Soolestiku divertikuloos

Divertikuloos on kliiniline seisund, mille korral seedetraktis tekib arvukalt kotikesetaolisi eendeid (divertikuleid). Kuigi divertikulid võivad moodustuda nii peen- kui ka jämesoole seinte nõrkades kohtades, esineb neid enamasti jämesooles (kõige sagedamini sigmakõhu piirkonnas).

Enamikul divertikuloosiga inimestest ei esine sümptomeid. Divertikuliit tekib siis, kui esineb sümptomaatiline divertikuloos (nt verejooks divertikulist); divertikuliit (nt äge või krooniline põletik, millega võib kaasneda abstsessi ja fistuli teke,[ 1 ] soolesulgus või perforatsioon); või sellega seotud segmentaalne koliit (nt põletik käärsoole limaskesta segmentides divertikulite vahel).[ 2 ],[ 3 ]

Meckkeli divertikulum on kaasasündinud eend terminaalses ileumis, mis on embrüonaalse munakollase-soolejuha jäänuk.

Epidemioloogia

Divertikuloosi levimus on kõrgeim läänemaailmas. Divertikuloos mõjutab 5–45% läänemaailma elanikkonnast. Üldiselt suureneb divertikuloosi levimus vanusega, 40-aastaselt on see alla 20%-lt 60-aastaselt 60%-le. Ligikaudu 95%-l läänemaailma divertikuloosiga patsientidest on divertikulid sigmakõhu piirkonnas. Kõigist divertikuloosiga patsientidest on 24%-l divertikulid, mis mõjutavad peamiselt sigmakõhu piirkonda, 7%-l on divertikulid ühtlaselt jaotunud kogu käärsooles ja 4%-l on divertikulid, mis asuvad ainult sigmakõhu lähedal.[ 4 ],[ 5 ]

Aasias on divertikuloosi levimus ligikaudu 13–25%. Selle piirkonna divertikuloosiga inimestel on valdavalt ka parempoolne jämesoole divertikuli (erinevalt läänemaailmast, kus vasakpoolsed divertikuli on palju sagedasemad). Ligikaudu 5–15%-l divertikuloosiga patsientidest esineb verejooksu. Kolmandikul neist esineb tugev verejooks. 50–60%-l divertikuli verejooksu kogevatest patsientidest on verejooksu allikaks parempoolne divertikuli, mis võib olla tingitud parempoolse jämesoole õhemast seinast või parempoolse divertikuli laiemast kaelast ja kuplist (nt suurenenud pärasoole veresoonte vigastuspind). [ 6 ]

Divertikuliit esineb ligikaudu 4–15%-l divertikuliitiga patsientidest ja esinemissagedus suureneb vanusega. Keskmiselt on divertikuliidiga hospitaliseeritud patsiendid ligikaudu 63-aastased. Divertikuliidi üldine esinemissagedus kasvab jätkuvalt, hüpates aastatel 1998–2005 26%, kusjuures suurim kasv on täheldatud 18–44-aastaste patsientide seas. Alla 50-aastastel on divertikuloos sagedasem meestel, samas kui 50–70-aastastel on haigus naistel veidi sagedasem. Pärast 70. eluaastat on divertikuloosi esinemissagedus naistel oluliselt suurem. [ 7 ]

Põhjused soolestiku divertikuloos

Arvatakse, et divertikuloos tekib peristaltiliste häirete (nt soolespasmide), soole düskineesia või kõrge segmendi luminaalse rõhu tõttu. Kuigi täpne põhjus on teadmata, on selle seisundiga seostatud mitmeid keskkonna- ja elustiiliga seotud riskitegureid.[ 8 ] Mitmed uuringud on näidanud, et kiudainevaene ja punase liha rikas dieet võib olla seotud divertikuloosi suurenenud riskiga,[ 9 ] kuigi kiudainerikas dieet ei vähenda tüsistusteta divertikulaarhaiguse sümptomeid. Sümptomaatilise tüsistunud divertikulaarhaigusega (nt põletik või verejooks) patsientidel võib kiudainerikas dieet olla kasulik, kuna see vähendab üldist põletikku ja muudab soodsalt soolestiku mikrobiootat.

