Sünnitusjärgsed põletikulised septitseemilised haigused - ravi

Keisrilõike hilinenud tüsistuste ravimise ainus radikaalne meetod on kirurgiline. Patsiendi ravi taktika peaks olema individuaalne, kirurgilise komponendi olemuse peaks määrama mädase-septilise infektsiooni vorm ja ennekõike selle üldistumise olemasolu või puudumine. Emaka õmbluste sekundaarse ebaõnnestumise varajane avastamine ja aktiivse taktika kasutamine võimaldab meil loota patsiendi soodsale tulemusele.

Üldise infektsiooni puudumisel on kaks kirurgilise ravi võimalust:

• I variant - konservatiivne kirurgiline ravi, mille puhul kirurgiliseks komponendiks on hüstroskoopia;
• II variant - elundi säilitav kirurgiline ravi - sekundaarsete õmbluste paigaldamine emakale.

Kaks esimest kirurgilise ravi tüüpi viiakse läbi juhul, kui puuduvad ebasoodsad kliinilised, ehhograafilised ja hüstroskoopilised tunnused, mis viitavad infektsiooni levikule ja üldistumisele (emaka õmbluste täielik ebaõnnestumine, panmetriit, abstsessi teke); sel juhul kasutatakse esimest võimalust, st hüstroskoopiat, kõigil patsientidel, sealhulgas enne sekundaarsete õmbluste paigaldamist emakale piisava preoperatiivse ettevalmistusena.

• III variant - radikaalne kirurgiline ravi viiakse läbi patsientidel, kes on juba üldise infektsiooniga hilinenud haiglasse vastuvõtmise korral, samuti konservatiivse kirurgilise ravi mõju puudumisel ja infektsiooni progresseerumist näitavate ebasoodsate kliiniliste, ehhograafiliste ja hüstroskoopiliste tunnuste avastamisel.

Konservatiivne kirurgiline ravi hõlmab hüstroskoopiat (ravi kirurgiline komponent) ja ravimravi.

Hüsteroskoopia peab tingimata algama patoloogilise substraadi (fibriin, mäda) "väljapesemisega" emakaõõnest, kuni vesi on selge jaheda antiseptilise vedeliku vooluga, hõlmama nekrootilise koe, õmblusmaterjali, platsentakoe jäänuste sihipärast eemaldamist ja lõppema kahekordse luumeniga silikoontoru sisestamisega emakaõõnde, et seejärel emakaõõnt 1-2 päeva jooksul aktiivselt aspireerida, kasutades OP-1 aparaati.

Metoodika

Emaka õmbluste paranemiseks kõige soodsamate tingimuste loomiseks sisestatakse emakaõõnde ja viiakse selle põhja 11 mm läbimõõduga kahekordse valendikuga silikoonkummist toru, millel on perforeeritud ots. APD-d viiakse läbi negatiivse rõhuga 50–70 cm H2O ja furatsiliini lahuse (1:5000) manustamisega läbi toru kitsa valendiku kiirusega 20 tilka minutis. APD jätkub 24–48 tundi, olenevalt protsessi raskusastmest. Selle meetodi ainus vastunäidustus on õmbluste purunemine emakal pärast keisrilõiget, millega kaasnevad difuusse peritoniidi tunnused, mille korral on loomulikult vajalik erakorraline operatsioon. See lokaalse ravi meetod on patogeneetiline ja keskendub peamiselt:

• emakaõõne nakatunud ja toksilise sisu (fibriin, nekrootiline kude) aktiivne väljapesemine ja mehaaniline eemaldamine, mis viib joobeseisundi olulise vähenemiseni;
• mikroobse invasiooni edasise kasvu peatamine (jahutatud furatsiliini hüpotermiline toime);
• suurenenud emaka liikuvus;
• turse vähenemine kahjustatud organis ja ümbritsevates kudedes;
• Toksiinide ja mikroorganismide sattumise takistamine verre ja lümfisüsteemi. Loputusvedeliku ja lochiate usaldusväärse äravoolu tagamine välistab emakasisese rõhu suurenemise ja emaka sisu tungimise kõhuõõnde.

