Sümptomid söögitoru võõrkehade puhul

Kliinilised sümptomid on väga erinevad, alates asümptomaatilisest kandlusest kuni raske seisundini, olenevalt võõrkeha tüübist, fikseerimise tasemest ja söögitorus viibimise ajast, samuti tekkinud tüsistuste iseloomust. Kõige ilmekamad häired on põhjustatud emakakaela söögitorus asuvatest võõrkehadest. Nende hulka kuuluvad pea sundasend ette- ja allapoole kallutatud; söömisest keeldumine; terav valu neelamisel kaelapiirkonna piirkonnas; hüpersalivatsioon; süljepeetus püriformsetes siinustes (Jacksoni sümptom); vahuse lima kogunemine neelus ja raskused tahke toidu neelamisel; korduv oksendamine, mis ei too leevendust; aeglane, vaikne kõne; valu palpeerimisel suprasternaalses piirkonnas ja kaela pehmete kudede nihutamisel; vere segunemine süljes ja okses teravate võõrkehadega. Söögitoru esimese füsioloogilise stenoosi suurte võõrkehadega kaasnevad hingamisraskuse sümptomid ja võõrkeha pikaajaline viibimine emakakaela söögitorus väikelastel viib bronhopulmonaalse patoloogia tekkeni.

Võõrkeha söögitorusse kinnijäämise tunnused sõltuvad selle kujust ja suurusest, samuti kiilumise astmest. Sileda pinnaga, kuid märkimisväärse suurusega võõrkehad ei põhjusta tugevat ägedat valu, kuid nendega kaasneb pingetunne rinnus ja tuim valu. Teravatipulised võõrkehad, mis on söögitoru seina kiilunud ja seda vigastanud, põhjustavad ägedat talumatut valu, mis intensiivistub liigutustega selles kaela- või kehaosas, kus kiilumine tekkis.

Kõik söögitorus esinevate võõrkehade sümptomid jagunevad kohesteks, varajasteks ja hilisteks. Esimesed on põhjustatud esmasest reaktsioonist võõrkehade sissetoomisele või kiilumisele ja nende mehaanilisele mõjule söögitoru seinale, teised ilmnevad pärast esmast reaktsiooni ja progresseeruvad järgneva ägeda kliinilise perioodi jooksul; kolmandad avastatakse tüsistuste (perforatsioon, infektsioon) tekkimisel. Valulikud aistingud ja muud nende poolt esile kutsutud nähud defineeritakse kui söögitoru võõrkehade valusündroom, mis areneb koos söögitoru võõrkehade kliinilise pildi kujunemisega.

Nagu eespool märgitud, avalduvad kohesed sümptomid võõrkehade neelamisel tekkiva valutundena, mis kiiresti süveneb ja millega kaasneb süljevool. Need valud võivad olenevalt oma iseloomust ja intensiivsusest viidata võõrkehade kinnijäämisele, limaskesta kahjustusele, söögitoru seina perforatsioonile või rebendile. Mõnikord esineb ka refleksi (järelmõju) tagajärjel tekkinud afooniat.

Varased sümptomid

Varajasi sümptomeid iseloomustab valusündroomi kvalitatiivsete tunnuste teke. Seega võib valu intensiivsus näidata võõrkehade tungimise taset sel perioodil: söögitoru ülemised osad on tundlikumad, alumised osad vähem tundlikud valuärrituste suhtes, seetõttu tekib kõige väljendunud valu siis, kui võõrkehad on söögitoru ülemistesse osadesse kiilunud. Valu võib olla konstantne või muutuv. Pidev valu viitab võõrkehade tungimisele söögitoru seina koos selle kahjustuse või isegi perforatsiooniga. Muutuv valu viitab enamasti ainult võõrkehade kiilumisele söögitoru valendikku ja intensiivistub ainult liigutustega kaela- ja rindkere lülisambas. Valuaistingud võivad olla lokaalsed (kaelas, rinnaku taga või abaluudevahelises ruumis), difuussed, kiirgavad. Nii lastel kui ka täiskasvanutel võib valu puududa, eriti sileda seinaga ümmarguste võõrkehade korral. Kui võõrkehad viiakse hingetoru hargnemispiirkonda, lokaliseerub valu retrosternaalselt rindkere sügavuses või prevertebraalselt II-IV rindkere selgroolülide tasemel. Võõrkehade sattumine söögitoru alumistesse osadesse põhjustab rõhutunnet sügaval rinnus ning valu südames ja ülakõhus. Mõnikord kiirgub valu selga, alaselga ja ristluu piirkonda. Üsna sageli on patsiendi valu kaebused erinevates kohtades põhjustatud vaid söögitoru seinale jäänud võõrkehade jälgedest (enamasti on need marrastused või veelgi sügavamad vigastused), samal ajal kui võõrkeha ise on maosse libisenud.

