Madalate seljavalude ravi

Alaseljavalu on äärmiselt levinud sümptom, mis mõjutab mingil hetkel oma elus 80% Lääne-Euroopa elanikkonnast. Igast 1000 tööstustöötajast ei saa 50 inimest igal aastal mingil hetkel oma elus alaseljavalu tõttu töötada. Suurbritannias kaotatakse selle patoloogia tõttu igal aastal 11,5 miljonit tööpäeva. Igal aastal pöördub selle probleemi tõttu perearsti poole 20 inimest 1000-st, kellest 10–15% tuleb haiglaravil hoida. Ja vähem kui 10% haiglaravil viibinutest läbib operatsiooni.

Enamasti kaob seljavalu iseenesest: perearsti poole pöördunutest kogeb 70% paranemist 3 nädala jooksul, 90% 6 nädala jooksul ja see ei sõltu patsiendi ravist. Siiski tuleb meeles pidada, et seljavalu võib olla ka tõsise haiguse sümptom - pahaloomuline kasvaja, lokaalne infektsioon, seljaaju või hobuse saba kokkusurumine - ja loomulikult tuleb selliseid juhtumeid kiiresti diagnoosida. Patsiendi kõrge iga sunnib meid seljavalu kaebusi tõsisemalt võtma. Seega diagnoositi ühe uuringu kohaselt 20–55-aastaste seljavalu kaebavate patsientide seas vaid 3%-l nn selgroopatoloogia (kasvaja, infektsioon, põletikuline haigus), võrreldes 11%-ga alla 20-aastaste ja 19%-ga üle 55-aastaste seas.

Alaseljavalu ravi hõlmab järgmist:

• ägeda alaseljavalu ravi;
• voodipuhkus ja treening;
• füüsikalised tegurid;
• ravimid;
• füsioteraapia ja protseduurid;
• kirurgiline sekkumine;
• alaseljavalu ennetamise koolitus.

Alaseljavalu ravi sõltub eelkõige põhihaiguse olemusest. See jaguneb diferentseerimata ja diferentseeritud raviks.

Diferentseerimata ravi on suunatud valusündroomi või patsiendi valureaktsioonide vähendamisele ja vegetatiivsete reaktsioonide kõrvaldamisele. See hõlmab: voodirežiimi kuni valu leevenemiseni; lokaalset kuiva kuumust; reflekse häirivaid vahendeid (sinepiplaastrid, kuputamine, salvid); treeningravi, massaaži, vitamiiniteraapiat, füsioteraapiat, refleksoloogiat, psühholoogilise seisundi korrigeerimist.

Laboratoorsete testide tähtsus alaseljavalu diferentsiaaldiagnostikas

Kõrvalekalded	Võimalikud haigused
Suurenenud ESR	Spondüloartriit, reumaatiline polümüalgia, pahaloomulised kasvajad, tuberkuloos, osteomüeliit, abstsess
Suurenenud aluselise fosfataasi aktiivsus	Luumetastaasid, Paget'i tõbi, osteomalatsia, primaarne hüperparatüreoos
Patoloogiline piik seerumi valgu elektroferogrammil	Müeloomihaigus
Positiivne verekultuur	Sepsis koos osteomüeliidi või abstsessi tekkega
Eesnäärmespetsiifilise antigeeni tuvastamine	Eesnäärmevähk
HLA-B27 tuvastamine	Spondüloartriit
Muutused uriinianalüüsides	Neeruhaigused (kivid, kasvajad, püelonefriit), Reiteri tõbi
Positiivsed tuberkuliinitestid	Luude või seljaaju tuberkuloos

Alaseljavalu diferentseeritud ravi

Vertebrogeense iseloomuga nimmevalu diferentseeritud ravi sõltub selle patogeneetilistest mehhanismidest. Kompleksne patogeneetiline ravi on suunatud kahjustatud segmendile, lihastooniliste ilmingute ja müogeensete päästiktsoonide, neuromüoosteofibroosi fookuste, vistseraalsete ärrituskollete ja autoallergiliste protsesside kõrvaldamisele.

