Uretri kahjustus ja trauma

Sõjaajal on kuni 30%-l haavatutest kusiti kahjustused ja vigastused. Valdaval enamusel neist on lahtised vigastused. Seda tüüpi vigastus on meestel sagedasem. Naistel on kusiti harva kahjustatud (mitte rohkem kui 6%), tavaliselt tekivad vaagnaluumurrud. Umbes 70% kusiti vigastustest tekib liiklusõnnetuste tagajärjel.

25% kukkumise tagajärjel ja 5% muudel põhjustel, sealhulgas iatrogeensetel.

Eristatakse kinniseid (nahaaluseid) ja lahtisi vigastusi, samuti kusiti isoleeritud ja kombineeritud vigastusi. Suletud vigastusi täheldatakse 96%-l kannatanutest ja lahtisi vigastusi vaid 4%-l.

RHK-10 kood

S37.3. Kusejuha vigastused.

Mis põhjustab kusiti kahjustusi ja vigastusi?

Kusejuha kahjustuste ja vigastuste põhjused

Lahtised vigastused tekivad kõige sagedamini tulirelvahaavade korral ja kinnised vigastused vaagna luumurru ja kukkumisega kõhukelmele. Mõnikord võib see vigastus tekkida meditsiiniliste instrumentide (metallkateeter, kateeter, tsüstoskoop, resektoskoop) sunniviisilise sisestamise korral kusitisse, samuti kivide läbimise korral kusitist, peenise kahjustuse, sünnitrauma, eesnäärme operatsiooni jms korral.

Anatoomilisest ja praktilisest vaatepunktist jagatakse kusiti tavaliselt kaheks osaks: tagumiseks (fikseeritud kusiti) ja eesmiseks. Nende vaheliseks piiriks on urogenitaalne diafragma. Nende kahe sektsiooni kahjustused võivad tekkemehhanismi, kliinilise kulgu ja ravitaktika poolest oluliselt erineda. Sel põhjusel käsitletakse neid tavaliselt eraldi.

[ 1 ], [ 2 ]

Kusejuha kahjustuste ja vigastuste patogenees

Kusejuha vigastuse mehhanism. Traumaatilise jõu otsese mõju korral kahjustub tavaliselt kusiti käsnjas osa.

Valdaval enamusel juhtudest tekivad kusiti vigastused vaagna luude (tavaliselt häbeme- ja istmikuluu) luumurdudega. Nendel juhtudel on eriti sageli kahjustatud kusiti membraanne ja eesnäärmeosa. Kuseti eesnäärmeosa rebend tekib äärmiselt harva. Kuseti kahjustus tekib sidemete aparaadi ja urogenitaalse diafragma või luukildude pinge tõttu.

Tagumise kusiti vigastused

Tagumise kusiti kahjustust täheldatakse tavaliselt vaagna luumurdude korral (3,5–19% vaagna luumurdudest), mis on kusiti selle osa kahjustuse peamine põhjus. Kõige sagedamini kahjustub kusiti häbemeluu horisontaalsete harude murdude korral, eriti saba-niudeluuliigese diastaasi ("stabiilne murd") korral.

Nende vigastuste peamised põhjused on liiklusõnnetused (75%), kukkumine kõrguselt ja muljumisjõud. Nihkega vaagnamurrud põhjustavad tavaliselt kusiti fikseeritud osa venitust, mis võib põhjustada kusiti eraldumist eesnäärme tipust.

10–17% juhtudest tekib põie kombineeritud rebend, mis võib diagnoosi raskendada.

Vaagnamurruni viivad jõud jagatakse tavaliselt löögisuuna järgi anteroposteriorseks, külgmiseks ja vertikaalseks, millest kaks esimest rühma võivad viia nii stabiilse kui ka ebastabiilse murruni ning kolmas - ainult ebastabiilsete murdude tekkeni ("nihkega murd").

Stabiilse vaagnaluumurru korral võib kusiti vigastus tekkida siis, kui väline jõud murrab mõlema häbemeluu kõik neli haru, tekitades liblikakujulise fragmendi, mis liigub tahapoole ja põhjustab kusiti eraldumise eesnäärme tipust, kahjustades kusiti välist sulgurlihast.

