Septilise šoki ravi

Septilise šoki intensiivravi viivad läbi ühiselt elustaja ja günekoloog, vajadusel nefroloogi, uroloogi ja hematoloogi-koaguloloogi kaasamisega.

Terapeutiliste meetmete rakendamine nõuab pidevat (eelistatavalt jälgimist) jälgimist. Kohustuslikult on vaja jälgida kehatemperatuuri, naha seisundit, hingamissagedust ja pulssi, südame isheemiatõve (CVP) ja hematokriti indekseid, EKG-d, tunnidiureesi, plasma happe-aluse ja elektrolüütide koostist, proteinogrammi, lämmastikjääkide ja bilirubiini sisaldust veres ning koagulogrammi. Soovitav on määrata südame löögisagedus ja südame väljundmaht: Ravi viiakse läbi kompleksselt. Selle eesmärk on võidelda šoki ja infektsiooniga, ennetada ja ravida septilise šoki tüsistusi: äge neeru- ja hingamispuudulikkus ning vere hüübimissüsteemi häiretest tingitud verejooks.

Šoki ravi peaks keskenduma kudede verevoolu taastamisele, ainevahetushäirete korrigeerimisele ja piisava gaasivahetuse säilitamisele.

Kaks esimest ülesannet lahendatakse infusioonravi abil, mis tuleb alustada nii kiiresti kui võimalik ja läbi viia pikka aega. Nendel eesmärkidel sisestatakse püsiv kateeter suurde veeni (tavaliselt subklavia).

Kuna hüpovoleemia tekib septilise šoki korral üsna varakult, mis on veresoonte läbilaskevõime ja basaalrakulise kartsinoomi mahu lahknevuse tagajärg, seisneb šokivastane võitlus peamiselt basaalrakulise kartsinoomi täiendamises.

Ravi algstaadiumis on infusioonikeskkondadeks eelistatud dekstraani derivaadid (400–800 ml reopolüglütsiini ja/või polüglütsiini) ja polüvinüülpürrolidoon (400 ml Hemodezit). Need ravimid taastavad ja parandavad vere reoloogilisi omadusi, aidates seeläbi vähendada viskoossust, kõrvaldada moodustunud elementide staasi ja agregatsiooni ning parandada mikrotsirkulatsiooni. Lisaks suurendavad need vereasendajad oluliselt basaalrakkude arvu, meelitades ligi interstitsiaalset vedelikku. Nende infusioonikeskkondade oluline eelis on võime adsorbeerida toksiine ja eemaldada neid organismist.

Želatiinilahused, eriti dekaltsifitseeritud želatiinool, mida saab manustada kuni 1000 ml, leiavad oma koha septilise šoki infusioonravis. See ravim on patsientide poolt hästi talutav, seda saab doonori verega segada mis tahes vahekorras, põhjustamata erütrotsüütide agregatsiooni, ja see eritub neerude kaudu kiiresti, hõlbustades detoksifitseerimist.

Šokihaigetel infusioonravi läbiviimisel on vaja kinni pidada plasmaasendajate keskmistest annustest, sest üleannustamise korral võivad ilmneda nende ainete soovimatud kõrvaltoimed. Suuremolekulaarsed dekstraanid on võimelised blokeerima retikuloendoteliaalsüsteemi, madalmolekulaarsed aga põhjustama osmootset nefroosi. Želatinool võib soodustada histamiini vabanemist ja avaldada vererakkudele agregeerivat toimet.

Kolloid-osmootse rõhu suurendamiseks vedeliku transportimiseks interstitsiaalsest ruumist vereringesse kasutatakse valgupreparaate: 400 ml 5-10% albumiini lahust, 500 ml valku. Need preparaadid kõrvaldavad hüpoproteineemia, mis esineb alati septilise šoki korral, ja neil on ka tugev detoksifitseeriv toime. Kasulik on kuiva ja natiivse plasma ülekanne, mis hoiab hästi osmootset rõhku ja soodustab seeläbi basaalrakulise kartsinoomi taastumist.

Vereülekanded ei ole septilise šoki korral hüpovoleemia kõrvaldamise peamine vahend. Vereülekanne või veel parem, punaste vereliblede mass on vajalik, kui hematokriti indeks on alla 30. Tavaliselt manustatakse väike kogus verd või punaste vereliblede massi hiljemalt 3. säilituspäeval (300–500 ml). Vereülekandeid tehakse paralleelselt reoloogiliselt aktiivsete plasmaasendajate või kristalloidlahuste infusiooniga hemodilutsioonirežiimis. Parima efekti saavutatakse "sooja" hepariniseeritud vere kasutamisega. Kui septilise šokiga kaasneb verejooks, peaksid vereülekanded vastama verekaotuse astmele.

Infusioonravi hõlmab 10% või 20% glükoosilahust koguses 300–500 ml koos piisava insuliiniannusega. Kontsentreeritud glükoosilahuste eeliseks on see, et need täiendavad organismi energiavajadust ja omavad samaaegselt osmootset diureetilist toimet, mis on oluline septilise šokiga patsientide ravis.