Koos valuga tekib düsfaagia, mis on eriti väljendunud tahke toidu puhul ning võib vedela toidu või vee tarbimisel olla mõõdukas või puududa. Düsfaagia puudumine ei välista võõrkehade olemasolu. Võõrkehade olemasolul kaasneb düsfaagiaga peaaegu alati oksendamine või regurgitatsioon. Varaste sümptomite perioodil, eriti kui joomine on võimatu, kogevad kannatanud tugevat janu ja hakkavad kaalust alla võtma mitte ainult keha veevarude täiendamise ebaõnnestumise, vaid ka seedepuudulikkuse tõttu.

Kui söögitoru ülemises osas asub võõrkeha, võib selle maht suruda kõri ettepoole, mis muudab neelu alumise osa laiemaks (Denmayeri sümptom). Selle võõrkehade lokaliseerimisega surve kõrile eestpoolt põhjustab valu ilmnemist või suurenemist (Schlittleri sümptom). Sülje ja lima kogunemine püriformsesse lohku (Jacksoni sümptom) näitab söögitoru täielikku või osalist obstruktsiooni, mida täheldatakse mitte ainult võõrkehade olemasolul selles, vaid ka kasvajate või põletuste korral.

Hingamispuudulikkus tekib siis, kui võõrkeha jääb söögitoru sissepääsu juurde või kõri tasandile kinni. Need häired võivad olla põhjustatud võõrkehade mehaanilisest või refleksiivsest toimest, mis viib kõri kokkusurumiseni ja spasmini. Mõnikord on need hingamishäired nii rasked, et tuleb teha erakorraline trahheotoomia. Hingamispuudulikkuse põhjuseks võib olla ka hingetoru kokkusurumine, kui võõrkehad on enne hargnemiskohta kinni kiilunud. Kui hingeldus tekib siis, kui võõrkehad on hargnemiskohast allpool kinni kiilunud, on selle põhjuseks hingetoru ümbritseva koe või ühe peamise bronhi põletikuline turse. Eriti rasked hingamispuudulikkuse vormid tekivad põletikulise turse korral kõri sissepääsu piirkonnas, millesse on kaasatud arütenoidsed kõhred ja arüüpiglottilised voldid. Kõri ja hingetoru kokkusurumisega võib kaasneda lärmakas (sisin, vile, stridor) hingamine ja kontrollimatu köha. Kuna hingeldus sõltub ka pea asendist, kui võõrkehad on kõri tasandil kinni kiilunud, paneb patsient selle sundasendisse, enamasti on see ettepoole painutamine ja veidi küljele. Kui võõrkehad on rinnakorvi selgroos kinni kiilunud, võtab patsient sundasendi, painutades keha ettepoole, kus valu on söögitoru pinge vähenemise tõttu mõnevõrra vähenenud.

Varase sümptomite perioodi lõpus võib ilmneda Killiani kirjeldatud märkide kolmik (Killiani kolmik):

1. valu järsk suurenemine ja selle levik allapoole taset, millel see võõrkehade kiilumise hetkel täheldati;
2. infiltreerumine kaela pehmetesse kudedesse ja krikoidse kõhre piirkonda;
3. järsk temperatuuri tõus koos külmavärinatega.

See triaad näitab põletikulise protsessi levikut söögitoru ümbritsevasse koesse. Sekundaarsed sümptomid võivad ilmneda kohe pärast primaarseid, kuid mõnikord ilmnevad need pärast teatud "kerget" perioodi, mis võib kesta kauem kui üks päev. Selle aja jooksul võib düsfaagia olla minimaalne ja avalduda ainult tahke toidu söömisel või üldse puududa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hilinenud sümptomid

Hilinenud sümptomid järgnevad varajaste sümptomite perioodile ja avalduvad esmalt söögitoru ja periesofageaalse koe lokaalse, seejärel difuusse põletiku tunnustena. Söögitoru perforatsiooni korral ilmnevad selle põletiku tunnused tavaliselt samaaegselt varajaste sümptomitega.

