Soolestiku obstruktsioon

Soolesulgus on raske patoloogia, mis seisneb soolestiku sisu läbimise täielikus häirumuses. Soolesulguse sümptomiteks on spastiline valu, oksendamine, puhitus ja gaaside väljutamise aeglustumine. Diagnoos on kliiniline, kinnitatud kõhuõõne organite röntgenülesvõttega. Soolesulguse ravi hõlmab intensiivset infusioonravi, nasogastrilist aspiratsiooni ja enamikul täieliku obstruktsiooni juhtudel kirurgilist sekkumist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused soolestiku obstruktsioon

Lokaliseerimine	Põhjused
Käärsool	Kasvajad (tavaliselt põrna kurvis või sigmakäärsooles), divertikuloos (tavaliselt sigmakäärsooles), sigmakäärsoole või pimesoole volvulus, koprostaas, Hirschsprungi tõbi
Kaksteistsõrmiksool
Täiskasvanud	Kaksteistsõrmiksoole või kõhunäärme pea vähk
Vastsündinud	Atresia, volvulus, ribad, rõngakujuline pankreas
Jejunum ja ileum
Täiskasvanud	Songad, adhesioonid (sage), kasvajad, võõrkeha, Meckkeli divertikulum, Crohni tõbi (harva), ümarusside nakatumine, soole volvulus, kasvajast tingitud soolesulgus (harva)
Vastsündinud	Mekooniumi iileus, soole volvulus või malrotatsioon, atresia, invaginatsioon

[ 5 ], [ 6 ]

Pathogenesis

Üldiselt on mehaanilise obstruktsiooni peamised põhjused kõhu adhesioonid, songad ja kasvajad. Muude põhjuste hulka kuuluvad divertikuliit, võõrkehad (sh sapikivid), volvulus (soole keerdumine mesenteeriumi ümber), invaginatsioon (ühe soole kinnitumine teise) ja koprostaas. Teatud soolepiirkonnad on mõjutatud erinevalt.

Esinemismehhanismi järgi jaguneb soolesulgus kahte tüüpi: dünaamiline (spastiline ja paralüütiline) ja mehaaniline (obstruktiivne - kui soole valendik on blokeeritud kasvaja, väljaheite või sapikivide poolt ning kägistamine, veresoonte, soole mesenteeriumi närvide kokkusurumine kägistamise, volvuluse, sõlme tõttu). Kleepuva haiguse ja soolesulguse korral tekib segatüüpi soolesulgus, kuna esineb nii obstruktsioon kui ka kägistamine. Astme järgi - täielik ja osaline.

Lihtsa mehaanilise obstruktsiooni korral tekib obstruktsioon ilma vaskulaarse komponendita. Soolestikku sattuv vedelik ja toit, seedesekreed ja gaasid kogunevad obstruktsiooni kohale. Soole proksimaalne segment laieneb ja distaalne segment variseb kokku. Limaskesta sekretoorsed ja imenduvad funktsioonid vähenevad ning soolesein muutub turseks ja ummistunuks. Soole märkimisväärne paisumine progresseerub pidevalt, suurendades peristaltikat ja sekretsioonihäireid ning suurendades dehüdratsiooni ja kägistusobstruktsiooni tekke ohtu.

Kägistav iileus on takistus, millega kaasneb verevoolu häire; see esineb kuni 25%-l peensoole obstruktsiooniga patsientidest. Tavaliselt on see seotud songa, volvuluse ja invaginatsiooniga. Kägistav iileus võib vähem kui 6 tunni jooksul progresseeruda infarktiks ja gangreeniks. Alguses on häiritud venoosne verevool, millele järgneb arteriaalne verevool, mis viib sooleseina kiire isheemiani. Isheemiline soole muutub turseks ja imbub verd, mis viib gangreeni ja perforatsioonini. Kägistamine on jämesoole obstruktsiooni korral haruldane (välja arvatud volvuluse korral).