Seega, keisrilõiget järgnenud postoperatiivse endometriidi tekke korral tuleks terapeutilist ja diagnostilist hüstroskoopiat teha 5.-7. päeval. Varajane diagnostika ja aktiivsed taktikad (sh hüstroskoopia patoloogilise substraadi eemaldamisega, ligatuurid, emaka loputamine antiseptiliste lahustega, aktiivne aspiratsioon ja emaka drenaaž) suurendavad taastumise või rekonstruktiivkirurgia teostamise tõenäosust keisrilõiget järgnenud emaka ebakompetentse õmbluse korral ning aitavad vältida nakkuse üldistumist.

Koos hüstroskoopia ja sellele järgneva emakaõõne aspiratsiooni-pesu drenaažiga viiakse läbi ka ravimteraapia. Selle komponendid on:

1. Antibakteriaalne ravi.

Sünnitusjärgse endometriidi raviks soovitab kirjandus kasutada järgmisi ravimeid, mis toimivad põletikulise protsessi kõige tõenäolisematele tekitajatele.

Kasutatakse järgmisi ravimeid või nende kombinatsioone, mis toimivad peamiste patogeenide vastu. Neid tuleb manustada intraoperatiivselt, st hüstroskoopia ajal (intravenoosne manustamine maksimaalses ühekordses annuses) ja jätkata antibakteriaalset ravi postoperatiivsel perioodil 5 päeva jooksul:

• penitsilliinide kombinatsioonid beetalaktamaasi inhibiitoritega, näiteks amoksitsilliin/klavulaanhape (Augmentin). Augmentini ühekordne annus on 1,2 g intravenoosselt, päevane annus on 4,8 g, kuuriannus on 24 g, hüstroskoopia ajal kasutatav annus on 1,2 g ravimit intravenoosselt;
• Teise põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis nitroimidasoodide ja aminoglükosiididega, näiteks tsefuroksiim + metronidasool + gentamütsiin:
  • tsefuroksiim ühekordse annusena 0,75 g, päevane annus 2,25 g, kuuriannus 11,25 g;
  • metrogüül ühekordse annusena 0,5 g, päevane annus 1,5 g, kuuriannus 4,5 g;
  • gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevane annus 0,24 g, kuuriannus 1,2 g;
  • Operatsiooni ajal manustatakse intravenoosselt 1,5 g tsefuroksiimi ja 0,5 g metrogüüli;
• esimese põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis nitroimidasoolide ja aminoglükosiididega, näiteks tsefasoliin + metrogüül + gentamütsiin:
  • tsefasoliin ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g;
  • metrogüül ühekordse annusena 0,5 g, päevane annus 1,5 g, kuuriannus 4,5 g;
  • gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevane annus 0,24 g, kuuriannus 1,2 g;
  • Operatsiooni ajal manustatakse intravenoosselt 2,0 g tsefasoliini ja 0,5 g metrogüüli.

Pärast antibakteriaalse ravi lõpetamist peaksid kõik patsiendid läbima biotsenoosi korrigeerimise probiootikumide terapeutiliste annustega: laktobakteriin või atsüülakt (10 annust 3 korda) koos normaalse soolemikrofloora kasvu stimulantidega (näiteks hilak forte 40-60 tilka 3 korda päevas) ja ensüümidega (festal, mezim forte 1-2 tabletti iga toidukorraga).

2. Infusioonravi: sobiv transfusioonimaht on 1000–1500 ml päevas, ravi kestus on individuaalne (keskmiselt 3–5 päeva). See hõlmab:
   • kristalloidid (5 ja 10% glükoosilahused ja asendajad), mis aitavad taastada energiavarusid, samuti elektrolüütide tasakaalu korrektorid (isotooniline naatriumkloriidi lahus, Ringer-Locke lahus, laktasool, ionosteriil);
   • plasmaasendajad kolloidid (reopolüglütsiin, hemodez, želatiinol, 6 ja 10% HAES-steriilsed lahused);
   • valgupreparaadid (värskelt külmutatud plasma; 5, 10 ja 20% albumiini lahused);
   • Vere reoloogilisi omadusi parandavad desagregandid (trental, curantil), mida lisatakse infusioonikeskkonda vastavalt 10 või 4 ml.
3. Emaka kokkutõmbumist soodustavate vahendite kasutamine on vajalik koos spasmolüütikumidega (oksütotsiin 1 ml ja no-shpa 2,0 intramuskulaarselt 2 korda päevas).
4. Antihistamiinikumide kasutamine koos rahustitega on õigustatud.
5. Soovitav on kasutada immunomodulaatoreid - tümaliini või T-aktiviini, 10 mg päevas 10 päeva jooksul (100 mg ravikuuri kohta).
6. Patogeneetiliselt on põhjendatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, millel on ka valuvaigistav ja trombotsüütidevastane toime. Ravimid määratakse pärast antibiootikumide ärajätmist. Soovitatav on kasutada diklofenaki (Voltaren) 3 ml intramuskulaarselt iga päev või ülepäeviti (5 süsti kuur).
7. Soovitav on välja kirjutada ravimeid, mis kiirendavad reparatiivseid protsesse - aktovegiini 5-10 ml intravenoosselt või solkoserüüli 4-6 ml intravenoosselt tilgutiga, seejärel 4 ml intramuskulaarselt päevas.

