Meeste urethrali ahenemine - ravi

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Esineb kusiti striktuuride ravis patsientidel, kellel esinevad tõsised kaasuvad haigused, mis võivad striktuuri ravi tulemusi mõjutada. Nende hulka kuuluvad suhkurtõbi, seljaaju haigused, rasked kaasuvad infektsioonid jne.

Meeste kusiti ahenemise mittemeditsiiniline ja kirurgiline ravi

Kusejuha striktuuride ravivõimalused hõlmavad järgmist:

1. vaatlus;
2. bužienaaž;
3. sisemine optiline uretrotomia;
4. kusiti resektsioon ja ureetrauretroanastomoosi operatsioon;
5. kusiti resektsioon ja anastomoosi plastikakirurgia;
6. Asendus-ureetroplastika.

Esimesed kolm meeste kusiti striktuuri ravimeetodit ei ole ravivad. Jälgimist teostatakse patsientidel, kellel on:

1. patsienti häirivate sümptomite puudumine või väike arv;
2. maksimaalne uriini voolukiirus üle 12 ml/s;
3. ebaoluline kogus jääkuriini (<100 ml);
4. kuseteede nakkushaiguste kordumise puudumine;
5. Ülemiste kuseteede normaalne seisund.

Nendele kriteeriumidele vastavate patsientide osakaal striktuuridega meeste seas on umbes 3–4%; nad vajavad iga-aastast elukestvat jälgimist.

Bougienage

Bougienage on vanim palliatiivne meetod meeste kusiti striktuuri invasiivseks raviks, mida peetakse perioodiliselt korduvaks ja reeglina elukestvaks raviks. Bougienage'i katkestamine aitab kaasa haiguse sümptomite ja objektiivsete tunnuste taastumisele, st haiguse kliinilisele progresseerumisele.

Bougienage'i algstaadium on kõige raskem, kuna kusiti järkjärguline ja korduv laienemine peab olema veretu. Urethrorrhagia ilmnemine on ebasoodne märk, mis näitab limaskesta uut rebenemist.

Bougienage'i näidustused:

• lühikesed striktuurid;
• pikad (kuni 5-6 cm) striktuurid ühtlaselt kitsendatud valendikuga;
• kusiti ägeda põletiku puudumine;
• võimalus sisestada buugesid ilma limaskesta kahjustamata (uretrorraagia);
• patsiendi keeldumine meeste ureetra striktuuri kirurgilisest ravist;
• patsiendi somaatiline nõrkus, millega kaasneb suur tüsistuste oht operatsiooni ajal;
• neerude ja kuseteede tüsistuste puudumine;
• hea koostöövalmidus ehk subjektiivne sondeerimise taluvus.

Bugienaaž nõuab nii patsiendilt kui ka arstilt kannatlikkust ja täpsust; patsiendile saab bugienaaža õpetada.

Sisemine optiline uretrotomia Enamik tänapäeva urolooge tunnistab, et sisemine optiline uretrotomia on oma efektiivsuselt samaväärne buženažiga: 50%-l patsientidest pärast sisemist optilist uretrotomiat on sümptomite progresseerumine 2 aasta jooksul selline, et nad vajavad avatud operatsiooni. Samuti tuleb arvestada, et pärast sisemist optilist uretrotomiat on vaja vähemalt 3-6 kuud buženaži, alustades mitmest korrast päevas ja seejärel vähendades 1-2 korrani nädalas. Kogemus on näidanud, et esimese sisemise optilise uretrotomia ebaefektiivsus, mis avaldub varajase retsidiivina (2-3 kuu pärast), muudab reeglina teise ja eriti kolmanda sisemise optilise uretrotomia mõttetuks.

Praegu on sisemise optilise ureetrotoomia üldtunnustatud näidustused järgmised:

1. lühikesed (<1,5 cm) traumaatilised bulbaarse kusiti striktuurid;
2. isegi lühemad (<1 cm) kusiti traumaatilised peenise striktuurid.