Perforatsioon võib esineda soole isheemilises piirkonnas (tüüpiline peensoolele) või märkimisväärse laienemise korral. Perforatsiooni oht on väga suur, kui pimesoole läbimõõt on >13 cm. Obstruktsiooni kohas võib esineda kasvaja või divertikuli perforatsioon.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid soolestiku obstruktsioon

Sümptomid on polümorfsed, need sõltuvad soolekahjustuse tüübist ja kõrgusest (mida kõrgem, seda heledam on pilt ja seda kiirem on staadiumite muutus), haiguse staadiumist.

Peamine sümptom on valu: kokkutõmbed, üsna teravad, pidevalt süvenevad, esialgu soolesulguse piirkonnas, kuid ei pruugi olla püsivalt lokaliseerunud, seejärel kogu kõhus, muutuvad pidevaks ja tuhmiks ning kaovad terminaalfaasis praktiliselt ära.

Kõhupuhitus (gaasid) on obstruktiivse vormi puhul rohkem väljendunud, kuigi see esineb kõikidel tüüpidel, määrab see uuringul kõhu asümmeetria: jämesoole dünaamilise vormi korral on puhitus ühtlane kogu kõhus, peensooles - sagedamini kõhu ühes piirkonnas (kõrgemas - ülemises korruses, volvuluse korral - keskmises osas, invaginatsiooni korral - paremas pooles). Rooja ja gaaside peetus haiguse alguses ei pruugi avalduda, eriti kõrge soolesulguse korral, kuna väljaheide ja gaasid lahkuvad soolestiku distaalsetest osadest, mõnikord isegi iseenesest või klistiiride tegemisel. Vastupidi, oksendamine on iseloomulikum kõrgele soolesulgusele, see ilmneb kiiremini ja on intensiivsem. Oksendamine sisaldab algselt mao sisu, mis on segatud sapiga, seejärel ilmub sisu ja lõpuks omandab okse fekaalse lõhna. Pideva oksendamise ilmnemine, mis ei too leevendust, on iseloomulikum obstruktiivsele ja adhesioonilisele vormile.

Peristaltika sõltub vormist ja staadiumist. Obstruktiivsete ja segatud vormide korral täheldatakse esialgu hüperperistaltikat, mis on mõnikord kaugelt kuuldav ja silmaga nähtav, millega kaasneb suurenenud valu. Kui protsess lokaliseerub peensooles, toimub see varakult, samaaegselt valuga, on sage ja lühike, jämesooles - peristaltika tugevneb hiljem, mõnikord teisel päeval, hood on haruldased, pikad või lainelised. Peristaltikat määrab eriti selgelt kõhu auskultatsioon. Järk-järgult peristaltika vaibub ja joobeseisundi algusega see kaob ning seda ei määrata isegi auskultatsioon. Neurorefleksi staadiumist joobeseisundisse ülemineku märgiks on kuiva keele ilmumine, millel on mõnikord dehüdratsiooni ja kloropenia tõttu "lakitud" erkpunane toon.

Soolesulguse sümptomid ilmnevad varsti pärast haiguse algust: spastiline valu naba- või epigastriumipiirkonnas, oksendamine ja täieliku obstruktsiooni korral puhitus. Osalise obstruktsiooniga patsientidel võib esineda kõhulahtisust. Tugev, pidev valu viitab kägistussündroomi tekkele. Kägistussündroomi puudumisel valusündroom palpeerimisel ei väljendu. Iseloomulik on hüperaktiivne, kõrgsageduslik peristaltika, mille perioodid langevad kokku spastiliste hoogude hoogudega. Mõnikord palpeeritakse laienenud soolesilmuseid. Infarkti tekkega muutub kõht valulikuks ja peristaltilisi helisid auskultatsiooni ajal ei kuule või on need järsult nõrgenenud. Šoki ja oliguuria teke on ebasoodne sümptom, mis viitab kaugelearenenud obstruktiivsele obstruktsioonile või kägistussündroomile.