Ravi tulemusi hinnatakse temperatuurireaktsiooni muutuste iseloomu, vereparameetrite, emaka involutsiooni ajastuse, lohia olemuse, ultraheliandmete ja kontrollhüsteroskoopia põhjal.

Kui konservatiivne kirurgiline ravi on efektiivne, normaliseeruvad kliinilised ja laboratoorsed parameetrid (temperatuur, leukotsüütide arv, üldvalk, söötme molekulide tase) 7-10 päeva jooksul, toimub emaka involutsioon ja ultraheli abil selgub positiivne dünaamika.

Meie andmetel paranes enamikul sünnitajatest emakarm kompleksse konservatiivse-kirurgilise taktika (hüstroskoopia ja piisav medikamentoosne ravi) kasutamisel sekundaarselt. Kontroll-hüstroskoopia käigus 3 kuu pärast tuvastati 21,4%-l patsientidest sisemise suudme taga asuva istmiku piirkonnas kogu armi ulatuses kahvatukollane kude (granulatsioonkude), mis eemaldati biopsiatangidega. Ülejäänud patsientidel vastas endomeetrium sekretoorsele faasile, armi piirkonda ei visualiseeritud. Patsientide menstruaalfunktsioon taastus 3-5 kuu pärast.

6, 12 ja 24 kuu pärast läbi viidud kontroll-uuringutes (ultraheli Doppleriga) ei tuvastatud patoloogilisi muutusi.

Mitmetel patsientidel, kellel tavaliselt oli ebasoodne sünnitusajalugu (laste kaotus või trauma sünnituse ajal), kusjuures protsess oli isoleeritud ja konservatiivse kirurgilise ravi käigus oli dünaamika positiivne, jäi kontroll-uuringute (ultraheli ja hüstroskoopia andmed) käigus siiski emaka seina oluline defekt, mis isegi pikaajalise sekundaarse paranemise ja protsessi aktiveerimise puudumise (menstruatsioon jne) ja selle üldistumise korral ähvardas emaka rebenemist järgneva raseduse ajal. Selles sünnitavate naiste kontingendis kasutasime emakale sekundaarsete õmbluste pealekandmise meetodit.

Meetodi kasutamise näidustused: ägeda põletikulise protsessi leevendamine ja lokaalse nekroositsooni olemasolu alumises segmendis infektsiooni üldistamise puudumisel, mida tõendab järgmine:

• pärast konservatiivset kirurgilist ravi koos kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite positiivse dünaamikaga (temperatuuri langus normaalse või subfebriilse väärtuseni, vereparameetrite paranemine) tekib emaka püsiv subinvolutsioon, mille suurus ületab 4-6 cm võrra normaalse involutsiooni perioodile vastava väärtuse;
• ultraheli ajal jääb emakaõõnsus laienenuks, ilmnevad kohaliku panmetriidi tunnused;
• Kontroll-hüstroskoopia käigus ilmnevad peatunud endometriidi või selle jääknähtuste tunnused, samas kui armi defekt emakal püsib.

Kirurgilise sekkumise tehnika

Kõhuõõnsus avatakse korduva sisselõikega mööda vana armi. Kõhuõõne ja vaagnaõõne adhesioonid on järsult eraldatud, kusepõie tagasein ja emaka vesiikuliitne vold on emaka eesmisest seinast eraldatud. Kannatuse maksimaalse ligipääsetavuse tagamiseks eraldatakse kusepõis laialdaselt. Operatsioonijärgne pilt näeb tavaliselt välja selline: emaka keha on 7-12 rasedusnädala jooksul suurenenud, mõnel juhul on see sulandunud kõhu eesmise seinaga, värvus normaalne, seroosne kate on roosa, emaka konsistents on pehme. Reeglina on emaka postoperatiivne õmblus kaetud kusepõie tagaseina või emaka vesiikuliitse voldiga.