Sisemine optiline uretrotoomia saab olla edukas ainult minimaalse spongiofibroosi korral, kui dissektsioon võib ulatuda normaalse käsnkoeni, samas kui sügava spongiofibroosi korral on retsidiiv vältimatu.

Striktuuri dissektsioon külma noa või laseriga annab identsed kliinilised tulemused. Kateetri eemaldamine on soovitatav 3-5 päeva jooksul. Nagu uuringud on näidanud, ei vähenda kateetri pikem viibimine kusitis retsidiivide sagedust. Patsiendid pärast sisemist optilist uretrotoomiat ja bougienage'i vajavad uriinijoa jälgimist kogu elu, kuna retsidiivid, mille maksimaalne esinemissagedus on esimese kahe aasta jooksul, tekivad ka pärast seda perioodi - 5-10 aasta pärast ja hiljem.

Katsed parandada kusiti striktuuri endoskoopilise dissektsiooni tulemusi stentide paigaldamise abil ei ole toonud kaasa suuremat edu. Stendid on osutunud ebaefektiivseks raske spongio- ja periuretraalse fibroosi korral: kiuline kude kasvab stendi siseruumi. Isegi eduka stendi paigaldamise korral on patsientidel endiselt uriinipaisu sümptomid, urineerimisjärgne tilgutamine, düsuuria, ejakulatsiooni ja orgasmihäired, lisandusid nakkushaiguse tunnused, ebamugavustunne ja isegi valu stendi piirkonnas.
Oluline on rõhutada, et meeste kusiti striktuuri ravi valik palliatiivse lähenemise kasuks peaks tulema eelkõige patsiendilt ja harvemini arstilt (ainult patsiendi somaatiliste nõrkuste ja lühikese eluea korral).

Kogemus näitab, et sisemist optilist uretrotoomiat või bougienaaži saab meeste ureetra triktuuri ravis esimese sammuna rakendada ligikaudu 10%-l patsientidest.

Kusejuha resektsiooni lõpp-anastomoosiga saab teha ka bulbaarse kusejuha pikema (2-4 cm) striktuuri korral. Kui kusiti distaalne osa striktuurist on normaalse struktuuri ja elastsusega, siis anastomoosi ajal kusiti pinget ei teki, mis tagab operatsiooni edukuse. Kui aga peenise kusiti mõjutab spongiofibroos või bulbaarne striktuur on korduv, siis on ringikujulisel kusiti retroanastomoosil liigne pinge, mis viib striktuuri taastekkimiseni. Samal ajal aitab peenise kusiti laiem mobiliseerimine anastomoosi pinge vähendamiseks kaasa peenise lühenemisele või erektsiooninurga (peenise telje ja eesmise kõhuseina vahelise nurga) vähenemisele.

Selliste tüsistuste vältimiseks on pärast kusiti resektsiooni (2-4 cm) vaja teostada selle otste spaatliga töötlemine ja kusiti otsad ühendada ainult mööda selja- või ventraalset poolringi, mille järel vaba poolring asendatakse klapiga (vaba või vaskulariseeritud). Seda kirurgilist tehnikat nimetatakse kusiti resektsiooniks ja anastomootiliseks ureetroplastiaks.

Selle protseduuri, aga ka ureetra resektsiooni ureetra-uretroanastomoosiga efektiivsus on 90–95%, jälgides patsiente 10 aasta jooksul.

Kusejuha resektsiooni tulemus sõltub paljudest tingimustest:

1. kusiti kudede (limaskesta ja käsnja keha) vaskularisatsioon pärast armide eemaldamist;
2. anastomoosi pingeaste ja koe joondamise täpsus (liigne pinge põhjustab anastomoosi isheemiat, mis viib striktuuri kordumiseni);
3. anastomoosi tsooni piisav tihedus ümbritsevate voodikudede suhtes (perimeetri tühjus põhjustab striktuuri kordumise teket ja liigne esitustihedus põhjustab kusiti fibroosi ja kusiti kokkusurumist);
4. perineaalsete haavade paranemine;
5. hemostaasi põhjalikkus;
6. tasakaal granulatsiooni kasvu ja epiteeliseerumise kiiruse vahel;
7. haavatingimused (nakkustegurid aitavad kaasa kusiti servade lahknemisele ja striktuuri kordumisele);
8. Kusepõie uriini eritumise usaldusväärsus.