Divertikuliidi ja verejooksu risk on oluliselt suurem patsientidel, kes on rasvunud või kellel on suur vööümbermõõt. Suitsetajatel on täheldatud divertikulaarsete abstsesside või perforatsioonide suurenenud esinemissagedust. Divertikuliidi või verejooksu suurenenud riskiga seotud ravimite hulka kuuluvad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, opioidid ja steroidid.

Pathogenesis

Divertiklid tekivad koloniaalseina nõrkades kohtades, kus sirge seemnejuha tungib läbi rõngaskesta (muscularis annularis). Valdav enamus jämesoole divertikulitest on tavaliselt "valedivertiklid", mis koosnevad limaskestast ja submukoosast, mis ulatuvad läbi lihaskesta defekti või nõrkuse ning on väliselt kaetud ainult serooskestaga. Tõelised divertiklid on palju haruldasemad (nt Meckkeli divertikuli) ja hõlmavad kõigi sooleseina kihtide (nt limaskesta, lihaskesta ja serooskesta) väljaulatumist.[ 10 ]

Käärsoole divertikuli tekke peamiseks soodustavaks teguriks on ebanormaalne käärsoole motoorika (nt soolespasmid või düskineesia), mille tulemuseks on suurenenud segmentaalsete lihaste kokkutõmbed, suurenenud luminaalne rõhk ja soole valendiku jagunemine eraldi kambriteks. Kuna käärsoole sigmakõhupiirkonnal on väikseim läbimõõt, on see ka segment, millel on kõrgeim luminaalne rõhk. Sidemete koehaigused, nagu Marfani sündroom, Ehlers-Danlose sündroom või pärilik polütsüstiline neeruhaigus, võivad samuti olla käärsoole divertikuli tekke eelsoodumuseks, kuna need haigused hõlmavad sageli sooleseina struktuurilisi muutusi (nt nõrkus).

Divertiikulitel on kalduvus verejooksule, kuna limaskest ja submukoos ulatuvad läbi lihaskesta (muscularis propria). Divertiikuli moodustumisel eraldab pärasool sooleluumenist ainult limaskesta kiht ja see suurendab vigastuste ohtu. Selle tulemuseks on ekstsentriline intima paksenemine, mediaalne vedeldamine ja lõpuks segmentide nõrkus piki neid arterid, mis soodustab pärasoole rebenemist ja verejooksu soolevalendikusse. Divertiikuliverejooks tekib tavaliselt divertikuli põletiku või infektsiooni (st divertikuliidi) puudumisel.

Divertikuliit tekib tavaliselt divertikuli mikroskoopilise või makroskoopilise perforatsiooni tagajärjel, mis võib olla tingitud obstruktsioonist (nt fekaliit). Suurenenud kolooniasisene rõhk või imendunud (paksenenud ja tihendatud) toidumaterjal koos järgneva põletiku ja fokaalse nekroosiga viib lõpuks divertikuli perforatsioonini. Kaasnev põletik on tavaliselt kerge ning perikooli rasv ja omentum kipuvad divertikuli perforatsioone eraldama. See võib viia abstsessi või fistuli moodustumiseni või soolesulguseni, aga mitte. Harva võivad perforatsioonid olla suured ja avatud ning viia peritoniitini.