Pärast kusepõie ägedat rebenemist leitakse defektiga õmblus, mille suurus on üsna varieeruv - 1 kuni 3 cm. Defekti servad on infiltreerunud, kalloossed, paljude katguti või sünteetiliste ligatuuride ja detriidiga. Müomeetrium õmblusjoone ääres on nekrootiline. Müomeetriumi ja seroosse katte muutusi emakapõhja piirkonnas ja tagaseinal ei ole täheldatud.

Emaka sekundaarsete õmbluste pealekandmise tehnika tunnused on järgmised:

• Emaka eesmise seina ja põie tagumise seina hoolikas mobiliseerimine.
• Alumise segmendi kõigi nekrootiliste ja destruktiivsete kudede järsk ekstsisioon (kuni müomeetriumi muutumatute piirkondadeni), vana õmblusmaterjali jäänuste täielik eemaldamine.
• Emakale ühes reas sekundaarsete õmbluste paigaldamine, st rakendatakse ainult katkestatud müomuskulaarseid õmblusi. Haava selline sulgemine on usaldusväärsem - koed sobivad kokku ilma nihkumiseta; kui üks niit katkeb, hoiavad teised haava sobitatud servi edasi. Õmblusmaterjali hulk on selle meetodi puhul minimaalne. Mikroorganismide levik katkestatud õmbluste joonel on samuti vähem tõenäoline kui pideva õmbluse korral.
• Sobivate kudede kinnitamiseks tuleks kasutada peamiselt vertikaalseid õmblusi. Haava mõlemal küljel haaratakse samad alad: nõel sisestatakse, taandudes haava servast 1-1,5 cm kaugusele, optimaalne õmbluste vaheline kaugus on 1-1,5 cm.
• Teisese õmbluse piirkonna hilisem sulgemine viiakse läbi kusepõie tagumise seina või vesikuteriinse voldi abil, mis kinnitatakse emaka serooskihile õmblusjoone kohal emakal eraldi õmblustega.
• Õmblusmaterjalina kasutatakse ainult imenduvaid sünteetilisi niite (vicryl, monocryl, polysorb).
• Bakteriaalse toksilise šoki ja järgnevate tüsistuste vältimiseks operatsiooni ajal määratakse kõigile patsientidele samaaegselt järgmised antibiootikumid:
  • tikartsilliin/klavulaanhape (timentiin) 3,1 g,

Või

• • Tsefotaksiim (Claforan) 2 g või tseftasidiim (Fortum) 2 g kombinatsioonis metronidasooliga (Metrogyl) annuses 0,5 g

Või

• • meropeneem (meroneem) annuses 1 g.
• Operatsioon lõpeb vaagnaõõne desinfitseerimisega antiseptiliste lahustega (dioksidiin, kloorheksidiin) ja emakaõõne drenaažiga (sinna sisestatakse kahekordse luumeniga silikoontoru sisu aktiivseks aspireerimiseks ja tingimuste loomiseks „kuiva” haava paranemiseks).

Postoperatiivsel perioodil jätkub emakaõõne aktiivne drenaaž kuni kaks päeva.10-14 päeva jooksul viiakse läbi keeruline põletikuvastane ravi, mille eesmärk on endometriidi progresseerumise ennetamine ja reparatiivsete protsesside parandamine.

Antibakteriaalne ravi hõlmab järgmisi ravimeid.

• beetalaktaamantibiootikumide kombinatsioonid beetalaktamaasi inhibiitoritega - tikartsilliin/klavulaanhape (timetiin) ühekordse annusena 3,1, päevas - 12,4 g ja kuuri - 62 g;
• linkosamiinide ja aminoglükosiidide kombinatsioonid, näiteks linkomütsiin + gentamütsiin või klindamütsiin + gentamütsiin:
  • linkomütsiin ühekordse annusena 0,6 g, päevane annus 2,4 g, kuuriannus 12 g;
  • klindamütsiin ühekordse annusena 0,15 g, päevane annus 0,6 g, kuuriannus 3 g;
  • gentamütsiin ühekordse annusena 0,08 g, päevane annus 0,24 g, kuuriannus 1,2 g;
• kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid või nende kombinatsioonid nitroimidasoolidega, näiteks tsefotaksiim (klaforan) + metronidasool või tseftasidiim (Fortum) + metronidasool: tsefotaksiim (klaforan) ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g;
  • tseftasidiim (Fortum) ühekordse annusena 1 g, päevase annusena 3 g, kuuriannusena 15 g;
  • metronidasool (Metrogil) ühekordse annusena 0,5 g, päevase annusena 1,5 g, kuuriannusena 4,5 g;
• näiteks monoteraapia meropeneemidega;
  • meronem ühekordse annusena 1 g, päevane annus 3 g, kuuriannus 15 g.