Infundeeritava vedeliku kiirus ja kogus sõltuvad patsiendi ravivastusest. Pärast iga 500 ml vedeliku infusiooni tuleb hinnata pulssi, arteriaalset rõhku, tsentraalset venoosset rõhku ja minutilist diureesi. Esimese päeva jooksul on vedeliku koguhulk tavaliselt 3000–4500 ml, kuid võib ulatuda 6000 ml-ni. Infusioonikeskkonna mahtu tuleb võrrelda diureesi, vedelikukaotusega läbi naha ja kopsude (700–400 ml iga kehatemperatuuri tõusu astme kohta), oksendamise jms näitajatega.

Peamised kliinilised kriteeriumid, mis näitavad hüpovoleemia kõrvaldamist ja ringleva veremahu taastumist, on nahavärvi normaliseerumine, optimaalsed südame löögisageduse (CVP) väärtused (5,0–100 mm H2O) ja piisav diurees (üle 30 ml/h ilma diureetikumideta, 60–100 ml/h – forsseeritud diureesiga). Võimaluse korral on soovitav määrata ringleva vere maht ja südame väljundmaht. Septilise šoki korral võib vererõhk pikka aega püsida suhteliselt madalal tasemel – 90 mm Hg. Selle tõusu ei ole vaja mingil juhul sundida, kui on märke mikrotsirkulatsiooni paranemisest (nahavärv, piisav tunnine diurees).

BCC täiendamise ja vere reoloogiliste omaduste paranemise taustal on hemodünaamika korrigeerimiseks ja kudede verevoolu taastamiseks vaja kasutada südame- ja vasoaktiivseid aineid. Südameglükosiide manustatakse intravenoosselt koos 20 ml 40% glükoosilahusega tavalistes annustes: 0,5–1 ml 0,05% strofantiini lahust või 0,5–1 ml 0,06% korglükoni lahust või 1–2 ml 0,02% tselaniidi (isolaniidi) lahust, 1–2 ml 0,025% digoksiini lahust. Pärast hüpovoleemia kõrvaldamist on soovitatav kasutada 0,5% kurantiili lahust, mida süsteemse arteriaalse rõhu võimaliku languse tõttu tuleks manustada aeglaselt 2–4 ml koguses. Kurantiil laiendab koronaarveresooni, suurendab müokardi taluvust hüpoksia suhtes ja lisaks pärsib trombotsüütide agregatsiooni.

Edukalt kasutatakse väikeseid dopamiini (dopamiini) annuseid. See ravim tõstab vererõhku, suurendab südame kokkutõmbeid ja suurendab südame minutimahtu. Lisaks vähendavad väikesed dopamiini annused (1-5 mcg / (kg • min) neerude veresoonte resistentsust, suurendavad neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni, mis suurendab ravimi efektiivsust septilise šoki korral. 5 ml 0,5% dopamiini lahust lahjendatakse 125 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses ja manustatakse intravenoosselt väga aeglaselt kiirusega 2-10 tilka minutis.

Pärast basaalrakulise kartsinoomi mahu taastamist püsiva vasomotoorse kollapsi korral võib angiotensiinamiidi aeglaselt tilgutada (ettevaatlikult). Tavaliselt alustatakse ravimi infusiooni kiirusega 3–5 mcg/min, vajadusel suurendades annust 10–20 mcg/min-ni. Soovitud efekti saavutamisel (vererõhu tõus 90–100 mm Hg-ni) võib manustatud annust vähendada. 1 mcg/ml kontsentratsiooni valmistamiseks lahustatakse 1 viaal (1 mg) ravimit 1000 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses ja 2 mcg/ml kontsentratsiooni korral 500 ml lahustis.

Septilise šoki ravis kasutatakse perifeersete veresoonte laiendamiseks laialdaselt vasodilataatoreid, nagu eufülliin, papaveriin, no-shpa või komplamiini. Need ravimid määratakse pärast basaalrakkude taastamist koos arteriaalse rõhu kohustusliku jälgimisega. Ravimite annus on tavaline: 5-10 ml 2,4% eufülliini lahust, 2 ml 2% papaveriini lahust, 2-4 ml 2% no-shpa lahust. Komplamiinil on väga suur aktiivsus arterioolide ja veenulite laiendamisel. Samal ajal suureneb koos perifeerse resistentsuse vähenemisega ka südame väljundmaht. Ravimi 15% lahust 2 ml koguses manustatakse intravenoosselt väga aeglaselt.

Beetablokaatorid, näiteks anapriliin või oksüprenoloon, parandavad vereringet kopsudes ja kõhuõõne organites, optimeerivad koronaarverevoolu ning hõlbustavad arteriovenoossete šuntide sulgemist. Neid ravimite omadusi on püütud kasutada septilise šokiga patsientide ravis. Negatiivne inotroopne ja kronotroopne toime südamele piirab aga nende rakendusala.

Kortikosteroidide kasutamise küsimus septilise šoki ravis on endiselt arutlusel. Kirjanduse andmed ja meie enda kliiniline kogemus toetavad neid ravimeid. Kortikosteroidid mitte ainult ei paranda hemodünaamikat, vaid avaldavad positiivset mõju ka paljudele septilise šoki patogeneetilistele seostele. Glükokortikoidid, suurendades südame väljundmahtu, optimeerivad südame aktiivsust; omades mõõdukat vasodilatatoorset toimet, parandavad mikrotsirkulatsiooni; vähendades koe tromboplastiini voolu ja ennetades trombotsüütide agregatsiooni suurenemist, vähendavad DIC-sündroomi raskust. Lisaks nõrgendavad need ravimid endotoksiini toimet, stimuleerivad oksüdatiivsetes protsessides osalevate ensüümide aktiivsust, suurendavad rakkude tolerantsi hapnikuvaeguse suhtes, soodustavad membraanide stabiliseerumist, ennetavad šoki kopsude teket ja omavad antihistamiinilisi omadusi.