Ebastabiilsete vaagnamurdude hulka kuuluvad vaagnarõnga eesmise või külgmise segmendi ja sakroistsialiigese murrud. Sellisel juhul on kusiti tagumine osa kahjustatud kas otse luufragmentide poolt või mis tahes luufragmendi nihkumise tõttu, mille külge kusiti on kinnitatud, või kusiti venituse tõttu.

Nagu Siegel jt on näidanud, tekib kahjustava jõu mõjul anteroposteriorsuunas (võrreldes külgsuunaga) vaagna luude ja alumiste kuseteede raskem kahjustus ning suureneb retroperitoneaalse verejooksu, šoki ja suremuse oht.

Vaatamata laialt levinud arvamusele, et vaagnapiirkonna vigastused kahjustavad kõige sagedamini kusitit urogenitaaldiafragmast kõrgemal ja eesnäärme tipust allpool, tõestavad mõned uuringud täpselt vastupidist. Mouravievi ja Santucci andmetel oli 10-st vaagnapiirkonna vigastuse ja kusiti rebendiga meessoost surnukehast 7-l kusiti kahjustus urogenitaaldiafragmast allpool. Uuring näitas ka, et kusiti täieliku rebendi korral on limaskesta defekt alati suurem (keskmiselt 3,5±0,5 cm) kui välimise kihi defekt (keskmiselt 2,0±0,2 cm). Lisaks on defekti ulatus seljasuunas suurem kui ventraalses suunas. Kuseti ja vaagnaluude kahjustuse raskusastme tõttu eristavad autorid kahte tüüpi kahjustusi:

• lihtne sümfüüsi väikese nihkega, kusiti üldine säilimine ja limaskesta suhteliselt väike tähelepanu hajumine - kuni 3,3 cm;
• kompleks, mille puhul on täheldatud sümfüüsi olulist nihestust. kusiti kändude täielik lahknemine, sageli koos teiste kudede vahelejäämise ja limaskesta selgema hajumisega - kuni 3,8 cm või rohkem;

Harvadel juhtudel on võimalik kusejuha kahjustus ilma vaagna luumurruta. Sellise kahjustuse põhjuseks võib olla nüri trauma kõhukelmele.

Endoskoopiliste ja avatud vaginaalsete operatsioonide ajal on võimalik ka tagumise kusiti kahjustus. Samuti on kirjeldatud kusiti ja põiekaela isheemilist kahjustust pikaajalise sünnituse ajal.

Naistel täheldatakse tavaliselt kusiti mittetäielikku rebenemist esiseinas. Kuseti eesmise või tagumise osa täielik rebenemine on äärmiselt haruldane.

TURP-i ajal esineb kusiti ekstravasatsioon või perforatsioon 2%-l juhtudest.

Kusejuha vigastuste klassifikatsioon

Uroloogid kasutavad ureetra vigastuste klassifikatsiooni sõltuvalt naha terviklikkusest, jagades need vigastused suletud ja avatud vigastusteks.

Sõltuvalt kahjustuse lokaliseerimisest esinevad vigastused kusiti käsnjas (peenises), peenises ja eesnäärmeosas.

Hiljuti on Euroopas kasutusele võetud retrograadse ureetrograafia andmetel põhinev kusiti kinniste (nüride) vigastuste klassifikatsioon. Lisaks jaotatakse need ka lokaliseerimise järgi kusiti eesmise ja tagumise osa vigastusteks, kuna nende diagnoosimisel ja ravis on mõningaid erinevusi.

Tagumise ja eesmise kusiti nüri vigastuste klassifikatsioon

Lava	Patoloogiliste muutuste kirjeldus
L	Venimise vigastus. Kusejuha rebend ilma ekstravasatsioonita vastavalt retrograadsele uretrograafiale.
II	Põrutus. Uretrograafia ilma ekstravasatsioonita vastavalt retrograadsele uretrograafiale.
III	Eesmise või tagumise kusiti osaline rebend. Kontrastaine ekstravasatsioon vigastuskohas, kuid proksimaalse kusiti ja põie kontrasti võimendamine.
IV	Eesmise kusiti täielik rebend. Kontrastaine ekstravasatsioon. Proksimaalset kusiti ja põit kontrastainega ei töödelda.
V	Tagumise kusiti täielik rebend. Kontrastaine ekstravasatsioon. Põiele kontrasti ei manustata.
VI	On tekkinud osaline või tagumine kusiti rebend koos põiekaela ja/või tupe kahjustusega.

