Skleroderma ja neerukahjustus - ravi

Sklerodermia ravi hõlmab praegu kolme peamise ravimirühma kasutamist: antifibrootilised; põletikuvastased ja immunosupressandid; veresoonkonda tugevdavad ained.

• Penitsillamiin on baasfibroosvastase ravi alus. Peamised näidustused on: difuusne sklerodermia, äge kiiresti progresseeruv sklerodermia, mida kõige sagedamini komplitseerib tõelise sklerodermia neeru teke. Penitsillamiini kasutamine nendes olukordades võib ennetavalt mõjutada sklerodermia nefropaatia teket. Penitsillamiin pärsib kollageeni küpsemist ja pikaajalisel kasutamisel aitab vähendada naha induratiivseid muutusi. Ravimit tuleb kasutada pikka aega - 2-5 aastat. Ägeda sklerodermia korral viiakse ravi läbi suurenevate annustega, suurendades neid järk-järgult 750-1000 mg-ni päevas vähemalt 3 kuu jooksul, vähendades seejärel säilitusannuseni 250-300 mg päevas. Ravi penitsillamiiniga piisavas annuses piirab selle kõrvaltoimete sagedus, millest kõige tõsisemad on nefrootiline sündroom, leukopeenia ja trombotsütopeenia, müasteenia ja soole düspepsia.
• Glükokortikoide ja immunosupressante määratakse peamiselt ägeda ja subakuutse süsteemse sklerodermia korral, kui domineerivad immuunpõletiku tunnused ja fibroos progresseerub kiiresti. Prednisolooni annus süsteemse sklerodermia korral ei tohiks enamikul juhtudel ületada 20–30 mg päevas, kuna arvatakse, et prednisolooni suuremad annused võivad viia ägeda sklerodermia nefropaatia tekkeni. Prednisoloonravi tuleb kombineerida penitsillamiiniga. Glükokortikoidid on kroonilise süsteemse sklerodermia korral ebaefektiivsed. Immunosupressante (tsüklofosfamiid, metotreksaat, asatiopriin) kasutatakse süsteemse sklerodermia raviks vistseriidi, polümüosiidi ja tsirkuleeriva ANCA korral. Tsüklosporiini, mis on osutunud efektiivseks difuusse naha süsteemse sklerodermia ravis, tuleb kasutada neerufunktsiooni hoolika jälgimisega, kuna selle kasutamine suurendab tõelise sklerodermia neeru tekke riski.
• Süsteemse sklerodermia korral mikrotsirkulatsiooni mõjutamiseks kasutatakse mitmeid veresoonte ravimeid, millel on erinevad toimemehhanismid. Vasodilataatorite hulgas on eelistatud ravimid kaltsiumi antagonistid, mis on efektiivsed mitte ainult Raynaud' sündroomi, vaid ka neeru- ja kopsukahjustuse nähtude vastu. Kõige sagedamini kasutatakse nifedipiini, eelistatud on retard-vormid.

Vasodilataatoreid on soovitatav kombineerida trombotsüütidevastaste ainetega: dipüridamool, pentoksüfülliin, tiklopidiin, mis mõjutavad hemostaasi süsteemi trombotsüütide komponenti. Suurenenud intravaskulaarse vere hüübimise korral on näidustatud antikoagulantide (hepariini) kasutamine.

Generaliseerunud Raynaud' sündroomi ja vistseraalse vaskulaarse patoloogia tunnuste korral on näidustatud prostaglandiin E1 preparaatide (vasoprostaan, iloprost) kasutamine. Aastas tuleks läbi viia kaks ravikuuri intravenoossete preparaatide infusioonidega, 15-20 tk kuuri kohta. Prostaglandiin E1 parandab mitte ainult perifeerset mikrotsirkulatsiooni, vähendades Raynaud' sündroomi ilminguid ja kõrvaldades haavandilis-nekrootilisi kahjustusi, vaid aitab kaasa ka elundite mikrotsirkulatsiooni paranemisele, mis muudab selle paljulubavaks sklerodermia nefropaatia ravis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sklerodermia nefropaatia ravi: omadused