Kortikosteroidide šokivastane toime avaldub ravimite keskmiste ja suurte annuste manustamisel. Korraga manustatakse 250–500 mg hüdrokortisooni; või 60–120 mg prednisolooni või 8–16 mg deksametasooni. 2–4 tunni pärast korratakse ravimi manustamist.

Kortikosteroidide kaasamise efektiivsuse kriteeriumid terapeutiliste meetmete kompleksis on patsiendi üldine seisund, naha värvus ja temperatuur, vererõhk ja tunni diurees.

Iga päev manustatakse 1000–3000 mg hüdrokortisooni või samaväärses koguses prednisolooni ja deksametasooni. Selliseid annuseid kasutatakse 1–2 päeva jooksul, seega ei ole vaja karta eksogeensete kortikosteroidide negatiivset mõju neerupealiste funktsionaalsele aktiivsusele ja organismi immuunomadustele. Mõju puudumine glükokortikoidide märkimisväärsete annuste (1000 mg hüdrokortisooni või vastavas koguses prednisolooni või deksametasooni) korral viitab elutähtsates organites kaugelearenenud pöördumatutele muutustele ja on halb prognostiline märk. Sellistel juhtudel ei ole vaja steroidravi jätkata.

Võttes arvesse histamiini-histamiiniaasi süsteemi muutusi septilise šoki korral, on vaja manustada antihistamiine: 1-2 ml 1% difenhüdramiini lahust, 1-2 ml 2,5% pipolfeeni lahust, 1-2 ml 2% suprastini lahust või 2 ml tavegili.

Lisaks hemodünaamika normaliseerimisele peaks septilise šoki infusioonravi eesmärk olema happe-aluse ja elektrolüütide homöostaasi korrigeerimine.

Septilise šoki korral tekib metaboolne atsidoos üsna kiiresti, mida alguses saab kompenseerida respiratoorse alkaloosiga. Atsidoosi korrigeerimiseks on vaja infusioonravisse lisada 500 ml laktasooli, 500 ml Ringeri laktaati või 150–200 ml 4–5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust. Lahuse täpne kogus määratakse sõltuvalt baasdefitsiidist (-BE).

Oksüdatsiooni-redutseerimise protsesside parandamiseks on soovitatav kasutada glükoosilahust piisava koguse insuliini ja vitamiinidega: 1-2 ml 6% B2-vitamiini lahust, 1-2 ml 5% B6-vitamiini lahust, 400-500 mcg B12-vitamiini, 100-200 mg kokarboksülaasi, 5-10 ml 5% askorbiinhappe lahust. Tuleb meeles pidada, et B-vitamiine ei saa samas süstlas segada. Maksafunktsiooni parandamiseks on lisaks vitamiinidele ja koensüümidele soovitatav kasutada koliinkloriidi 200 ml koguses 1% lahusena, 10-20 ml Essentiale'i, 2 ml Sirepari või muid hepatotroopseid aineid.

Septiline šokk viib kiiresti elektrolüütide tasakaaluhäireni. Juba selle arengu algstaadiumis väheneb plasmas K-, Na-, Ca- ja Mg-ioonide sisaldus. Ravi esimesel päeval on vaja nende ioonide puudust korrigeerida intravenoosse tilguti infusiooni teel. Selleks võite kasutada Panangini koguses 10-20 ml või 4% kaaliumkloriidi lahust koguses 10-20 ml või 4% kaaliumkloriidi lahust koguses 50 ml koos 400-500 ml isotoonilise glükoosilahusega, ärge unustage lisada 10 ml 10% kaltsiumkloriidi lahust või 100 ml sama ravimi 1% lahust. On teatatud järgmise koostisega energeetilise polüioonse lahuse edukast kasutamisest: 1 liitrile 25% glükoosilahusele lisatakse 3 g kaaliumkloriidi, 0,8 g kaltsiumkloriidi ja 0,4 g magneesiumkloriidi. Tuleb manustada piisavas annuses insuliini. Elektrolüüdilahuste edasise manustamise vajadust tuleks kinnitada laboriandmetega ning ägeda neerupuudulikkuse tunnuste ilmnemisel tuleb olla eriti ettevaatlik.

Paralleelselt hemodünaamiliste häirete taastamise ja ainevahetushäirete korrigeerimisega on väga oluline tagada piisav hapnikuga varustamine. Hapniku manustamine peaks algama ravi esimestest minutitest, kasutades selleks kõiki olemasolevaid meetodeid, sealhulgas kunstlikku kopsuventilatsiooni (ALV). ALV absoluutseks näidustuseks on P02 langus _alla 8–9,3 kPa (60–70 mm Hg) 100% hapniku sissehingamisel maski kaudu.

Lisaks šokivastastele meetmetele on septilise šoki intensiivravi lahutamatu osa võitlus infektsiooni vastu.