Lisaks tuleks ravi diferentseerida sõltuvalt haiguse faasist. Algfaasis või ägenemise ajal on ravi suunatud valusündroomi vähendamisele ja seejärel täielikule kõrvaldamisele, oluline roll selles on immobiliseerimisel, dekongestantidel, desensibiliseerivatel, spasmolüütilistel ainetel, terapeutilistel ravimite blokaadidel, spetsiaalsetel massaažiliikidel, vitamiinravil (neuroRubin). Peamise koha hõivavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (paiksed - geelid, salvid; suukaudsed ja parenteraalsed - diclak) ja lihasrelaksandid - tolperisoonvesinikkloriid (mydocalm) intramuskulaarselt 100 mg (1 ml) 2 korda päevas. Pärast parenteraalset manustamist määratakse 150 mg mydocalmi suu kaudu 3 korda päevas.

Alaseljavalu diferentsiaaldiagnoos

Märgid	Põhjuste rühmad
	Mehaaniline	Põletikuline	Pehme kude	Fokaalne infiltratiivne
Alusta	Muutuv, sageli äge	Subakuutne	Subakuutne	Järkjärguline
Lokaliseerimine	Hajus	Hajus	Hajus	Fookus
Protsessi sümmeetria	Ühepoolne	Kõige sagedamini kahepoolne	Üldistatud	Ühepoolne või keskjooneline
Intensiivsus	Muutuja	Mõõdukas	Mõõdukas	Väljendatud
Neuroloogilised sümptomid	Iseloomulik	Ei	Ei	Tavaliselt mitte
Hommikune jäikus	Kuni 30 minutit	Rohkem kui 30 minutit	Muutuja	Ei
Valu reaktsioon puhkusele	Nõrgenemine	Kasum	Muutuja	Ei (valu on pidev)
Valu reaktsioon füüsilisele aktiivsusele	Kasum	Nõrgenemine	Muutuja	Ei (valu on pidev)
Valu öösel	Nõrk, oleneb positsioonist	Mõõdukas	Mõõdukas	Tugev
Süsteemsed ilmingud	Ei	Iseloomulik	Ei	Võimalik
Võimalikud haigused	Osteokondroos, song/kahjustatud ketas, selgroolüli murd, spondülolistees	Spondüloartriit, reumaatiline polümüalgia	Fibromüalgia, müofastsiaalne sündroom, lihas-sidemete venitus	Kasvaja, luude või pehmete kudede infektsioon

Statsionaarsesse ja regressioonifaasi jõudes omandavad juhtiva tähtsuse teised meetodid, millest enamik on seotud füsioteraapiaga: manuaalteraapia, venitusharjutused, traktsiooniravi, massaaž, mitmesugused elektroteraapia meetodid, nõelravi, lokaalanesteesia, terapeutiline võimlemine, mitmesugused rehabilitatsiooniprogrammid: doseeritud füüsiline ja ratsionaalne motoorne aktiivsus, patsiendile uue, individuaalselt valitud motoorse režiimi õpetamine, sidemete kasutamine, sisetaldade kasutamine lamedate jalgade korral. Kõiki neid kasutatakse sarnaste haiguste ravis ja millist neist eelistada, otsustab arst, valides meetodi, milles ta on parem.

Ravi erinevatel etappidel on ette nähtud resorptsioonivahendid ja regeneratsiooni stimulandid, kondroprotektorid( teraflex). Paljud autorid soovitavad antidepressantide kasutamist kogu ravikuuri vältel, olenemata depressiooni kliinilistest ilmingutest.

Vead: ebaefektiivse ravi kasutamine; ebapiisav ajakasutus patsiendiga töötamisel; opioidid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Alaseljavalu kirurgiline ravi

Kirurgilise sekkumise küsimus igal konkreetsel juhul otsustatakse ühiselt erinevate erialade arstidega: kardioloog, neuroloog, reumatoloog, ortopeed ja neurokirurg.

Neuroloogiliste tüsistuste kirurgilise ravi näidustused jagunevad absoluutseteks ja suhtelisteks. Kirurgilise sekkumise absoluutseteks näidustusteks on: hobuse saba või seljaaju äge kokkusurumine, taandamatu song koos täieliku likvorodünaamilise ja müelograafilise blokaadiga. Suhteliste näidustuste hulka kuulub ühe- või kahepoolne valu, mis ei allu konservatiivsele ravile ja viib puudeni.