Praegune arusaam kusitikateetri rollist kusiti resektsioonis põhineb arusaamal, et püsikateeter ise on peenise ja bulbaarse striktuuri tekke potentsiaalne allikas nakkushaiguste, põletiku ja fibroosi esilekutsumise tõttu. Teisest küljest ei ole kusitihaava paranemise ja kateetri kestuse vahel absoluutset sõltuvust, st kateetri kestus ei mõjuta lõppanastomoosi tulemust.

Seega ei pruugi „ideaalne“ resektsioon lõpp-anastomoosiga kusitikateetrit vajada. Tsüstostoomia tagab optimaalse uriinierituse 10–12 päeva jooksul; selleks ajaks on anastomoosi epiteliseerumine lõppenud. Kusetikateetrit võib kasutada kusitihaava täiendava hemostaasi vahendina; sel juhul eemaldatakse see 24 tunni pärast.

Anastomootilise ureetroplastia puhul mängib kateeter olulist rolli klapi stabilisaatorina, kuna see puutub tihedalt kokku peenise kudedega.
Kusejuha resektsioon anastomoosiga on parim viis ureetra striktuuri raviks meestel, kuid see on vastuvõetamatu peenise kahjustuste, isegi äärmiselt lühikeste puhul, kuna see on seotud peenise lühenemise ja kõverdumisega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Asendus-ureetroplastika

Asendus-ureetroplastika on kõige keerulisem operatsioon, kuna selle rakendamise käigus tekib palju vastuolulisi küsimusi.

Näidustused asendus-ureetroplastika valimiseks:

• bulboosse kusiti pikad (>2 cm) striktuurid;
• peenise kusiti striktuurid;
• glansi kusiti striktuurid.

Meeste kusiti striktuuri kirurgilise ravi esimene etapp on pikisuunaline uretrotoomia ventraalsel või dorsaalsel pinnal. Pärast seda otsustatakse, kas on otstarbekas kasutada kusiti "rada" klapiplastiliseks kirurgiaks või mõneks muuks võimaluseks, kui "rada" tuleb eemaldada, ning seejärel muutub kusiti rekonstruktsioon ringikujuliseks.

Lisaks sõltub kusiti rekonstrueerimise tehnika valik järgmisest:

• kusiti lokaliseerimisest (peaosa, peenise sibulakujuline osa);
• striktuuri pikkusest;
• naha enda seisundist peenisel, munandikotil, kõhukelmes;
• striktuuriga kaasnevate tüsistuste olemasolust (äge uretriit, fistulid, infiltraadid, kivid jne);
• uroloogi kogemuse põhjal.

Oluline on märkida, et meeste kusiti striktuuride (pea, peenise ja kusiti sibulakujulise osa pikad striktuurid) ravimisel on oma tehnilised iseärasused.

Kusejuha ja navikulaarlohu striktuurid

Kusejuha ja navikularohtu striktuurid on harva kaasasündinud. Tavaliselt on need seotud iatrogeense traumaga (instrumentaalsed manipulatsioonid), kuid kõige sagedasem põhjus on oblitereeriv kserootiline balaniit, mis mõjutab lisaks eesnaha ja sugutipea nahale ka kusejuha koos navikularohuga ja isegi osa peenise kusitist.