Kui sepsise tekitaja on teada, viiakse läbi sihipärane ravi, näiteks pseudomonaalne (antipseudomonaalne) ravi. Valdaval enamikul juhtudel, kuna bakterioloogilised uuringud ei ole piisavad, viiakse aga läbi sepsise empiiriline ravi, mis tänu võimalikult laia toimespektriga ravimite väljakirjutamisele on sageli edukas. Seega oli sepsisega patsientidel esialgne empiiriline antimikroobne ravi efektiivne 91% juhtudest ja seda pikendati pärast bakterioloogilise vereanalüüsi tulemuste selgumist.

Ravi viiakse läbi maksimaalsete üksik- ja päevaste annustega, selle kestus on 6-8 päeva. Ravi jätkatakse, kuni kehatemperatuur normaliseerub vähemalt 3-4 päeva. Mõnel juhul on vaja antibiootikumi vahetada ja ravikuuri jätkata.

Tahan veel kord rõhutada, et konservatiivne ravi on efektiivne ainult mädase fookuse kirurgilise puhastamise korral ning püsiv ja eriti kliiniliste joobetunnuste ja muude nakkusprotsessi ilmingute suurenemine piisava antibakteriaalse ravi taustal võib viidata operatsiooni mitteradikaalsele olemusele või suurte püeemiliste fookuste ilmnemisele, mis nõuab nende tuvastamist ja puhastamist.

Kliinilises praktikas kasutatakse sepsise raviks edukalt järgmisi ravimeid või nende kombinatsioone:

• monoteraapia beetalaktaamantibiootikumidega koos beetalaktamaasi inhibiitoritega - TIC/CC - tikartsilliin/klavulaanhape (timentiin) ühekordse annusena 3,1, päevane annus 18,6 g;
• kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis nitroimidasoolidega, näiteks tsefotaksiim (klaforan) + klion (metronidasool) või tseftasidiim (fortum) + klion (metronidasool); tsefotaksiim (klaforan) ühekordse annusena 2 g, päevane annus 6 g, kuuriannus 48 g;
  • aminoglükosiidid, tsefalosporiinid (III põlvkond), ampitsilliin + sulbaktaam, amoksitsilliin + klavulaanhape, piperatsilliin + tazobaktaam, tikartsilliin + klavulaanhape.
  • tseftasidiim (Fortum) ühekordse annusena 2 g, päevase annusena 6 g, kuuriannusena 48 g;
  • klion (metronidasool) ühekordse annusena 0,5 g, päevane annus 1,5 g, kuuriannus 4,5 g;
• linkosamiinide ja aminoglükosiidide kombinatsioonid, näiteks linkomütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) või klindamütsiin + gentamütsiin (netromütsiin);
  • linkomütsiin ühekordse annusena 0,9 g, päevane annus 2,7 g; klindamütsiin ühekordse annusena 0,9 g, päevane annus 2,7 g; gentamütsiin päevase annusena 0,24 g; netromütsiin päevase annusena 0,4 g, kuuriannus 2,0 g intravenoosselt;
• Monoteraapia meropeneemidega, näiteks: meroneem ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g; gienaam ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g.

Koos antibiootikumidega on eriti rasketel juhtudel soovitatav kasutada antiseptikume: dioksidiini kuni 1,2 g/päevas - 120 ml 1% lahust intravenoosselt või furagiini kuni 0,3-0,5 g/päevas.

Sepsise infusioonravi eesmärk on säilitada ringleva vere maht, piisav koeperfusioon, korrigeerida homöostaasi häireid ja rahuldada energiavajadust.

Kuna sepsisega patsientidel on kataboolsed protsessid levinud, on organismi energiavajadus parenteraalse toitmise ajal 200–300 g glükoosi/päevas koos insuliiniga ja vähemalt 1,5 g/kg valku.

Neid täiendatakse kristalloidide (glükoosilahused insuliini, glükasterüüli, ionosterüüliga), kolloidide (peamiselt oksüetüültärklis-plasmasterüüli, 6 ja 10% HAES-sterüüli lahused), värskelt külmutatud plasma ja albumiini lahuste infusioonidega. Infusioonide maht on individuaalne ja selle määravad tsentraalse venoosse rõhu olemus ja diureesi hulk. Keskmiselt manustatakse 2–2,5 liitrit infusioonikeskkonda.

Septilise šoki antibakteriaalne ravi on kiireloomuline, floora tuvastamiseks ja selle antibiootikumide suhtes tundlikkuse määramiseks pole aega, seega alustatakse ravi laia toimespektriga antibiootikumide kasutuselevõtuga. Annused on tavaliselt keskmisest oluliselt suuremad. Bensüülpenitsilliini naatriumsoola manustatakse intravenoosselt kuni 40 000 000–60 000 000 RÜ päevas 2–3 annusena. Bensüülpenitsilliini kaaliumsoola manustatakse intravenoosselt ainult laboratoorselt kinnitatud hüpokaleemia korral. Tuleb arvestada, et 1 000 000 RÜ bensüülpenitsilliini kaaliumsoola sisaldab 65,7 mg kaaliumi, st 25 000 000 RÜ antibiootikumi suudab tagada organismi minimaalse päevase kaaliumivajaduse.