Märgid, mis võivad viidata prognostiliselt raskele patoloogiale

Füüsilisest aktiivsusest tingitud ja pärast puhkust kaov valu on harva pahaloomuline ja vastupidi. Vahelduv või kahepoolne ishias, eriti kui sellega kaasnevad sensoorsed sümptomid või nõrkus alajäsemetes või jalgades, viitab hobuse saba kahjustusele (seda toetab ka urineerimishäire).

Ärevuse sümptomiteks võivad olla ka valust tingitud nimmelülide liikuvuse piiratus igas suunas, luude lokaalne hellus palpatsioonil, kahepoolne neuroloogiline "väljalangemine", neuroloogilised muutused, mis vastavad korraga mitme selgroojuure tasemele (eriti kui on haaratud sakraalnärvid), kahepoolsed selgroojuure pinge sümptomid (näiteks vastavalt sirge jala tõstmise sümptomile). ESR-i kiirendus (üle 25 mm/h) on üsna väärtuslik sõeluuringu test erinevate tõsiste patoloogiate avastamiseks.

Patsiendid, kellel kahtlustatakse seljaaju või hobusasaba kokkusurumist või kellel esineb ühepoolsete sümptomite süvenemist, tuleks viivitamatult suunata eriarsti juurde ning patsiendid, kellel kahtlustatakse vähki või infektsiooni, tuleks viivitamatult suunata eriarsti juurde.

"Mehaanilise" alaseljavalu ravi

Enamikku seljavaluga inimesi ravitakse konservatiivselt. Patsiendid peaksid puhkama, lamama horisontaalasendis või kergelt sirge seljaga, eelistatavalt kõval madratsil (madratsi alla võib panna laua). Selja pingutamist on vaja vältida: patsient peaks ettevaatlikult voodist tõusma, ei tohiks ette kummarduda, end kummardada, ülespoole sirutada ega madalatel toolidel istuda. Valuvaigistid aitavad nõiaringi - lihasvalu - spasmi - murda: näiteks paratsetamool kuni 4 g päevas suu kaudu, MSPVA-d, näiteks naprokseen 250 mg iga 8 tunni järel suu kaudu pärast sööki, kuid ägedas staadiumis võib vaja minna opioide. Ka soojus aitab. Kui spastiline lihaskontraktsioon püsib, on vaja kaaluda diasepaami 2 mg manustamist iga 8 tunni järel suu kaudu. Haiguse ägedas faasis kasutatav füsioteraapia võib vähendada valu ja lihasspasme. Paranevale patsiendile tuleks anda juhised, kuidas püsti tõusta ja milliseid füüsilisi harjutusi teha seljalihaste tugevdamiseks. Paljud patsiendid eelistavad abi otsida luupatoloogia spetsialistidelt või kiropraktikutelt, kuid tavaliselt kasutavad nad samu ravimeetodeid kui füsioterapeudid. Erivaatlused näitavad, et manuaalteraapia abil saab leevendada tugevat valu, kuid selle mõju on tavaliselt lühiajaline. Kui valu ei kao 2 nädala jooksul, on vaja kaaluda röntgenuuringut, epiduraalanesteesiat või korsetti. Hiljem, kui valu püsib, võib diagnoosi selgitamiseks, ravimeetmete efektiivsuse suurendamiseks ja oma tegudes enesekindluse tagamiseks olla vajalik konsulteerida spetsialistiga.