Kusejuha võib kahjustada nii valendikust kui ka väljastpoolt. Kusejuha kinniste vigastuste peamised tüübid on:

• vigastus;
• kusiti seina mittetäielik rebend;
• kusiti seina täielik rebend;
• kusiti katkestamine;
• purustav.

Kusejuha lahtiste vigastuste (haavade) korral tehakse vahet

• vigastus;
• tangentsiaalsed ja pimedad haavad ilma seina kõiki kihte kahjustamata;
• tangentsiaalsed, pimedad ja läbistavad haavad, mis kahjustavad kõiki seinte kihte
• kusiti katkestused;
• purustav.

Lisaks jagunevad kusiti rebendid järgmisteks osadeks:

• lihtne - rebenenud kusiti otsad paiknevad samal teljel ja on eraldatud väikese vahega;
• keeruline - rebenenud kusiti otste vahelise märkimisväärse diastaasi juuresolekul, mis on üksteise suhtes nihkunud.

Pärast kusiti kahjustust tekkivate patoloogiliste muutuste raskusaste sõltub kahjustuse iseloomust ja uriini infiltratsiooni intensiivsusest. Kui kõik kanali kihid on rebenenud, satuvad urineerimisel veri ja uriin kusiti ümbritsevatesse kudedesse. See põhjustab uriini infiltratsiooni. Isegi steriilne uriin, sattudes ümbritsevatesse kudedesse, põhjustab põletikulise protsessi, mis sageli viib ulatusliku koenekroosini. Infiltratsiooni intensiivsus sõltub suuresti kahjustuse suurusest, kudede purustamise astmest ja patsiendi keha kaitsvatest reaktsioonidest.

Kui kusiti käsnjas osa on kahjustatud, ei toimu vaagnakoe uriiniinfiltratsiooni isegi märkimisväärse koepurustamise korral.

Kui kusiti põiest lahti rebitakse, liigub sisemine sulgurlihas ülespoole. Uriin jääb põide kinni ja perioodiliselt, kui see on täis, voolab see välja ja koguneb vaagnaõõnde, imbudes järk-järgult perivesikaal- ja vaagnakoesse.

Lisaks, kui vaagna luud murduvad, koguneb vaagnaõõnde suur hulk verd. Nende muutuste raskusaste sõltub urohematoomi tekkimise ajast.

Kuseteede infiltratsiooni korral, isegi pärast operatsiooni, võib haav muutuda keeruliseks mädanemise tõttu, mille tulemuseks on massiivsed armid, mis kitsendavad kusiti valendikku.

Sõltuvalt naha terviklikkusest jagunevad kusiti kahjustused suletud ja avatud tüüpideks.

Sõltuvalt lokaliseerimisest esinevad vigastused kusiti käsnjas (peenis), membraanses ja eesnäärmeosas.

Kusejuha suletud vigastused 40–60% juhtudest on kombineeritud vaagna luumurdudega.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kusejuha vigastuste tüsistused

Kusejuhavigastustel on varajased ja hilised tüsistused. Kõige sagedasemad varased tüsistused on uriiniinfiltratsioon ning nakkus- ja põletikulised tüsistused ( tsüstiit, uretriit, püelonefriit, vaagna tselluliit, urosepsis, vaagna luude osteomüeliit). Need tüsistused muutuvad sageli otseseks surma põhjuseks, eriti laskehaavade korral.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kuseteede infiltratsioon

Kuseteede infiltratsioon vaagnapiirkonnas koos järgneva vaagnakoe flegmoni moodustumisega tekib kõige sagedamini 2-3 nädalat pärast vigastust. Kuseteede infiltratsiooni kliiniline pilt sõltub vigastuse asukohast. Kui kusiti on kahjustatud urogenitaaldiafragmast kõrgemal, infiltreerub uriin perineumi sügavasse ruumi, mõnikord tõuseb see niudeluuõõnde ja suundub selgroogu, koorides maha subperitoneaalse koe. Harvemini satub uriin perineumi pindmisse ruumi. Kõige sagedamini imbub uriin läbi pärasoole vaheseina hõrenemise ja liigub mööda pärasoole külgi istmikunärviõõnde. Kui kusiti on kahjustatud urogenitaaldiafragmast allpool, tungib uriin perineumi pindmise ruumi koesse, munandikotti, peenisesse, häbemeluusse ja kõhu külgmistesse osadesse.