Poolsünteetilisi penitsilliine kasutatakse laialdaselt. Metitsilliini naatriumsoola manustatakse 1-2 g iga 4 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt. Intravenoosse tilguti infusiooni korral lahjendatakse iga gramm ravimit 100 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Maksimaalne päevane annus on 12 g. Oksatsilliini ja dikloksatsilliini naatriumsoola kasutatakse 1 g iga 4 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt (intravenoosse tilguti manustamise korral lahjendatakse ravimit 100 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses), maksimaalne päevane annus on 6 g. Ampitsilliini naatriumsoola (pentreksiili) kasutatakse 1,5-2 g iga 4 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt 20 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahusega; maksimaalne päevane annus on 12 g. Karbenitsilliini dinaatriumsoola (pyopen) manustatakse 2 g iga 4 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt 40 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses; päevane annus on 12 g.

Ravimi valimisel tuleb meeles pidada, et ampitsilliinil ja karbenitsilliinil on kõige laiem toimespekter. Metitsilliini, dikloksatsilliini ja oksatsilliini iseloomustab resistentsus penitsillinaasi suhtes, seetõttu on neil tugev mõju penitsillinaasi tootvatele mikroorganismidele. Karbenitsilliinil on bakteritsiidne toime Pseudomonas aeruginosa vastu, mis on resistentne teiste penitsilliini seeria antibiootikumide suhtes.

Tsefalosporiinide rühma ravimeid kasutatakse edukalt. Tsefaloriidini (tseporiini), tsefasoliini (kefsool) ja tsefaleksiini määratakse 1 g iga 4 tunni järel või 2 g iga 6 tunni järel intramuskulaarselt või intravenoosselt; maksimaalne annus on 8 g.

Aminoglükosiidantibiootikumidel on lai antimikroobse toime spekter. Maksimaalne päevane annus on: kanamütsiinsulfaat - 2 g (0,5 g manustatakse iga 6 tunni järel); gentamütsiinsulfaat - 240 mg (ravimit manustatakse 80 mg iga 8 tunni järel); tobramütsiinsulfaati kasutatakse samades annustes; amikatsiin (poolsünteetiline kanamütsiinsulfaat) - 2 g (0,5 g manustatakse iga 6 tunni järel). Aminoglükosiide manustatakse tavaliselt intramuskulaarselt, kuid raske sepsise korral on võimalik intravenoosne tilguti manustamine 2-3 päeva jooksul. Ravimi ühekordne annus lahjendatakse 200 ml isotoonilises naatriumkloriidi lahuses või 5% glükoosilahuses; manustamiskiirus on 60-80 tilka minutis.

Naatriumsuktsinaatlevomitsetiin (kloramfenikool) ei ole septilise šoki antibakteriaalses ravis oma tähtsust kaotanud; seda saab manustada intravenoosselt või intramuskulaarselt 1 g iga 6-8 tunni järel; maksimaalne päevane annus on 4 g. Lisaks ülalmainitud tõestatud ravimitele on võimalik kasutada ka uusimate põlvkondade laia toimespektriga antibiootikume.

Ravimite annust määrab suuresti neerude eritusfunktsioon. Normaalse ja eriti kõrge diureesi korral kasutatakse antibiootikume maksimaalsetes kogustes.

Antimikroobse toime tugevdamiseks ja toimespektri laiendamiseks saab antibiootikume omavahel kombineerida. Ravimite kombinatsiooni valimisel tuleb arvestada nende koostoime olemusega (indiferentne, aditiivne, serotoniini- või antagonistlik), nende kõrvaltoimete tõenäolise summeerimisega ja vähemalt ühe neist intravenoosse manustamise võimalusega. Kõige sagedamini kasutatavad antibiootikumide kombinatsioonid on: ampitsilliin oksatsilliiniga, looduslikud ja poolsünteetilised penitsilliinid aminoglükosiididega, tsefalosporiinid aminoglükosiididega, kloramfenikool gentamütsiini või linkomütsiiniga.

Arvestades anaeroobse infektsiooni laialdast levimust, tuleks antibakteriaalsete ainete kompleksi lisada metronidasooli preparaadid (100 ml 0,5% lahust 2-3 korda päevas).

Nagu teada, hõlmab võitlus nakkuse vastu nakkusallika kõrvaldamist. Kirurgilises praktikas on septilise kolde varajase ja täieliku eemaldamise küsimus vaieldamatu. Nakkusallika kõrvaldamise küsimust günekoloogilises praktikas ei ole nii lihtne lahendada, kui selleks allikaks on emakas. Seetõttu soovitavad paljud autoriteetsed autorid septilise abordi põhjustatud šoki korral samaaegselt massiivse antišoki ja antibakteriaalse raviga läbi viia emaka hoolikat instrumentaalset tühjendamist. Teised autorid usuvad, et emakaõõnes tehtavad manipulatsioonid mõjutavad negatiivselt septilise šoki kulgu ja halvendavad prognoosi. Meie kogemus kinnitab selliste sekkumiste ohtlikkust. Muidugi on ahvatlev arvamus, et mikroorganismide või nende toksiinide pidev sattumine patsiendi vereringesse on palju ohtlikum kui nende ühekordne läbimurre emaka instrumentaalse tühjendamise ajal. Kliiniline praktika näitab aga, et septilise šoki korral, eriti haiglavälise abordi korral, piirdub nakkus harva loote munaga. Palju sagedamini on protsessi kaasatud müomstriad, emakaveenid või ulatub nakkus emakast väljapoole. Sellistel juhtudel ei anna munarakk instrumentaalselt eemaldades soovitud tulemust.