Meeste kusiti striktuuri kirurgiline ravi viiakse läbi Blendy, Coney, Branneni, Desi ja Devini meetodite abil. Esimesed neli meetodit annavad häid funktsionaalseid tulemusi, kuid halva kosmeetilise efekti - kusiti välise ava tagasitõmbumine. Devini meetod annab hea kosmeetilise tulemuse, kuid see ei ole rakendatav sklerootilise atroofilise sambliku korral.

Üldine arvamus on, et Jordani tehnika, mis kasutab peenise distaalsest nahast pärinevat põiki vaskulariseeritud nahaklappi, annab parimaid tulemusi, sealhulgas kosmeetilisi.

Oluline on, et peanaha striktuuride korral ei annaks konservatiivne taktika (bougienage) mingit efekti; näidustatud on võimalikult varane plastiline kirurgia.

Peenise striktuurid

Parim viis meeste kusiti striktuuri raviks on Orendi vaskulariseeritud nahasaare klapp, mis on suhteliselt lihtne ja usaldusväärne üheetapiline tehnika. Kui suguelundite piirkonnas pole piisavalt nahka või see on armistunud, on võimalik kasutada munandi tupe membraani, mis on lõigatud ristkülikukujulise klapina, säilitades vaskulariseeritud aluse.

Ülaltoodud tehnikate efektiivsus on tüsistuste puudumisel 85–90% või rohkem. Peenise nahapuudulikkuse korral soovitavad mitmed teadlased kasutada kõrvade tagant võetud tasuta ekstragenitaalseid nahasiirdeid klapina. Seda nahka on lihtne võtta, sellel on väike rasvakiht, see on õhuke, mis võimaldab sellel pärast siirdamist hästi juurduda. Puuduseks on see, et sellest nahast ei piisa alati plastilise kirurgia jaoks.

Viimasel kümnendil on tuntud huvi kusiti plastilise kirurgia vastu, kus vabade siirdamiste hulka kuulub huule või põse limaskesta kasutamine. Ulatuslikud kirjandusandmed ja meie endi kogemused näitavad, et põse limaskesta saab edukalt kasutada kusiti ühe seina asendamiseks nii ühe- kui ka mitmeastmelises plastilises kirurgias. Viimasel juhul (kusiti ümmargune rekonstruktsioon) on eelistatud materjaliks põse limaskest.

Kaheastmelisi operatsioone tehakse siis, kui kusiti "rada" tuleb eemaldada ja selle asemele saab asetada põse limaskest; II staadiumis volditakse ümbritsev nahk Browni järgi toruks. Kahjuks on üheastmeline ringikujuline rekonstruktsioon seotud oluliselt suurema (kuni 30%) ebaõnnestumise määraga. Seetõttu on lõpptulemuse edukuse tagamiseks vajalikud kahe- ja mõnikord ka kolme- või neljaastmelised plastilised operatsioonid.

Pikad sibulakujulised striktuurid

Kogemus näitab, et ureetroplastika jaoks pole paremat plastmaterjali kui patsiendi enda kusiti. 5 aasta jooksul pärast bulboosse kusiti naha ureetroplastiat tekib kuni 15% restenoosidest ja pärast lõpp-anastomoosi alla 5%. Seetõttu on võimaluse ja vastuvõetavuse korral vaja läbi viia resektsioon anastomoosiga. Juhtudel, kui see pole võimalik, on soovitatav asendada bulboosse kusiti sein kas peenise naha vaskulariseeritud saarega, mis võetakse ristisuunas ventraalselt pinnalt, või põse limaskestaga, mis asetatakse dorsaalsesse asendisse vastavalt Barbaglile (1994).

Kusejuha bulboosse osa keerulised põletikulised striktuurid koos selle täieliku ekstsisiooniga rekonstrueeritakse kolme- või neljaetapilise operatsiooniga, kasutades ringtehnikat. Suu limaskesta suurendas kusiti keerukate bulboossete striktuuride ravi edukust 90%-ni isegi ringkujuhaplastika korral. Peamine tingimus on vaba klapi hea fikseerimine terve vaskulariseeritud aluskoe külge. Seega on bulboosse osa üheetapiline ringkujuha plastika võimalik ja täieliku efektiga, kuid peenise osas viib sama tehnika paratamatute tüsistusteni.