Söögitoru perforatsioonid võivad olla primaarsed või sekundaarsed. Esimesed esinevad palju harvemini kui võõrkehade eemaldamise ebaõnnestunud manipulatsioonide või nende maosse surumise tagajärjel tekkinud perforatsioonid. Viimased tekivad söögitoru seina lamatise ja haavandumise tagajärjel, millele järgneb submukoosne abstsess, lihaskihi sulamine ja võõrkeha terava osa tungimine periesofageaalsesse ruumi.

Emakakaela või rindkere mediastiniidi teke põhjustab patsiendi üldise seisundi järsku halvenemist, külmavärinate ja kõrge kehatemperatuuri ilmnemist; düsfaagia muutub täielikuks, valu - spontaanne ja talumatu; tekivad sepsise tunnused.

Perforatsiooni märke iseloomustavad mõned spetsiifilised tunnused, mis sõltuvad söögitoru kahjustuse tasemest.

Värsketel juhtudel on söögitoru emakakaela piirkonnas esinevad perforatsioonid esialgu healoomulise kuluga. Kuid varakult komplitseerub nende tekkeks paraösofageaalse koe piirkonnas tekkiv abstsess, mis levib väljapoole või söögitoruruumi. Esimesel juhul avaldub see protsess unearteri kolmnurga piirkonnas turse tekkimisena, mis silub kaela reljeefi selles piirkonnas. Kaela liigutused muutuvad väga tundlikuks ja valulikuks. Kõri nihkub tervele poolele. Söögitoru perforatsiooni patognomooniline sümptom emakakaela piirkonnas on perforatsiooni küljel kaelal nahaalune emfüseem, mis tekib õhu neelamisel (tühi neelamine) ja levib näkku ja rindkere esipinnale. Atmosfääriõhku võivad lisanduda anaeroobsete mikroorganismide toodetud gaasid.

Teisel juhul viib söögitoru seina perforatsioon kaela flegmoni kiire arenguni, mis levib vabalt tagumisse mediastiinumi. Mäda retrosööviruumist võib laskuda ka mööda veresoonte-närvi kimpu suprasternaalsesse ruumi ja eesmisse mediastiinumi. Kliinilistest sümptomitest tekib protsessi olulise leviku korral väga varakult hingamisraskused. Mädased protsessid söögitoru, hingetoru ja prevertebraalse fastsia vahelistes ruumides pärinevad kõige sagedamini retrofarüngeaalsetest lümfisõlmedest, kuhu nakkus satub ülemise söögitoru nakatunud võõrkehadega. Need protsessid põhjustavad rasket kliinilist pilti peamiselt hingamisraskuste ja neelamise tõttu.

Ilma õigeaegse kirurgilise sekkumiseta, mis enamikul juhtudel massiivse antibiootikumravi taustal määrab soodsa tulemuse, areneb mädane-põletikuline protsess kiiresti levikuga mediastiinumi, millesse mäda tungimine põhjustab patsiendi seisundi ajutist paranemist (kehatemperatuuri langus, valu intensiivsuse vähenemine, kaela turse kadumine). See vale "taastumine" on ähvardav märk eelseisvast mediastiniidist, mille prognoos on äärmiselt tõsine.

Rindkere söögitoru perforatsioonidele on esialgu iseloomulik pahaloomuline kliiniline kulg, mida iseloomustab ägeda mädase mediastiniidi sümptomite varajane areng. Kui infektsioon tekib vahetult pärast söögitoru perforatsiooni, omandab mediastiniit sepsise tekkega difuusse flegmoni iseloomu. Prognoos põletikulise protsessi selles staadiumis on kui mitte lootusetu, siis väga tõsine. Perforatsiooni esmaste nähtude ja difuusse mediastiniidi perioodi vahel võib esineda lühike piiratud mediastiniit, mille korral kirurgiline sekkumine võib patsiendi elu päästa.

Kõhuõõne söögitoru tasemel esinevad perforatsioonid avalduvad "ägeda" kõhu tunnustena koos peritoniidi tekkega. Seda tüüpi tüsistus nõuab ka kiiret kirurgilist sekkumist.

Kui võõrkeha kinnitub söögitoru rindkere ossa, on sümptomid vähem väljendunud. Iseloomulik on valu rinnakus, mis süveneb neelamiskatsetega ja kiirgub abaluude vahele ning käsivarde; oksendamine harveneb; süljeeritus on vähem väljendunud, kuna on võimalus selle kogunemiseks söögitoru ülemisse kolmandikku.

Söögitoru diafragmaalses osas olevad võõrkehad põhjustavad epigastimaalses piirkonnas vöökoha valu. Süljeeritus on haruldane. Tahke toidu neelamisel tekib oksendamine. Söögitoru valendiku osalise obstruktsiooni korral võib vedel toit sattuda maosse.