Günekoloogilise praktika kogemus näitab, et septilise šoki nakkusallika kõrvaldamise lähenemisviis peaks olema rangelt individuaalne. Nakatunud varajase raseduse katkemise korral, kui müomeetriumis ja väljaspool emakat ei esine põletikulise protsessi tunnuseid, on emakaõõne tühjendamine õrna kuretaažiga vastuvõetav; kuretaaži on kindlasti vaja verejooksu korral, mis ei ole DIC-sündroomi tagajärg. Hilise raseduse katkemise korral elimineeritakse nakatunud munarakk sünnitust stimuleeriva ravi abil, oksütotsiini või prostaglandiinide intravenoosse tilgutamisega; peetunud platsenta eemaldatakse instrumentaalselt.

Kõige radikaalsem viis nakkusallika vastu võitlemiseks on emaka eemaldamine. Seda operatsiooni tuleks kasutada juhul, kui 4-6 tundi kestev intensiivravi šoki korral ei anna tulemusi. Peamine erinevus septilise šoki ja muud tüüpi šoki vahel on elutähtsate organite sügavate ja pöördumatute muutuste tekkimise kiirus, seega on ajafaktor selliste patsientide ravis ülioluline. Septilise kolde radikaalse eemaldamise edasilükkamine, mis on seotud nii noorte naiste emaka eemaldamise paratamatuse moraalse barjääri ületamisega kui ka äärmiselt raskes seisundis patsientidel kirurgilise sekkumise vajadusega, võib maksta patsiendi elu. Valitud operatsioon on emaka ekstirpatsioon koos munajuhade eemaldamise, parameetriumi ja kõhuõõne drenaažiga. Mõnel juhul on äärmiselt raskes seisundis patsientidel, kui emakakoes ei ole makroskoopiliselt väljendunud muutusi, lubatud emaka supravaginaalne amputatsioon. Munajuhade eemaldamine ja kõhuõõne drenaaž on nendel juhtudel samuti kohustuslikud.

Piiratud või difuusse peritoniidi taustal tekkiv septiline šokk nõuab kindlasti kirurgilist sekkumist, nakkusallika (emakas, manused) eemaldamist koos kõhuõõne laia drenaažiga.

Immuunhäirete korrigeerimine sepsisega patsientidel

Sepsise immunoteraapia on äärmiselt keeruline ning seda saab tõhusalt ja sihipäraselt läbi viia ainult sobivate immunoloogiliste uuringutega, eelistatavalt immunoloogi poolt, kuna immuunsüsteemi mis tahes lüli või paljud selle lülid võivad kahjustuda.

Rakuliste faktorite (T-süsteemi) puudulikkuse korral on soovitatav manustada leukotsüütide suspensiooni (3-4 annust 300 ml), inimese leukotsüütide interferooni annuses 10 000-20 000 RÜ. Humoraalsete immuunsusfaktorite (B-süsteemi) puudulikkuse korral on efektiivne kasutada spetsiifilist hüperimmuunplasmat 5-7 ml/kg kuni 10 annust kuuri kohta. Kombineeritud immuunpuudulikkuse raviks on soovitatav kasutada leukotsüütide suspensiooni, tüümuse preparaate - T-akgaviini, tümaliini. T- ja B-lümfotsüütide alampopulatsioonide kombineeritud puudulikkuse või plasmas ringlevate immuunkomplekside suurenemise korral on autorite sõnul soovitatav hemosorptsioon, millel on immunomoduleeriv toime.

Kui patogeen on teada, on efektiivne kasutada sobivaid spetsiifilisi immuniseeritud seerumit (antistafülokokk, antipseudomonaalne).

Hiljuti on kirjanduses ilmunud teateid patogeneetiliste ravimeetodite efektiivsuse kohta, mis on kindlasti väga julgustav fakt. See on polüklonaalsete immunoglobuliinide (pentaglobiini) kasutamine endotoksiini kõrge kontsentratsiooni korral gramnegatiivsete septiliste-toksiliste haigustega patsientide plasmas.

Arvukad uuringud on teatanud endotoksiini ja TNF-i, IL-1 ja IFN-gammaga seonduda võimeliste üksikute tsütokiinide vastaste monoklonaalsete antikehade edukast kasutamisest sepsise ja selle tüsistuste ravis.

Sümptomaatilist ravi kasutatakse kõigil sepsisega patsientidel. See on individuaalne ja hõlmab valuvaigistite, antihistamiinikumide, spasmolüütikumide, rahustite, vitamiinide, koensüümide, kudede vaskularisatsiooni ja reparatsiooniprotsesse parandavate ainete ning vajadusel südame-, hepatotroopsete ja neurotroopsete ainete kasutamist.

Hemokoagulatsioonihäirete kõrvaldamine saavutatakse vere proteaasi inhibiitorite määramisega: gordox annuses 300 000–500 000 U, kontrakaalne annuses 800 000–1 500 000 U või trasülool annuses 125 000–200 000 U päevas.

Hepariini manustamine on soovitatav ainult koagulogrammi või agregogrammi kontrolli all kroonilise DIC-sündroomi ja vere agregatsiooniomaduste suurenemise korral. Hepariini keskmine annus on 10 tuhat ühikut päevas (2,5 tuhat ühikut x 4 korda subkutaanselt).