Klassikaline keisrilõigejärgse endomüometriidi ravi on klindamütsiini kasutamine koos aminoglükosiididega (gentamütsiin või tobramütsiin). See ravi on suunatud nii aeroobsete kui ka anaeroobsete bakterite vastu. Arvatakse, et sünnitusjärgse infektsiooni monoteraapiana saab kasutada nii antianaeroobseid tsefalosporiine (tsefoksitiin, tsefotetaan) kui ka poolsünteetilisi penitsilliine (tikartsilliin, piperatsilliin, mezlotsilliin).

Ainevahetushäirete korrigeerimiseks ja reparatiivsete seisundite parandamiseks teostatakse infusioonravi mahus 1200–1500 ml. Soovitatav on manustada valgupreparaate, peamiselt värskelt külmutatud plasmat, mahus 250–300 ml päevas või ülepäeviti, kolloide (400 ml) ja kristalloide mahus 600–800 ml. Infusioonravi osana on soovitatav kasutada etüülitud tärklist HAES-6 või HAES-10. Mikrotsirkulatsiooni normaliseerimiseks on soovitatav infusioonikeskkonda lisada disagregante (trental, curantil) ja reparatiivseid protsesse kiirendavaid ravimeid – aktovegiini 5–10 ml intravenoosselt või solkoserüüli 4–6 ml intravenoosselt tilguti, seejärel 4 ml intramuskulaarselt päevas.

Soole stimulatsioon viiakse läbi "pehmete", füsioloogiliste meetoditega epiduraalse blokaadi abil, hüpokaleemia korrigeerimise ja metoklopramiidi preparaatide( cerucal, reglan) kasutamise kaudu. Piisava efekti puudumisel on näidustatud proserini, kalimiini, ubretiidi kasutamine.

Hepariini, mis aitab tugevdada antibiootikumide toimet, parandada vere agregatsiooni omadusi ja reparatiivseid protsesse, manustatakse keskmise päevase annusena 10 tuhat ühikut (2,5 tuhat ühikut kõhu naha alla nabapiirkonnas).

Soovitav on kasutada uterotoonilisi aineid koos spasmolüütikumidega (oksütotsiin 1 ml koos no-shpa 2.0 intramuskulaarselt 2 korda päevas).

Soovitav on kasutada immunomodulaatoreid (tümaliin või T-aktiviin, 10 mg päevas 10 päeva jooksul, 100 mg ravikuuri kohta).

Pärast antibiootikumide ja hepariini ärajätmist on soovitatav kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid. Soovitatav on kasutada diklofenaki (voltareni) 3 ml intramuskulaarselt iga päev või ülepäeviti (5 süsti kuurina). Samal ajal korrigeeritakse kõiki patsiente biotsenoosi, jätkatakse aktovegiini (solkoserüüli) intramuskulaarset manustamist ja lõpetatakse ravikuur immunomodulaatoritega.

Kui operatsioon viidi läbi rangete näidustuste kohaselt ja emakale teiseste õmbluste paigaldamise tehnikat rangelt järgiti, ei tekkinud pärast korduvat operatsiooni mingil juhul tüsistusi (isegi haavainfektsiooni). Patsiendid saadeti koju 14.–16. päeval. Edasisel vaatlusel 6, 12 ja 24 kuu pärast menstruaaltsükli häireid ei täheldatud.