Pahaloomulise alaseljavalu ravi

Seljaaju kasvajad

Need võivad olla seljaaju, selle meningeaalmembraani, närvide või luude kasvajad. Need võivad seljaaju kokku suruda, põhjustades järgmisi sümptomeid: valu õlavöötmes, kui kahjustatud on rindkere selgroog; valu nimmepiirkonnas, kui kasvaja asub madalamal; alumiste motoorsete neuronite kahjustuse tunnused vastavad tavaliselt kahjustuse tasemele ning ülemiste motoorsete neuronite kahjustuse ja sensoorse defekti tunnused on madalamal tasemel; soole- ja põiefunktsiooni häired. Perifeerse närvi funktsioon võib olla häiritud, millega kaasneb valu piki kahjustatud närvi, selle närvi poolt innerveeritud lihaste nõrkus, reflekside langus ja sensoorsed häired kahjustatud selgroojuurte poolt innerveeritud piirkondades. Kui patoloogilises protsessis on kaasatud hobuse saba, esineb sageli uriinipeetus ja sadulanesteesia. Kui luud on kasvajaprotsessist mõjutatud, tekib progresseeruv pidev valu ja lokaalne luude hävimine. Kasvajad (eriti metastaatilised) kipuvad mõjutama käsnjas luud, kuid väikesed fokaalsed kahjustused ei ole röntgenülesvõtetel tavaliselt nähtavad enne, kui vähemalt 50% luumassist on hävinud. Kuna lülisambakaarte pediklid koosnevad käsnjasest luust, on selgroo kasvaja varajane radiograafiline tunnus sümptomiks "nende pediklite kadumine". Sageli esineb lihasspasme, nagu ka kahjustatud luu lokaalne hellus löökpillidel. Luu kokkuvarisemine võib põhjustada lokaalset deformatsiooni, mis omakorda põhjustab seljaaju või närvi kokkusurumist. Diagnoosi saab kinnitada isotoopskaneerimise, luubiopsia ja müelograafia abil.

Püogeenne infektsioon

Seda tüüpi diagnoosi on mõnikord raske panna, kuna tavapärased infektsiooni tunnused (palavik, lokaalne palpeeriv tundlikkus, perifeerne leukotsütoos) ei pruugi küll esineda, kuid ESR on sageli kõrgenenud. Mädane infektsioon võib olla sekundaarne primaarsele septilisele fookusele. Lihasspasmid põhjustavad valu ja igasuguse liikumise piiratust. Umbes pooled neist infektsioonidest on põhjustatud stafülokokist, kuid seda võivad põhjustada ka Proteus, E. coli, Salmonella typhi ja mycobacterium tuberculosis. Lülisamba röntgenpildid näitavad luu hõrenemist või erosiooni, liigesepilu ahenemist (ühes või teises liigeses) ja mõnikord uue luu moodustumist sideme all. Luu skaneerimine tehneetsiumiga on selle patoloogia puhul suurima diagnostilise väärtusega. Ravi: nagu osteomüeliidi puhul, lisaks voodirežiim, korsetti või kipsi "jaki" kandmine.

Selgroo tuberkuloos

Praegu on see haigus Lääne-Euroopas üsna haruldane. Noored inimesed haigestuvad sagedamini. Seljas esineb valu ja kõigi liigutuste piiratus. ESR on tavaliselt kõrgenenud. Sellisel juhul võib tekkida abstsess ja seljaaju kokkusurumine. Lülisamba kettad on mõjutatud isoleeritult või nii parema kui ka vasaku poole selgroolülide kaasatusega, tavaliselt on esmalt mõjutatud selgroolüli esiserv. Radiograafia näitab kahjustatud ketaste ahenemist ja selgroolülide lokaalset osteoporoosi, hiljem avastatakse luude degeneratsioon, mis omakorda viib selgroolüli kiilukujulise murruni. Kui on mõjutatud rindkere lülisammas, võivad radiograafilisel pildil olla nähtavad paraspinaalsed (paravertebraalsed) abstsessid ja patsiendi läbivaatusel avastatakse ka küfoos. Alarindkere või nimmepiirkonna kahjustuse korral võivad abstsessid tekkida nimmelihase külgedele (psoase abstsess) või niudeluuõõnde. Raviks on tuberkuloosivastane keemiaravi koos abstsessi samaaegse drenaažiga.

Ketta prolaps (väljaulatuvus) kesksuunas

Kahepoolse ishiase, perineaalse või sadulaaranesteesia ning roojamise ja põie funktsiooni häirete korral tuleks kaaluda kiireloomulise neurokirurgilise sekkumise vajadust.

Mõlema jala halvatuse vältimiseks on vajalik kiireloomuline dekompressioon.