Praegu on efektiivsem määrata hepariini pikatoimelisi madalmolekulaarseid analooge - fraksiparini annuses 0,4 ml üks kord päevas või kleksaani annuses 20 mg (0,2 ml) üks kord päevas, neid manustatakse subkutaanselt kõhuseina eesmisse või posterolateraalsesse piirkonda vöökoha kõrgusel. Ravimite manustamisel tuleb järgida mitmeid tingimusi: süstimisel tuleb nõel asetada vertikaalselt ja läbida kogu naha paksus, kinnitada voldiks; süstekohta ei tohi hõõruda. Üle 100 kg kaaluvate rasvunud patsientide puhul kahekordistatakse hepariini ja selle analoogide annuseid.

Kõigile patsientidele määratakse trombotsüütidevastased ained. Infusioonravi hulka kuulub reopolüglütsiin ja kasutatakse ka kurantiili (trentali). Viimast lisatakse infusioonikeskkonda keskmiselt 100–200 mg päevas ja vajadusel (otsese toimega antikoagulantide kasutamise võimatus) saab annust järk-järgult suurendada 500 mg-ni päevas.

Värskelt külmutatud plasma kasutamine aitab kõrvaldada ka hüübimishäireid, samas kui värskelt külmutatud plasma on universaalne ravim, mis kõrvaldab nii hüpo- kui ka hüperkoagulatsiooni ning on näidustatud kõigile sepsisega patsientidele.

[ 1 ], [ 2 ]

Kehavälised võõrutusmeetodid

Sepsisega patsientidel on näidustused ekstrakorporaalsete detoksifitseerimismeetodite kasutamiseks järgmised:

• ägeda hepatorenaalse puudulikkuse progresseerumine;
• kesknärvisüsteemi toksilised ilmingud (joove, deliirium, kooma);
• konservatiivse ravi ebaefektiivsus.

Raske mitme organi puudulikkusega patsientidel kasutatakse kehaväliseid võõrutusmeetodeid. Võõrutusmeetodi valik sõltub lahendamist vajavatest ülesannetest, mis reeglina põhinevad patsiendi seisundi raskusastmel (raske või väga raske) ja mis kõige tähtsam, haigla tehnilistel võimalustel. Kui vere ultraviolettkiirguse (UVI) meetod on olemas ja seda tuleks laialdaselt kasutada mädaste patsientide raviks peaaegu kõigis haiglates, siis muude meetoditega raviks on vaja kasutada multidistsiplinaarsete haiglate vastavaid osakondi.

Seega on sepsis mädase protsessi kõige raskem tüsistus, mille ravi on keeruline ja mitte alati efektiivne. Seetõttu on äärmiselt oluline selle raske tüsistuse korral õigeaegselt rakendada kõiki ennetavaid meetmeid, millest peamised on mädase fookuse avastamine ja puhastamine.

Nagu eespool mainitud, peaks septilise šoki ravimeetmete kompleks hõlmama aineid, mis takistavad ägeda neerupuudulikkuse teket või hõlbustavad selle kõrvaldamist. Ägeda neerupuudulikkuse ennetamine saavutatakse BCC kiire ja piisava täiendamisega, lisades infusioonkeskkonda reoloogiliselt aktiivseid vedelikke ja aineid (reopolüglütsiin, polüglütsiin, hemodez, trental), millele järgneb 10 ml 2,4% eufilliini lahuse, 2-3 ml 2% no-shpa lahuse ja 40 mg lasixi intravenoosne manustamine.

Ägeda neerupuudulikkuse korral annab esmaabi günekoloog koos elustajaga. Edasise ravikuuri kohandab nefroloog või patsient viiakse vastavasse osakonda. Ägeda neerupuudulikkuse ravi algab basaalrakkude täiendamisega, milleks kasutatakse mikrotsirkulatsiooni parandavaid lahuseid: reopolüglütsiin, polüglütsiin, hemodez. Seejärel määratakse veresoonte spasme leevendavad ained: iga 4 tunni järel manustatakse 5-10 ml 2,4% eufilliini lahust ja 2-4 ml 2% no-shpa lahust. Võib kasutada glükoosi-novokaiini segu (250 ml 20% glükoosilahust, 250 ml 0,25% novokaiini lahust ja 12 U insuliini). Vasoaktiivsete ainetega paralleelselt kasutatakse diureetikume. Salureetikumi lasixi manustatakse annuses 80-120 mg iga 3-4 tunni järel. Kiiretoimelist osmootset diureetikumi mannitool manustatakse 15% lahusena 200 ml koguses. Positiivse diureetilise toime korral jätkatakse infusioonravi vastavalt eritunud uriini hulgale. Kui mannitooli manustamisel ei ole mõju, tuleb vedeliku infusiooni kiirust aeglustada ja parenhüümsete organite rakkudevahelise turse vältimiseks ei tohiks osmootseid diureetikume uuesti kasutada. Püsiv anuuria koos ringleva veremahu taastumisega nõuab infundeeritava vedeliku kohustuslikku piiramist 700–1000 ml-ni päevas.

Septilise šoki korral iseloomustab oligoanuuria staadiumis ägedat neerupuudulikkust asoteemia ja hüperkaleemia kiire areng, seetõttu tuleb infusioonravisse lisada vähemalt 500 ml 20% glükoosilahust insuliiniga. Glükoos pärsib valkude katabolismi ja aitab vähendada ka hüperkaleemiat. Kaaliumi vastumürgina kasutatakse ka 10% kaltsiumglükonaadi või -kloriidi lahust ja 4-5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust. Lämmastikujäätmete eemaldamise parandamiseks koos neerufunktsiooni normaliseerivate meetmetega ei tohiks unustada selliseid lihtsaid meetodeid nagu maoloputus naatriumvesinikkarbonaadi lahusega, millele järgneb Almageli sissetoomine ja sifoonklistiirid naatriumvesinikkarbonaadi lahusega.