Jämesoole obstruktsiooni tunnused on vähem väljendunud ja arenevad järk-järgult võrreldes peensoole obstruktsiooniga. Iseloomulik on järkjärguline roojamise hilinemine, mis viib selle täieliku hilinemiseni ja kõhu paisumiseni. Võib esineda oksendamist, kuid see pole tüüpiline (tavaliselt mitu tundi pärast teiste sümptomite ilmnemist). Spasmoodiline valu alakõhus on refleks ja selle põhjustab väljaheidete kogunemine. Füüsilisel läbivaatusel ilmneb iseloomulikult paisunud kõht koos valju korinaga. Palpeerimisel valu ei ole ja pärasool on tavaliselt tühi. Kõhus on palpeeritav mahuline moodustis, mis vastab kasvaja poolt takistatud tsoonile. Üldised sümptomid on mõõdukad ning vedeliku ja elektrolüütide defitsiit on ebaoluline.

Volvulus algab sageli äkki. Valu on pidev, mõnikord koolikuline ja lainetav.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapid

Dünaamikas eristatakse kolme etappi: neurorefleksiivne, mis avaldub "ägeda kõhu" sündroomina; joove, millega kaasneb vee-elektrolüütide, happe-aluse tasakaalu häire, kloropenia, mikrotsirkulatsiooni häire, mis on tingitud vere suuremast paksenemisest portaalverevoolu süsteemis; peritoniit.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vormid

Obstruktiivne soolesulgus jaguneb peensoole (sh kaksteistsõrmiksoole) ja jämesoole sulguseks. Sulgus võib olla osaline või täielik. Ligikaudu 85% peensoole osalise sulguse juhtudest laheneb konservatiivsete meetmetega, samas kui ligikaudu 85% peensoole täieliku sulguse juhtudest vajavad operatsiooni.

Kliinilise kulgu järgi eristatakse ägedaid, subakuutseid ja kroonilisi vorme.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika soolestiku obstruktsioon

Kohustuslik röntgenülesvõte patsiendilt nii lamavas kui ka püstises asendis võimaldab tavaliselt obstruktsiooni diagnoosida. Siiski saab ainult laparotoomia abil kägistust lõplikult diagnoosida; õigeaegse diagnoosi tagab täielik kliiniline ja laboratoorne uuring (nt täielik vereanalüüs ja biokeemia, sh laktaadi tase).

Diagnoosimisel mängivad olulist rolli spetsiifilised sümptomid.

• Matieu-Sklyarovi sümptom - palpeerimisel, kõhuseina kerge raputamisega, tuvastatakse müra, venitatud soolesilmusesse kogunenud vedeliku pritsimine - iseloomulik obstruktiivsele soolesulgusele.
• Shiman-Dansi sümptom on iseloomulik ileotsekaalsele invaginatsioonile: palpeerimisel tühjeneb parem niudeluu lohk.
• Tšugajevi sümptom - selili lamades, jalad kõhule tõmmatud, ilmub kõhule sügav põikiriba - kägistusvormile iseloomulik.
• Schlange'i sümptom - kõhu palpeerimisel täheldatakse peristaltika järsku suurenemist obstruktiivsete ja segatud vormide algstaadiumis.
• Kõhu auskultatsiooni ajal samaaegse löökpillidega saab tuvastada järgmisi sümptomeid: Kivuli heli (metallikheli), Spasokukotski heli (langeva tilga heli), Wilsi heli (lõhkeva mulli heli).