Postoperatiivse õmbluse eemaldatud kudede morfoloogilisel uurimisel ilmnesid lokaalse põletiku tunnused koos piiratud nekroosiga. Põletikku iseloomustas väljendunud lümfoidne infiltratsioon polümorfonukleaarsete leukotsüütide ja plasmarakkude seguga, granulatsioonkoe piirkonnad ja nekroosikolded. Leukotsüüdid paiknesid stroomas difuusselt ja erineva suurusega klastrite kujul perivaskulaarselt ja periglandulaarselt. Eriti väljendunud olid muutused veresooneseinas kapillaarides. Krüptide epiteelirakud paisusid, muutusid suuremaks, justkui ümaraks ja värvimisel nägid heledamad välja. Strooma näärmed olid turse ja infiltratsiooni tõttu kokku surutud. Nii integumentaarses kui ka näärmeepiteelis täheldati väljendunud düstroofilisi muutusi. Lihasekihis tuvastati põletikuline infiltratsioon mööda veresooni ja nende tromboos.

Patsiendid kirjutati koju 14.–16. päeval pärast korduvat operatsiooni. Ühelgi juhul tüsistusi ei täheldatud.

Korduvad uuringud ultraheli ja hüstroskoopilise kontrolliga viidi läbi 3,6, 12 kuu ja 2 aasta pärast. 3 ja 6 kuu pärast visualiseeriti ultraheliuuringul arm selgelt ilma deformatsioonitunnusteta ning emakaõõnes ega müomeetriumis ei täheldatud muutusi.

Hüstroskoopilise kontrolli käigus 6 ja 12 kuu pärast ilmnes arm siledate kontuuridega harjakujulise paksenemisena (kuni 0,2–0,3 cm) istmiku piirkonnas. 2 aasta pärast ei olnud armi ultraheli ega hüstroskoopia abil nähtav. Menstruaaltsükli häireid ei tuvastatud.

Selliste naiste hilisem rasedus on ebasoovitav, kuid meie praktikas oli juhtum, kus üks rasestumisvastase defektiga patsientidest rasestus 3 kuud pärast operatsiooni. See kulges tüsistusteta, kliiniliste ja ehhograafiliste armi lagunemise tunnusteta. Sünnitus toimus tavapärasel ajal keisrilõike abil. Sünnitusjärgne periood kulges tüsistusteta, naine kirjutati koju 9. päeval.

Sünnitusjärgsete mädaste haiguste generaliseerunud vormidega patsientide kirurgiline ravi viiakse läbi mädase fookuse radikaalse eemaldamise ja selle piisava drenaaži põhimõtete kohaselt. Operatsiooni on soovitatav läbi viia mädase põletiku remissiooni tingimustes.

Sellistel juhtudel peaks preoperatiivne ettevalmistus olema suunatud valkude ja vee-elektrolüütide ainevahetushäirete, immuunseisundi korrigeerimisele, eksudatiivsete ja infiltratiivsete põletiku ilmingute peatamisele, mikrotsirkulatsiooni parandamisele ja bakteriaalse šoki ennetamisele. Antibakteriaalne ravi sel perioodil on sobimatu, kuna mädase protsessi iseloom on sellistel juhtudel juba krooniline, mädase põletiku fookus on kapseldatud (piiratud), mistõttu antibakteriaalne ravi ei saavuta eesmärki, lisaks saavad patsiendid meie andmetel selleks ajaks 2-3 antibiootikumikuuri. Preoperatiivse ettevalmistuse kestus on 3-5 päeva, kui puuduvad näidustused erakorraliseks operatsiooniks (hajus mädane peritoniit, septiline šokk, vaagna abstsesside perforatsiooni oht põide). Uuringute andmetel normaliseerus sellise ettevalmistuse tulemusel 71,4% patsientidest temperatuur, 28,6% -l oli subfebriilne temperatuur, 60,7% -l patsientidest oli leukotsüütide arv ja keskmise molekuli tase langenud. Stabiilsemad näitajad, mis peegeldavad destruktiivse protsessi olemasolu ja raskusastet, olid leukotsüütide valemi ja hemoglobiini taseme nihe. Seega oli 53,6%-l patsientidest leukotsüütide valemis vasakule nihe; 82,1%-l patsientidest oli mõõdukas ja raske aneemia.