Ägeda neerupuudulikkuse konservatiivset ravi saab rakendada ainult asoteemia ja düslektreemia aeglase suurenemise korral. Üldtunnustatud näidustused patsiendi hemodialüüsiks kunstliku neeru osakonda üleviimiseks on: seerumi kaaliumitaseme tõus 7 mmol/l või rohkem, uurea tase - kuni 49,8 mmol/l või rohkem, kreatiniini tase - kuni 1,7 mmol/l või rohkem, pH alla 7,28, - BE - 12 mmol/l, hüperhüdratsioon koos kopsu- ja ajuödeemiga.

Ägeda hingamispuudulikkuse ennetamiseks ja raviks on vajalikud järgmised meetmed:

• vee tasakaalu range korrigeerimine, mis seisneb ühelt poolt BCC õigeaegses täiendamises ja teiselt poolt hüperhüdratsiooni ennetamises või kõrvaldamises;
• valgupreparaatide manustamise kaudu vajaliku vere onkootse rõhu taseme säilitamine;
• kortikosteroidravi õigeaegne kasutamine;
• kohustuslik südameravi ja vasodilataatorite kasutamine;
• piisav hapnikuga varustamine ja hüpoksia süvenemise korral õigeaegne üleminek mehaanilisele ventilatsioonile.

Seega on kõik septilise šoki kõrvaldamisele suunatud peamised meetmed ägeda hingamispuudulikkuse sümptomite kõrvaldamiseks.

DIC-sündroom on septilise šoki patogeneesi oluline lüli, mistõttu sellega seotud verejooksu, sealhulgas emakaverejooksu ennetamine seisneb peamiselt šoki õigeaegses ja piisavas ravis, mille eesmärk on optimeerida kudede perfusiooni. Hepariini kaasamine spetsiifilise antikoagulandina ravi kompleksi ei ole vaieldamatu. Vaatamata hepariini kõigile positiivsetele omadustele, sealhulgas võimele suurendada organismi vastupanuvõimet kudede hüpoksiale ja bakteriaalsete toksiinide toimele, peaks selle antikoagulandi kasutamine olema rangelt individuaalne. Tavaliselt viib ravi läbi hematoloog koagulogrammi kontrolli all, võttes arvesse DIC-i staadiumi ja patsiendi individuaalset tundlikkust hepariini suhtes.

Hepariini antikoagulantne ja antitrombootiline toime on seotud antitrombiin III sisaldusega, mille tase septilise šoki korral väheneb, seetõttu tuleb hepariinravi kombineerida värske doonori vereülekandega koguses 200–300 ml.

Hemorraagilise sündroomi, sh emakaverejooksu ilmnemisega septilise šoki hilise staadiumi ravi nõuab samuti diferentseeritud lähenemist. Sepsise korral kogeb patsiendi keha isegi pärast nakkusallika puhastamist hemostaasi rasket kahekordset lagunemist: laialdast intravaskulaarset vere hüübimist koos organite mikrotsirkulatsiooni häirega ja järgnevat hemostaasi mehhanismide ammendumist koos kontrollimatu verejooksuga.

Sõltuvalt koagulogrammi tulemustest viiakse läbi asendusravi („soe” doonoriveri, lüofiliseeritud plasma, kuiv, natiivne ja värskelt külmutatud plasma, fibrinogeen) ja/või manustatakse antifibrinolüütilisi ravimeid (kontrikal, gordoks).

Septilise šoki kompleksse ravi efektiivsuse kriteeriumid on patsiendi teadvuse paranemine, tsüanoosi kadumine, naha soojenemine ja punetamine, tahhükardia ja õhupuuduse vähenemine, tsentraalse venoosse ja arteriaalse rõhu normaliseerumine, suurenenud urineerimissagedus ja trombotsütopeenia kõrvaldamine. Sõltuvalt septilise šoki raskusastmest, mis on seotud mikrofloora omaduste ja mikroorganismi reaktsioonivõimega, ravi alustamise õigeaegsusest ja piisavusest, normaliseeruvad ülaltoodud näitajad mõne tunni või mitme päeva jooksul. Patsiendi šokist väljatoomine ei tohiks aga olla signaaliks šoki teket põhjustanud mädase-septilise haiguse intensiivravi lõpetamiseks. Sihipärane antibakteriaalne, detoksifitseeriv ja hemostimuleeriv ravi, energiavarude täiendamine ja organismi enda kaitsevõime suurendamine, happe-aluse tasakaalu ja elektrolüütide homöostaasi normaliseerimine peaksid jätkuma kuni nakkusprotsessi täieliku kõrvaldamiseni.

Pärast haiglast väljakirjutamist vajab patsient 5 aastat ambulatooriumi jälgimist, et kiiresti tuvastada ja ravida septilise šoki võimalikke pikaajalisi tagajärgi: krooniline neerupuudulikkus, Sheehani sündroom, dienkefaalne sündroom, näiteks Itsenko-Cushingi tõbi, diabeet, Waterhouse-Friderichseni sündroom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]