Kergete sümptomitega neerukahjustuse korral, mida täheldatakse enamikul süsteemse sklerodermiaga patsientidest, ei pruugi normaalse vererõhu korral erikohtlemist vajada. Mõõduka arteriaalse hüpertensiooni teke on näidustuseks antihüpertensiivse ravi alustamiseks. Valitud ravimiteks on AKE inhibiitorid, mis pärsivad sklerodermia nefropaatia korral plasma reniini suurenenud aktiivsust. Selle rühma ravimeid on võimalik välja kirjutada annustes, mis tagavad vererõhu normaliseerumise. Kõrvaltoimete (köha, tsütopeenia) tekkimisel AKE inhibiitorite kasutamisel tuleks välja kirjutada beetablokaatorid, aeglased kaltsiumikanali blokaatorid, peamiselt retard-vormides, alfablokaatorid, diureetikumid erinevates kombinatsioonides.

Kuna ägeda sklerodermia nefropaatia arengut ei ole võimalik ennustada, tuleb kõiki difuusse süsteemse sklerodermiaga patsiente hoolikalt jälgida ja regulaarselt neerufunktsiooni kontrollida. Nad peaksid vältima olukordi, mis võivad neeruperfusiooni halvendada (hüpohüdratsioon, massiline diureetikumravi, mis viib hüpovoleemiani, teatud ravimite tarvitamisest tingitud arteriaalne hüpotensioon, hüpotermia), kuna on oht provotseerida tõelise sklerodermia neeru arengut.

Pahaloomulise arteriaalse hüpertensiooni või neerupuudulikkuse tunnuste korral tuleb sklerodermia ravi alustada kohe, kuna ägeda sklerodermia nefropaatia loomulikku kulgu iseloomustab kiire progresseerumine, mis viib oliguurilise ägeda neerupuudulikkuse või surma tekkeni.

Ägeda sklerodermia nefropaatia ravi aluseks on AKE inhibiitorid, mille kliinilisse praktikasse kasutuselevõtt on muutnud tõelise sklerodermia neeru prognoosi: enne nende ravimite kasutamist oli patsientide elulemus esimesel aastal 18%, pärast kasutamise algust - 76%.

Ägeda sklerodermia nefropaatia ravis on vererõhu hoolikas kontroll esmatähtis, kuna see aitab aeglustada neerupuudulikkuse progresseerumist ning vältida südame, kesknärvisüsteemi ja silmade kahjustusi. Siiski tuleks vältida liiga kiiret vererõhu langust, et mitte provotseerida neeruperfusiooni edasist halvenemist koos isheemilise ägeda tubulaarse nekroosi tekkega. AKE inhibiitoreid on soovitatav kombineerida kaltsiumikanali blokaatoritega. Annused tuleb valida nii, et saavutataks nii süstoolse kui ka diastoolse vererõhu langus 10–15 mm Hg võrra päevas, diastoolse vererõhu sihttase on 90–80 mm Hg.

Hiljuti on ägeda sklerodermia nefropaatia raviks soovitatav kasutada prostaglandiin E1 intravenoossete infusioonide vormis, mis aitab kõrvaldada mikrovaskulaarseid kahjustusi, taastada neeruparenhüümi perfusiooni, põhjustamata arteriaalset hüpotensiooni.

Vajadusel (oliguuriline äge neerupuudulikkus, kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon) on näidustatud hemodialüüs. Süsteemse sklerodermiaga patsientidel on hemodialüüs sageli problemaatiline, kuna sklerodermia käigus on raskusi veresoonte juurdepääsu loomisega (suurte veresoonte spasmid, naha induratsioon, arteriovenoosse fistuli tromboos). Mõnel juhul on neerufunktsiooni spontaanne taastumine võimalik patsientidel, kellel on pärast mitu kuud (kuni 1 aasta) kestnud hemodialüüsiravi esinenud äge sklerodermia nefropaatia, mis võimaldab ravi teatud aja jooksul katkestada. Sklerodermia pikaajaliseks asendusraviks on parem kasutada peritoneaaldialüüsi, mida aga sageli komplitseerib peritoneaalne fibroos.

Süsteemse sklerodermiaga patsientidele on neerusiirdamine võimalik. Vastunäidustuste hulka kuulub progresseeruv sklerodermia, millega kaasnevad naha, kopsude, südame ja seedetrakti rasked kahjustused.