Mitmed autorid kirjeldavad emaka supravaginaalse amputatsiooni võimalikkust ebakompetentse õmbluse korral emakal koos keisrilõiget põhjustava peritoniidi tekkega. Usume, et emaka supravaginaalse amputatsiooni teostamine laialt levinud mädase protsessi korral on ebapiisav, kuna emaka istmiku mädased-nekrootilised muutused, koeisheemia ja amputatsiooni tasemest allpool asuvate emakakaela veresoonte püsiv septiline tromboos on jätkuvalt mädase protsessi aktiveerumise peamine allikas ning suur risk emaka- ja vaagnaõõne abstsesside, peritoniidi ja sepsise tekkeks. Seda kinnitati uuringute käigus, kui ei tuvastatud ühtegi relaparotoomia juhtu pärast emaka eemaldamist.

Selle patsientide alarühma kirurgilise sekkumise iseärasused on seotud kõhuõõnes ja vaagnaõõnes väljendunud adhesiooniprotsessiga, mitmete abstsesside esinemisega, emakas ja sellega külgnevates organites, vaagnas, parameetriumis, retrovesikaalses koes, põie ja soolte seinas väljendunud destruktiivsete muutustega.

Hüsterektoomia läbinud patsientidel läbi viidud uuringu morfoloogilist pilti iseloomustas ulatuslik õmblusnekroos koos suppuratsioonikolletega. Nekrootilised kolded paiknesid nii endomeetriumis kui ka müomeetriumis. Endomeetrium oli pöördvõrdelise arengu staadiumis, regenereerus, mõnel juhul määrati nekroosiga detsiduaalkoe alasid, fibriini ladestusi ja difuusset segatüüpi põletikulist infiltratsiooni. Viimane levis mööda lihastevahelisi ja perivaskulaarseid sidekoe kihte peaaegu kogu müomeetriumi paksusele, vähenedes seroosmembraani suunas. Mallory värvimisel leiti õmbluspiirkonnas hemorraagilist impregnatsiooni, nekroositsoonis mittekokku tõmbunud veene, väikeseid fibroosikolleid ning arvukalt tromboosseid arterioole ja trombe autolüüsi läbinud veenulites.

Õmbluse serval oli nekrootiline tsoon. Õmbluse armistumine toimus aeglasemalt kui nekrootilise tsooni areng. Nekrootilised massid paiknesid kolletes, mis takistas nekrootiliste masside resorptsiooni ja armistumise teket. Müomeetriumi nekrootilised alad olid ümbritsetud hüpereemilistest veresoontest, mis olid erinevates kohtades trombeerunud.

Radikaalseid operatsioone teostati 85,8%-l patsientidest, elundi säilitavaid operatsioone 14,2%-l juhtudest (võrdselt vesikuteriinsete ja kõhuseina-emaka fistulite puhul). Kirurgilise tehnika iseärasusi on kirjeldatud genitaalide fistulitele pühendatud peatükis. Kõikidele patsientidele manustati intraoperatiivselt antibiootikume.

Postoperatiivsel perioodil kasutatakse kõigil juhtudel vaagnaõõne ja hävitustsoonide aspiratsiooni-pesudrenaaži, kasutades transvaginaalset meetodit drenaaži sisseviimiseks avatud tupe kupli kaudu emaka või kolpotoomia haava ekstirpeerimise ajal, kui see on säilitatud. Transvaginaalne meetod võimaldab pikaajalist drenaaži, kartmata fistuli teket, abstsessi arengut ja eesmise kõhuseina flegmoni.

Subhepaatilistes ja subdiafragmaatilistes ruumides paiknevate abstsesside korral viiakse täiendav drenaaž sisse meso- ja epigastriapiirkondade vastuavade kaudu.

Operatsioonijärgsel perioodil viiakse intensiivravi läbi vastavalt ülalkirjeldatud skeemile (välja arvatud uterotoonilised ravimid).

Arendatud kirurgilise tehnika efektiivsust on kinnitanud paljude patsientide ravi tulemused. Seega ei olnud ühelgi juhul postoperatiivset perioodi keeruline mädase infektsiooni generaliseerumise (peritoniit, sepsis) tõttu, kõhuõõnes ja postoperatiivses haavas ei esinenud mädaseid protsesse, trombemboolseid tüsistusi ega surmaga lõppenud tulemusi.

Tuleb märkida, et keisrilõike hilinenud tüsistustega patsientidel, kellel tehti korduvoperatsioon, oli suur risk kuseteede haiguste tekkeks uriini väljavoolu halvenemise tagajärjel, mis oli tingitud kusejuha avade kokkusurumisest parameetriumi ja paravesikaalse koe infiltraatide poolt, retrovesikaalse koe nekroosist ja põie seina hävimisest.