuhasid on vaja visualiseerida, proovige skaneerimistehnikat võimalikult palju varieerida, tehes uuringut erinevates patsiendi asendites.
2. Intrahepaatilised sapijuhad. Intrahepaatilised sapijuhad on kõige paremini nähtavad maksa vasakus pooles sügava sissehingamise ajal. Normaalseid intrahepaatilisi sapijuhasid on ultraheli abil raske visualiseerida, kuna need on väga väikesed ja õhukeseinalised. Laienenud sapijuhade korral on need aga kergesti nähtavad ja paistavad maksa parenhüümi taustal mitmete hargnevate looklevate struktuuridena (esineb „hargneva puu“ efekt) portaalveeni ja selle harude lähedal.

Sapipõis kollatõve korral

1. Kui sapipõis on laienenud, on suurem tõenäosus ühise sapijuha ummistumiseks (nt kivi, ümaruss, kõhunäärmekasvaja või äge pankreatiit). Ka maksajuhad laienevad.
2. Kui sapipõis ei ole laienenud või on väike, on obstruktsioon ebatõenäoline või esineb sapijuha kohal (nt suurenenud lümfisõlmed või kasvaja porta hepatiidi lähedal).

Sapijuhad kollatõve korral

Tavalise sapijuha maksimaalne läbimõõt: alla 5 mm

Tavalise sapijuha maksimaalne läbimõõt: alla 9 mm

Koletsüstektoomia järgse normaalse sapijuha väike läbimõõt: 10–12 mm

Mõnikord pärast operatsiooni ja üle 70-aastastel patsientidel võib ühine sapijuha olla paar millimeetrit laiem (st 12-14 mm). Üle 70-aastastel patsientidel lisage iga järgneva kümnendi jooksul kõikidele mõõtmistele 1 mm.

1. Kui maksasisesed kanalid on mõõdukalt laienenud, võib enne kollatõve kliiniliste ilmingute ilmnemist kahtlustada sapiteede obstruktsiooni.

Kui kollatõve algstaadiumis sapijuhade laienemist ei avastata, korrake testi 24 tunni pärast.

2. Kui ekstrahepaatilised kanalid on laienenud, kuid intrahepaatilised kanalid mitte, tehke maksa ultraheliuuring. Kui esineb kollatõbi, võib see olla tingitud tsirroosist. Siiski on vaja välistada ka ühise sapijuha alumiste osade obstruktsioon.

Laienenud intrahepaatilisi kanaleid on kõige parem visualiseerida maksa vasaku sagaras asuva xiphoidse protsessi alt skaneerimise teel. Neid defineeritakse kui torukujulisi struktuure, mis on paralleelsed portaalveeniga, paiknevad tsentraalselt ja ulatuvad maksa perifeersetes osades.

Kui skaneerimise ajal tuvastatakse kaks paralleelselt kulgevat veresooni, mis ulatuvad läbi kogu maksa ja mille läbimõõt on ligikaudu võrdne portaalveeni läbimõõduga, siis on kõige tõenäolisem, et üks neist on laienenud sapijuha.

Klonorhiaas

Klonorhiaasi korral on ühised maksa- ja sapijuhad laienenud, looklevad ja esinevad sakiliste struktuuridega, samas kui obstruktiivse ikteruse korral ilma kolangiidita on need ühtlaselt laienenud ilma sakiliste moodustisteta. Klonorhiaasi korral on juhades setet näha, kuid parasiit ise on ultraheliga visualiseerimiseks liiga väike.

Kui nii maksasisesed kui ka ekstrahepaatilised sapijuhad on laienenud ja maksa parenhüümis on suured tsüstilised moodustised, on kõige tõenäolisem ehhinokokoosi, mitte klonorhiaasi esinemine.

Ultraheli aitab avastada sapikive, kuid mitte alati sapijuha kive. Kliiniline hindamine on vajalik, eriti kollatõvega patsientidel.