Trombootiline mikroangiopaatia - ravi

Trombootilise mikroangiopaatia ravi hõlmab värskelt külmutatud plasma kasutamist, mille eesmärk on ennetada või piirata intravaskulaarset trombi teket ja koekahjustusi, ning toetavat ravi, mille eesmärk on kõrvaldada või piirata peamiste kliiniliste ilmingute raskusastet. Nende ravimeetodite suhe hemolüütilis-ureemilise sündroomi ja trombootilise trombotsütopeenilise purpura puhul on aga erinev.

Tüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi ravi

Kõhulahtisusejärgse hemolüütilis-ureemilise sündroomi ravi aluseks on toetav ravi: vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete, aneemia ja neerupuudulikkuse korrigeerimine. Lastel esineva hemorraagilise koliidi raskete ilmingute korral on vajalik parenteraalne toitumine.

Vee tasakaalu kontroll

Hüpovoleemia korral on vaja basaalrakulist kartsinoomi (BCC) täiendada kolloid- ja kristalloidlahuste intravenoosse manustamisega. Anuuria korral tuleb suurte vedelikumahtude manustamisel olla ettevaatlik hüperhüdratsiooni tekkeriski tõttu, mistõttu on vajalik glomerulonefriidi õigeaegne ravi. Oliguuria korral aitab kristalloidide intravenoosne manustamine koos suurte furosemiidi annustega mõnel juhul glomerulonefriiti vältida.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Aneemia korrigeerimine

Punaste vereliblede ülekanded on näidustatud aneemia raviks. Hematokriti hoidmine 33–35% tasemel on vajalik, eriti kesknärvisüsteemi kahjustuse korral.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ägeda neerupuudulikkuse ravi

Ägeda neerupuudulikkuse raviks kasutatakse hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi.

Dialüüs koos aneemia ja vee-elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimisega mängib olulist rolli suremuse vähendamisel haiguse ägedas perioodis.

Hemolüütilise ureemilise sündroomiga kõhulahtisuse korral mikroangiopaatilise protsessi ennetamiseks või piiramiseks ei ole spetsiifilist ravi värskelt külmutatud plasmaga näidustatud spontaanse taastumise kõrge määra ja tõestamata efektiivsuse tõttu.

Tüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi ravis on antibiootikumid vastunäidustatud, kuna need võivad mikroorganismide surma tõttu põhjustada massiivse toksiinide sissevoolu vereringesse, mis süvendab mikroangiopaatilist kahjustust, ja kõhulahtisusevastased ravimid, mis pärsivad soolemotoorikat. Trombotsüütide kontsentraadi manustamisel on vaja olla ettevaatlik, kuna vereringes olevate värskete trombotsüütide ilmnemise tõttu võib suureneda intravaskulaarne tromb.

Verotoksiini sidumiseks soolestikus on pakutud välja sünteetilistel vaikudel põhinevate sorbentide suukaudset kasutamist, kuid neid meetodeid uuritakse endiselt.

Atüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi/trombootilise trombotsütopeenilise purpura ravi

Trombootilise trombotsütopeenilise purpura ja atüüpilise hemolüütilis-ureemilise sündroomi, sealhulgas trombootilise mikroangiopaatia sekundaarsete vormide ravi aluseks on värskelt külmutatud plasma. Värskelt külmutatud plasmaga on kaks ravimeetodit - infusioonid ja plasmaferees. Ravi eesmärk on peatada intravaskulaarse trombi teke, viies plasmasse looduslikke komponente, millel on proteolüütiline aktiivsus von Willebrandi faktori ülisuurte multimeeride, antikoagulantide ja fibrinolüüsi süsteemi komponentide suhtes. Plasmafereesi käigus saavutatakse lisaks nende faktorite defitsiidi täiendamisele ka mikroangiopaatilise protsessi toetavate mediaatorite ja von Willebrandi faktori multimeeride mehaaniline eemaldamine. Plasmafereesi kõrge efektiivsus võrreldes värskelt külmutatud plasma infusioonidega arvatakse olevat seotud võimalusega protseduuri ajal sisse viia suuri plasmakoguseid ilma hüperhüdratsiooni riskita. Sellega seoses on anuuria, kesknärvisüsteemi ja südame raske kahjustus koos vereringepuudulikkuse tekkega plasmafereesi absoluutsed näidustused.