Tavaliselt eelistatakse vaskulariseeritud klappidega kusiti kudede õmblemist eraldi imenduvate niitide abil ja vabade klappidega pideva õmbluse abil. Kusejuha kateeter eemaldatakse vaskulariseeritud klappidega 6.-7. päeval ja vabade klappidega 14.-20. päeval.

Tihti tekib küsimus: kumb on parem – vaba või vaskulariseeritud klapp. Arvatakse, et teoreetiliselt on parem kasutada vaskulariseeritud klappi, kuid praktikas on ebaõnnestunud operatsioonide ja tüsistuste tase võrreldes sama (15%).

Kui me räägime sellest, kumb on parem kasutada – nahk, tupe membraan või põse limaskesta, siis väärib märkimist, et „märg“ ja elastne kude, ilma infektsiooni ja karvanääpsudeta, on kindlasti parem. Selles mõttes on tupe membraanil ja põse limaskestal eelised ning lisaks on neid lihtne võtta ja manipuleerida. Mitte kõik autorid ei soovita plastilise kirurgia jaoks kasutada munandikotti ja lõhenenud nahalappe.

Eesnäärme kusiti pikad striktuurid ja obliteratsioonid

Eesnäärme kusiti pikad striktuurid ja obliteratsioonid on eesnäärmeoperatsioonide (adenomektoomia, TUR, sh kõrgtehnoloogiliste tehnoloogiate kasutamine) ja kusiti traumaatiliste membraansete striktuuride keeruliste operatsioonide tagajärg.

Nendel juhtudel on õigustatud eesnäärme ja põiekaela armkoe endoskoopiline ringikujuline ekstsisioon, kui see on ainult tehniliselt võimalik.

Pikkade obliteratsioonide (>2 cm) korral on vajalik avatud operatsioon armipiirkonna resektsiooni ja ureetrotsüstoanastomoosi vormis, kui kusiti bulbaarne osa ühendatakse kusepõie kaelaga.

Selle operatsiooni ajal on patsiendil tavaliselt juba mingil määral kahjustus põiekaelas ja kusiti sulgurlihases, seega pärast armkoe eemaldamist ja ureetrotsüstoanastomoosi on suur postoperatiivse uriinipidamatuse oht.

Selle vältimiseks on välja töötatud originaalne ureetrotsüstoanastomoosi tehnika, mis on vähendanud uriinipidamatuse sagedust 2-3%-ni. On iseenesestmõistetav, et pärast ureetrotsüstoanastomoosi toimub peenise lühenemine. Järgmine plastilise kirurgia etapp hõlmab selle sirgendamist ureetromeetri proksimaalse nihutamise teel, seejärel tehakse teadaolevate meetodite abil kusiti peeniseosa ümmargune plastiline kirurgia.

Ligikaudsed töövõimetuse perioodid

Meeste kusiti striktuuri palliatiivse ravi läbiviimisel ei halvene patsiendi töövõime isegi ambulatoorselt sisemise optilise uretrotomia läbiviimisel.

Patsiendi optimaalne haiglas viibimise kestus kusiti avatud operatsiooni korral on maksimaalselt 9–14 päeva.

Ajutine töövõimetus pärast haiglast väljakirjutamist on keskmiselt 14-20 päeva.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Edasine haldamine

Kusejuha striktuuriga patsiendid, sealhulgas avatud operatsiooni järgsed patsiendid, vajavad uroloogi elukestvat jälgimist haiguse ja selle tüsistuste reaalsete riskide tõttu. Eriti olulised on esimesed viis aastat pärast rekonstruktiivset plastilist operatsiooni. Selle aja jooksul on vaja jälgida urineerimist ja kuseteede ning suguelundite infektsioone, samuti mõnedel patsientidel seksuaalfunktsiooni ja viljakust.