Histopatoloogia. Divertikuli limaskestal ja seda ümbritseval käärsoolepiirkonnal esinevad muutused nii histoloogilisel kui ka koe tasandil. Divertikuli limaskestal laieneb lamina propria lümfoplasmatsütaarsete infiltraatide kogunemise tõttu. Histoloogiliste muutuste hulka kuuluvad ka lima kadu, lümfoglandulaarsete komplekside teke ja fokaalne Panethi rakkude metaplaasia. Äge põletik avaldub krüptiidi ja krüptiabstsesside kujul. Divertikulis ja ümbritsevas koes võib esineda verejooksu. Divertikuli avade ümbritseva limaskesta piirkonnas näeme täiendavaid muutusi, sealhulgas silmaümbruse lihase pseudohüpertroofiat, mis viib limaskesta voldide suurenemiseni ja lamina propria muskulariseerumiseni, näärmete hüperplaasiat ja hemosideriini ladestusi, mis on nähtavad submukoosis. Neid tunnuseid ei saa tavaliselt eristada põletikulise soolehaiguse tunnustest.

Sümptomid soolestiku divertikuloos

Enamikul divertikuloosi põdevatel inimestel puuduvad sümptomid ja seisund ise ei ole ohtlik. Mõnedel patsientidel võib siiski esineda seletamatut kõhuvalu või -krampi, muutusi soolefunktsioonis või verd väljaheites. Igasugune divertikuloosiga seotud verejooks on asümptomaatiline. Divertikuloosi kahtlustatakse, kui patsiendil on anamneesis enneolematu pärasooleverejooks või seletamatu kõhuvalu või -krambid või muutused soolefunktsioonis.

Ägedat divertikuliiti (nt põletik, infektsioon või perforatsioon) kahtlustatakse tavaliselt siis, kui patsiendil esineb alakõhuvalu (eriti vasakul küljel). Patsientidel võib esineda ka kõhu hellust ja valgeliblede arvu suurenemist (leukotsütoos). Kõhu kompuutertomograafia aitab sellisel juhul eristada keerulisi ja tüsistusteta seisundeid.

Vormid

Soole divertikulaaride klassifikatsioon

• Kaasasündinud (nt Meckkeli divertikuli) ja omandatud divertikuli.
• Tõeline ja vale divertikulum.
• Lokaliseerimise järgi: peensoole divertikula; jämesoole divertikula.

Tüsistused ja tagajärjed

• äge (krooniline) divertikuliit tekib divertikuliseina mikroperforatsiooni ja nakkusprotsessi lisamise tagajärjel ning areneb 10-25% divertikulaarhaigusega patsientidest;
• peridivertikuliit - lokaliseerunud põletikuline protsess, vaheetapp divertikuliidi ja abstsessi moodustumise vahel; [ 11 ]
• abstsess (võimalik on intramuraalne mikroabstsess); soole stenoos ja soole obstruktsioon (divertikuli ümbritsev adhesiooniprotsess, erinevalt teistest tüsistustest, areneb järk-järgult);
• divertikuli perforatsioon koos peritoniidi tekkega; sooleverejooks; fistulid; bakteriaalse vohamise sündroom.

Diagnostika soolestiku divertikuloos

Divertikuloosi kahtlustatakse kliinilise pildi põhjal (nt anamneesis pärasooleverejooks või seletamatu kõhuvalu ja -krambid, muutused soolefunktsioonis) ning seda saab kinnitada kolonoskoopia [ 12 ] või baariumklistiiri järgse röntgenpildi abil [13 ]. Kui patsiendil on aga tugev kõhuvalu, on sooleinfektsiooni või -põletiku korral eelistatud kõhu kompuutertomograafia, et vältida sooleperforatsiooni ohtu.