FFP infusioonidega ravimisel manustatakse plasmat esimesel päeval annuses 30–40 mg/kg kehakaalu kohta ja järgnevatel päevadel annuses 10–20 mg/kg. Seega võimaldab infusiooniskeem manustada umbes 1 liitrit plasmat päevas. Trombootilise mikroangiopaatiaga patsientidel tuleb plasmafereesi läbiviimisel eemaldada 1 maht plasmat seansi kohta (40 ml/kg kehakaalu kohta), asendades selle piisava mahuga värskelt külmutatud plasmaga. Eemaldatud plasma asendamine albumiini ja kristalloididega on ebaefektiivne. Plasmafereesi protseduuride sagedus ja ravi kogukestus ei ole täpselt määratletud, kuid esimesel nädalal on soovitatav igapäevane plasmavahetus, millele järgnevad seansid ülepäeviti. Värskelt külmutatud plasmaga ravi saab intensiivistada, suurendades plasmavahetuse mahtu. Trombootilise mikroangiopaatiaga patsientidel, kes ei allu ravile värskelt külmutatud plasmaga, on valitud meetodiks plasmaferees, mille käigus asendatakse 1 mahuosa plasmat kaks korda päevas, et vähendada manustatud plasma retsirkulatsiooniaega. Ravi värskelt külmutatud plasmaga tuleb jätkata kuni remissiooni saabumiseni, mida tõendab trombotsütopeenia kadumine ja hemolüüsi lakkamine. Seetõttu tuleb ravi värskelt külmutatud plasmaga jälgida trombotsüütide arvu ja LDH taseme igapäevase määramisega veres. Nende stabiilne normaliseerumine, mis kestab mitu päeva, võimaldab plasmaravi lõpetada. Värskelt külmutatud plasma ravi on efektiivne 70–90%-l trombootilise mikroangiopaatiaga patsientidest, olenevalt selle vormist.

Antikoagulantide (hepariini) kasutamist trombootilise mikroangiopaatia korral ei ole tõestatud. Lisaks on HUS/TTP-ga patsientidel nende kasutamisel suur hemorraagiliste tüsistuste risk.

Trombotsüütidevastaste ainete monoteraapia on haiguse ägedas faasis ebaefektiivne ja sellega kaasneb ka verejooksu oht. Trombotsüütidevastaseid aineid võidakse soovitada taastumisfaasis, kui on kalduvus trombotsütoosile, millega võib kaasneda trombotsüütide agregatsiooni suurenemine ja seega ägenemise oht. Prostatsükliinravimitega ravi efektiivsust, mille eesmärk on vähendada endoteeli düsfunktsiooni, ei ole veel tõestatud.

Ravimite põhjustatud trombootilise mikroangiopaatia sekundaarsete vormide korral on vaja vastavate ravimite manustamine lõpetada. Trombootilise mikroangiopaatia teke autoimmuunhaiguste korral nõuab algpõhjuse aktiivset ravi, eelkõige immunosupressiivse ravi määramist või intensiivistamist, mille taustal viiakse läbi ravi värskelt külmutatud plasmaga. Hemolüütilis-ureemilise sündroomi ja trombootilise trombotsütopeenilise purpura klassikaliste vormide glükokortikoidravi on monoteraapiana kasutamisel ebaefektiivne ning nende kasutamine koos värskelt külmutatud plasmaga raskendab nende efektiivsuse hindamist, mistõttu prednisoloon nende trombootilise mikroangiopaatia vormide korral ei ole kohane. Tsütostaatiliste ravimitega ravi trombootilise mikroangiopaatia klassikaliste vormide korral ei kasutata. Vinkristiini efektiivsusest trombootilise trombotsütopeenilise purpura korral on vaid üksikud kirjeldused. Viimastel aastatel on püütud trombootilist trombotsütopeenilist purpurat ravida intravenoosse IgG-ga, kuid sellise ravi efektiivsust pole seni tõestatud.

Trombootilise mikroangiopaatia krooniliste korduvate vormide korral on soovitatav splenektoomia, mis arvatavasti hoiab ära haiguse edaspidised ägenemised.

HUS/TTP-ga patsientide arteriaalse hüpertensiooni raviks on valitud ravim AKE inhibiitorid. Pahaloomulise, ravile resistentse arteriaalse hüpertensiooni või hüpertensiivse entsefalopaatia korral on aga näidustatud kahepoolne nefrektoomia.

Neeru siirdamine

HUS/TTP-ga patsientidel on neerusiirdamine edukas. Neil patsientidel on aga suur risk transplantaadi korduva trombootilise mikroangiopaatia tekkeks, mida tsüklosporiin A kasutamine veelgi suurendab. Sellega seoses on soovitatav vältida Sandimmune'i määramist HUS/TTP-ga patsientidele.