Kliinilised sümptomid on kõige ilmekamad esimesel päeval pärast võõrkeha allaneelamist. Teisel päeval valu vaibub söögitoru refleksspasmi vähenemise tagajärjel. Patsiendid püüavad vältida jämedat toitu, luues vale mulje heaolust. 2 päeva pärast halveneb seisund järsult ösofagiidi ja periesofageaalsete tüsistuste tekke tõttu.

Imikutel ja väikelastel on kliinilised sümptomid ebatüüpilised. Esialgsed sümptomid mööduvad kiiresti ja tekkivad stenoosinähtused peetakse ägeda hingamisteede haiguse ilminguteks. Vastsündinutel põhjustavad võõrkehad lapsel ärevust ja oksendamist söötmise ajal, süljeeritust, hingamispuudulikkust, aspiratsioonipneumoonia varajast arengut ning söögitoru seina ja periesösofageaalse koe põletikulisi muutusi koos hüpertermia, toksikoosi, ekssikoosi ja parenteraalse düspepsiaga.

Tüsistused

Tüsistused tekivad 10–17% söögitorus olevate võõrkehade juhtudest, eriti sageli lapsepõlves. Mida noorem on laps, seda suurem on tüsistuste tõenäosus, seda varem need ilmnevad ja seda raskemad nad on.

Ösofagiit diagnoositakse mõne tunni jooksul pärast võõrkeha allaneelamist, see võib olla katarraalne, mädane, erosioonilis-fibrinoosne (selle vormiga kaasneb valu pea pööramisel ja kaela palpeerimisel, iiveldus, verega oksendamine, pea sundasend, temperatuurireaktsioon). Rinnaku taga on ebameeldivad aistingud, mõõdukas valu neelamisel, kerge süljeeritus. Endoskoopia käigus leitakse võõrkeha lokaliseerimise kohas erodeerunud pind määrdunudhalli nekroosiga piirkondade ja granulatsioonide liigse kasvuga. Fluoroskoopia käigus määratakse söögitoru valendikus limaskesta vigastuse tasemel "õhumulli sümptom" ja "õhunoole sümptom".

Periösofagiidi tekkega kaasneb üldise seisundi halvenemine, suurenenud valu rinnaku taga, kehatemperatuuri tõus, pehmete kudede turse ja kaela nahaalune emfüseem, emakakaela lihaste toonuse märkimisväärne tõus, pea sundasend, submandibulaarne, retrofarüngeaalne ja emakakaela lümfadeniit. Hingamisteede stenoosi häirete teke on võimalik kõri välise rõnga ja subglottilise õõnsuse reaktiivse turse, kopsupõletiku tõttu. Röntgenuuring näitab retrotrahheaalse ruumi suurenevat laienemist õhumullidega paraesofageaalses koes, füsioloogilise lordoosi sirgendamist ning kõri ja hingetoru õhusamba ettepoole nihkumist - Stussi pehmete kudede sümptom; emakakaela söögitoru sirgendamine tugeva valu tõttu - G. M. Zemtsovi sümptom.

Periösofageaalse koe abstsessi korral on periösofageaalsetes kudedes nähtav horisontaalne vedelikutase ja mitu õhumulli.

Mediastiniit tekib sageli söögitoru seina perforatsiooni ja lamatiste tekke tõttu tungivate ja suurte võõrkehade korral. Mädase joobe sümptomid süvenevad, seisund halveneb järsult, täheldatakse hüpertermiat. Valu intensiivistub ja laskub laskuva mediastiniidi tagajärjel allapoole. Tüüpiline on sundasend (poolistuv või küljeli lamav), jalad kõhule tõmmatud. Hingamine on raskendatud, esineb oigamisi. Nahk muutub väga kahvatuks, valu intensiivistub rääkimisel ja sügaval hingamisel. Mediastiniit on kõige raskem rindkere söögitoru alumise kolmandiku perforatsiooni korral.

Muud võõrkehade söögitorus esinemise tüsistused hõlmavad flegmonaalset periesofagiiti nekroosiga, söögitoru seina gangreeni, pleuriidi, pneumotooraksi, kopsuabstsessi, sepsist, fibriin-mädast perikardiiti, peritrahheaalset abstsessi koos mäda rebendiga külgnevatesse kudedesse, alumise kõri närvi, IX-XII kraniaalnärvide kahjustust ning erosioonilise verejooksu ohtu suurtest veresoontest ja mediastiinumist.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]