Kui väljaheites on verd, on verejooksu allika kindlakstegemiseks parimaks uuringuks ettevalmistatud soole kolonoskoopia. Kui kolonoskoopia ei anna lõplikku vastust, näiteks ägeda või raske verekaotuse korral, võib allika tuvastamiseks kaaluda angiograafiat, kompuutertomograafiat või radionukliidskaneerimist.[ 14 ]

Ägeda divertikuliidiga patsiendid võivad vajada täiendavat ravi. Tüsistusteta divertikuliiti ravitakse konservatiivselt intravenoossete või suukaudsete antibiootikumidega. Tüsistusteta divertikuliit (nt koos fistuli, abstsessi, obstruktsiooni või perforatsiooniga) võib lisaks antibiootikumravile vajada haiglaravi ja/või operatsiooni tüsistuste raviks. Samamoodi võivad sepsise, immunosupressiooni, kõrge ea, oluliste kaasuvate haiguste, kõrge palaviku (üle 39,2 °C), olulise leukotsütoosi, suukaudse manustamise talumatuse, ravi mittejärgimise või ambulatoorse ravi ebaõnnestumise korral haiglaravi vajada patsiendid.[ 15 ]

Diferentseeritud diagnoos

Divertikuloos avaldub pärasooleverejooksuna ja enamasti on see ainus sümptom. Diferentsiaaldiagnostika hõlmab järgmist:

• Hemorroidid.
• Haavandid sooleseinas.
• Põletikuline soolehaigus.
• Anaalse lõhe.
• Anaalse abstsess või fistul.
• Kolorektilised polüübid.
• Jämesoolevähk.
• Kõhukinnisus.
• Kiiritusravi.
• Angiodüsplaasia.
• Koliit.
• Proktiit.

Ravi soolestiku divertikuloos

Ravi eesmärk on tavaliselt vähendada sooltespasme, mida saab saavutada toidukiudainete ja vedeliku tarbimise suurendamise teel. Jämesoole maht vähendab spasmide hulka ja seega ka soolestiku rõhku. Uuringud ei ole näidanud positiivseid ega negatiivseid seoseid divertikulaarhaiguse ja pähklite, teraviljade, kaaliumi, β-karoteeni, C-vitamiini ja magneesiumi tarbimise vahel. Tõendid seose kohta divertikulaarhaiguse ja alkoholi ning punase liha tarbimise vahel on vastuolulised. Enamik divertikuloosiga seotud verejooksudest on iseenesest piiratud ega vaja sekkumist. Mõnel juhul võib püsiva verejooksu peatamiseks olla vajalik endoskoopiline, radioloogiline või kirurgiline sekkumine (nt süstimine, koagulatsioon (kauteriseerimine, argoonplasma koagulatsioon) või mehaanilised seadmed (klambrid, sidemed, tropid)). Kui korduva verejooksu korral ei ole allikat võimalik tuvastada, võib kaaluda operatsiooni haigestunud soole osade eemaldamiseks (nt koektoomia). Samamoodi on hiiglasliku divertikuli korral, millega kaasneb suurenenud infektsiooni- ja rebenemisoht, kirurgiline sekkumine tõenäolisem.[ 16 ],[ 17 ]

Ärahoidmine

Soole divertikuloosi saab ennetada kõhukinnisuse ennetavate meetmetega: piisav kiudainete tarbimine toidus, terapeutiline võimlemine, massaaž.

Prognoos

Soole divertikuloos on enamikul juhtudel soodsa prognoosiga, kuid mõnel juhul võib see viia raskete ja eluohtlike tüsistuste tekkeni. Seda saab seletada mitte ainult tüsistuste endi raskusastmega, vaid ka eakate inimeste valdava kahjustusega, kellel on sageli juba kaasuvaid haigusi.

Äge divertikuliit esineb 10–25%-l divertikulaarhaigusega patsientidest. Ägeda divertikuliidi konservatiivse ravi edukuse määr on esimese episoodi korral 70% ja kolmanda episoodi korral vaid 6%.

Keskmiselt 20–30%-l verejooksuga tüsistusena divertikulaarhaigusega patsientidest esineb korduvat verejooksu mitme kuu või aasta pärast. Tüsistusteta haiguse ennetav sümptomaatiline ravi koos toidukiudainete tarbimise suurendamisega mõnel juhul (5–10%) vähendab tüsistuste esinemissagedust ja parandab haiguse kulgu.