Pärasoole uurimisel, mis on kohustuslik kõigil kõhuõõne patoloogia juhtudel, on võimalik tuvastada kasvaja, vedeliku olemasolu vaagnas, Obuhovi haigla sümptom (pärasoole ampull on laienenud, pärak on haigutav - tüüpiline obstruktiivsele või kägistusvormile), Goldi sümptom (peensoole laienenud aasa palpeerimine). Klistiiride tegemisel on võimalik tuvastada Zege-Manteuffeli sümptomit - sigmakäärsoole soolesulguse korral ei ole võimalik pärasoolde viia rohkem kui 500 ml vett; Babuki sümptom on tüüpiline soolesulgumisele - primaarse klistiiriga ei ole loputusvees verd, pärast viieminutilist kõhu palpeerimist korduva sifoonklistiiriga on loputusveel "lihapritsmete" välimus.

Soolesulguse kahtluse korral kontrollitakse tingimata kõigi songaavade seisundit, et välistada kägistusoht. Teine kohustuslik uuring, isegi enne klistiire, on kõhuõõne üldine röntgenülesvõte. Soolesulguse patognomoonilised tunnused on: Kloiberi karikad, kaared, gaasidega paisunud peensoole põikiribad (see on paremini nähtav lamavas asendis Casey sümptomi kujul - omamoodi ümmargune ribi, mis meenutab "heeringasskeletti"). Ebaselgetel juhtudel tehakse soolestiku kontraströntgenuuring (patsiendile manustatakse 100 ml baariumsuspensiooni) koos korduvate kontrastaine läbimise uuringutega iga 2 tunni järel. Märgid on: kontrastaine viivitus maos või peensooles rohkem kui 4 tundi. Mittetäieliku soolesulguse korral jälgitakse kontrastaine läbimist, kuni see eemaldatakse obstruktsioonikoha kohal asuvasse depoosse - see võtab mõnikord kuni kaks päeva. Jämesoole soolesulguse korral on soovitatav teha kolonoskoopia. Dünaamilise soolesulguse korral on vaja kindlaks teha spasmi või pareesi põhjustanud põhjus: pimesoolepõletik, pankreatiit, mesenteriit, mesenteeriliste veresoonte tromboos või emboolia ja muu äge kõhuõõne patoloogia.

Tavalisel röntgenülesvõttel on peensoole obstruktsioonile iseloomulik redelit meenutav paisunud peensoole silmuste seeria, kuid seda mustrit võib täheldada ka parema käärsoole obstruktsiooni korral. Horisontaalset vedelikutaset soole silmustes võib näha patsiendi püstises asendis. Sarnaseid, kuid vähem väljendunud radiograafilisi leide võib täheldada paralüütilise iileuse ( soole parees ilma obstruktsioonita) korral; soole obstruktsiooni diferentsiaaldiagnostika võib olla keeruline. Paisunud soole silmused ja vedelikutase võivad puududa kõrge tühisoole obstruktsiooni või suletud kägistusobstruktsiooni korral (nagu võib esineda volvuluse korral). Sooleinfarkt võib röntgenülesvõttel tekitada ruumi hõivava kahjustuse. Gaas sooleseinas (sooleseina pneumatoos) viitab gangreenile.

Jämesoole obstruktsiooni korral näitab kõhu röntgenülesvõte obstruktsioonist proksimaalse osa käärsoole laienemist. Pimesoole volvuluse korral võib keskkõhus või vasakus ülakvadrandis näha suurt gaasimulli. Pimesoole ja sigmasoole volvuluse korral võib radiokontrastaine klistiir visualiseerida moonutatud obstruktsiooni "linnunoka" keerdumusena; see protseduur võib mõnikord sigmasoole volvulust lahendada. Kui kontrastaine klistiir ei ole teostatav, võib sigmasoole volvuluse dekompressiooniks kasutada kolonoskoopiat, kuid see protseduur on pimesoole volvuluse korral harva efektiivne.

[ 28 ], [ 29 ]

Ravi soolestiku obstruktsioon

Soolesulguse kahtlusega patsiendid tuleb hospitaliseerida. Soolesulguse ravi tuleb läbi viia samaaegselt diagnostikaga. Sellesse protsessi peaks alati kaasatud olema kirurg.