Kuseteede infiltratsiooni korral avatakse patsientidel koheselt uriini infiltratsiooni piirkond, uriin juhitakse välja suprapubilise fistuli loomise teel ning määratakse intensiivne antibakteriaalne ja detoksifitseeriv ravi.

Vaagna koe flegmon

Vaagna rakulise koeflegmoni tekkega halveneb kannatanu niigi tõsine seisund kiiresti, kehatemperatuur tõuseb järsult, keel muutub kuivaks, tekib janu, külmavärinad, kõhulahtisus, patsient kaotab isu. Lahtiste vigastuste korral eraldub haavaavadest tugeva lõhnaga mäda. Kui patsienti õigeaegselt ei opereerita, halveneb tema seisund: näojooned teravnevad, patsient on deliiriumis, nahk muutub kahvatuks, kaetud külma kleepuva higiga, teistes organites tekivad metastaatilised mädased kolded, tekib anuuria ja patsient sureb urosepsise tagajärjel.

Tsüstiit, uretriit ja püelonefriit

Seda täheldatakse peaaegu kõigil ohvritel. Kuid ainult 20% patsientidest (tavaliselt raske kusiti kahjustuse ja pikaajalise drenaažitorude olemasolu korral kuseteedes, samuti uriini infiltratsiooni korral) on püelonefriit keeruline erineva raskusastmega neerupuudulikkuse tõttu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vaagna luude osteomüeliit

Kusejuha kahjustuse korral tekib vaagnaluude osteomüeliit uriinilekete, flegmoni ja luude lähedal asuvate abstsesside mõjul. Osteomüeliidi teket võib soodustada ka uriinileke prevesikaalsesse ruumi koos madala suprapubilise fistuliga ja halva drenaažiga.

Kusejuha striktuur ja obliteratsioon

Kusejuha vigastuste hilinenud tüsistuste hulgas on kõige levinumad kusiti ja kuseteede fistulite striktuur ja obliteratsioon.

Pärast vigastust tehtud kusiti seinte armistumisel ümbritsevates kudedes, kui plastiline kirurgia lükatakse hilisemale ajale, tekivad kusiti striktuurid, obliteratsioonid ja fistulid. Sellist tüsistust täheldatakse sageli pärast kusiti rekonstruktiivseid operatsioone, mis tehakse kohe pärast vigastust. Nende striktuuride diagnoosimiseks kasutatakse laskuvat ja tõusvat uretrograafiat. Uretrogrammid näitavad kusiti ahenenud või obliteratsiooniga lõikude kujutisi, nende suurust, olemust ja lokaliseerimist, samuti striktuuri taga asuva kusiti lõigu seisundit. Aja jooksul, raskendatud urineerimise tõttu, laieneb kusiti armistumise stenoosi kohast kõrgemale, põie ja ülemiste kuseteede toonus väheneb, tekib kanali ja põie limaskesta põletik, tekib püelonefriit.

Kuseteede fistulid

Kusejuha fistulid tekivad kõige sagedamini pärast selle käsnja osa lahtisi vigastusi, eriti kui suprapubilise fistuli paigaldamine ei toimunud õigeaegselt. Reeglina tekivad fistulid sisenemis- või väljumishaava kohas, uriinilekete ja hematoomide tõttu tehtud sisselõigete kohtades, spontaanselt avanenud lekete ja hematoomide kohas või spontaanselt avanenud lekete ja abstsesside kohas.

Ureetra fistulite diagnoosimine

Kusejuha fistulite diagnoosimine põhineb anamneesil ja uuringuandmetel ning ei ole eriti keeruline. Tõusva või laskuva uretrograafia abil on võimalik kindlaks teha kanali seisund ja fistuli asukoht. Fistulite korral näib uretrogrammidel fistuli trakti vari ulatuvat kusiti varjust kitsa kanali kujul, mis lõpeb pimesi. Esineb ühe- ja mitmekordseid fistuli trakte.