Ainevahetusravi on kohustuslik ja sarnane nii peen- kui ka jämesoole obstruktsiooni korral: nasogastriline aspiratsioon, intravenoossed vedelikud (0,9% soolalahus või Ringeri laktaadilahus intravaskulaarse mahu taastamiseks) ja põie kateetri paigaldamine uriinierituse jälgimiseks. Elektrolüütide elustamine peaks toimuma laboratoorsete testide põhjal, kuigi seerumi naatriumi- ja kaaliumisisaldus on korduva oksendamise korral tõenäoliselt madal. Sooleisheemia või -infarkti kahtluse korral tuleb manustada antibiootikume (nt kolmanda põlvkonna tsefalosporiin, näiteks tsefotetaan 2 g IV).

Konkreetsed sündmused

Täiskasvanute kaksteistsõrmiksoole obstruktsiooni korral tehakse resektsioon või kui kahjustatud piirkonda ei saa eemaldada, tehakse palliatiivne gastrojejunostoomia.

Täieliku peensoole obstruktsiooni korral on eelistatud varajane laparotoomia, kuigi dehüdratsiooni ja oliguuria korral võib operatsiooni 2 või 3 tunni võrra edasi lükata, et korrigeerida vedeliku-elektrolüütide tasakaalu ja diureesi. Spetsiifilise soolekahjustusega piirkonnad tuleks eemaldada.

Kui obstruktsiooni põhjuseks oli sapikivi, võib koletsüstektoomia teha samaaegselt või hiljem. Obstruktsiooni kordumise vältimiseks tuleks rakendada kirurgilisi meetmeid, sealhulgas songa parandamine, võõrkehade eemaldamine ja adhesioonide eemaldamine. Mõnedel patsientidel, kellel esinevad varajase postoperatiivse obstruktsiooni tunnused või adhesioonide tõttu tekkinud obstruktsiooni kordumine, võib kõhu sümptomite puudumisel kirurgilise sekkumise asemel teha soole lihtsa intubatsiooni pika sooletoruga (paljud peavad nasogastrilist intubatsiooni standardiks ja kõige efektiivsemaks).

Peensoole sulguv dissemineerunud kõhukoopavähk on seedetrakti pahaloomuliste kasvajatega täiskasvanud patsientide peamine surmapõhjus. Lühiajalist paranemist võivad pakkuda šundi anastomoosid, kirurgiline või endoskoopiline stentimine.

Jämesoolevähki ummistavaid kasvajaid ravitakse kõige sagedamini kohese resektsiooni ja primaarse anastomoosiga. Teiste võimaluste hulka kuuluvad ileostoomia tühjendamine ja distaalne anastomoos. Mõnikord on vajalik kolostoomia tühjendamine koos edasilükatud resektsiooniga.

Kui obstruktsiooni põhjustab divertikuloosi, tekib sageli perforatsioon. Kahjustatud piirkonna eemaldamine võib olla üsna keeruline, kuid see on näidustatud perforatsiooni ja üldise peritoniidi korral. Tehakse soole resektsioon ja kolostoomia ilma anastomoosita.

Koprostaas tekib tavaliselt pärasooles ja seda saab lahendada digitaalse uuringu ja klistiiride abil. Kuid ühe- või mitmekomponendiliste väljaheitekivide (st baariumi või antatsiidide kasutamisel) teke, mis põhjustab täielikku obstruktsiooni (tavaliselt sigmakäärsooles), nõuab laparotoomiat.

Pimesoole volvuluse ravi seisneb kahjustatud osa resektsioonis ja pimesoole anastomoosis või fikseerimises normaalses asendis koos tsekostoomiaga nõrgestatud patsientidel. Sigmasoole volvuluse korral saab endoskoobi või pika rektaalsondiga sageli silmust dekompressiooni teha ning resektsioon ja anastomoos võivad mitme päeva võrra edasi lükkuda. Ilma resektsioonita kordub soolesulgus peaaegu paratamatult.