Ureetrorektaalsete fistulite korral määrab uretrogramm pärasoole täidise. Kui fistuli traktid avanevad peenise nahal, perineumil või muudes uurimiseks ligipääsetavates kohtades, on alati vaja teha uretrograafiat koos fistulograafiaga.

Kusejuha fistulid suletakse tavaliselt kirurgiliselt. Mädaste fistulite korral eemaldatakse armkoe koos fistuliga täielikult ja koedefekt õmmeldakse kusitisse sisestatud kateetri kohale. Labiaalset fistulit suletakse mitmel viisil. Lihtsamal meetodil eemaldatakse fistul äärelõikega. Põide sisestatakse kateeter, millel kusitidefekt suletakse katkestatud õmblustega. Nahahaav õmmeldakse tihedalt kinni. Muudel juhtudel kasutatakse kusitise eesmise osa väikeste fistulite korral järgmisi plastilisi operatsioone.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operatsioon Aliota

Fistul eemaldatakse nelinurkse sisselõikega. Peenise tagaseina nahale tehakse defekti mõlemast nurgast põikisuunas kaks paralleelset sisselõiget kaugusel, mis võrdub defekti pikkusega. Saadud nahaklapp tõmmatakse fistuli värskendatud servade peale ja õmmeldakse defekti servade külge katkestatud õmblustega. Pärast haava paranemist eemaldatakse kateeter.

Operatsioon Albarran

Fistul eemaldatakse äärelõikega, seejärel tehakse haava ülemise ja alumise otsa kohale täiendavad põikilõiked. Haava nahaservad mobiliseeritakse, moodustades kaks ristkülikukujulist klappi. Ureetra defekt õmmeldakse katkestatud õmblustega. Nahahaav suletakse nahaklappidele asetatud eraldi õmblustega. Kateeter sisestatakse põide 5-7 päevaks.

Guyoni operatsioon

Esmalt sisestatakse põide kateeter. Fistuli kohale ja alla tehakse kaks identset nahalõiget, mis on üksteisega paralleelsed ja ühendatud keskjoonelise sisselõikega. Klapid mobiliseeritakse ja nende servad värskendatakse. Haava alumisse serva lõigatakse välja nelinurkne nahaklapp, mille alus on fistuli trakti poole. Klapp volditakse ülespoole ja epidermise pinnaga kaetakse fistuli ava kusiti seinas. Liigne klapp asetatakse haava ülemise serva naha alla ja fikseeritakse. Klapi haavapind kaetakse külgmiste nahaklappidega ja õmmeldakse kinni. Pärast nelinurkse klapi mobiliseerimist järelejäänud haav tõmmatakse kokku ja õmmeldakse kinni. Püsiv kateeter jäetakse 7-10 päevaks paika.

Operatsioon Holtzoff

Operatsiooni käigus suletakse kusiti keskmise osa fistulid munandikotist lõigatud nahaklappidega. Selleks tehakse fistuli ümbermõõdust mõlemas suunas 0,5 cm võrra taandudes kaks paralleelset sisselõiget üleminekuga munandikotile. Fistul eemaldatakse sisselõigete ülemisest otsast. Taganedes allapoole defekti pikkusega võrdse vahemaa võrra, tehakse pikisuunaliste sisselõigete vahele põikisuunaline sisselõige. Haava servad eraldatakse üles- ja allapoole, moodustades kaks nahaklappi: sisemise ja välise. Sisemine klapp volditakse ülespoole, epidermis sissepoole, ja seda kasutatakse kusiti defekti sulgemiseks. Väline defekt lükatakse sisemise peale nii, et nende haavapinnad puutuvad kokku. Väline klapp õmmeldakse peenise naha külge eraldi õmblustega, haarates sisemise klapi õmblusse.

Kombineeritud vigastuste tagajärjel tekivad sageli ureethrorektaalsed fistulid, mida on väga raske ravida. Ureetrorektaalsete fistulite kirurgilisel ravimisel ei piisa anastomoosi eraldamisest ja pärasoole ning kusiti defekti sulgemisest. Retsidiivi vältimiseks on vaja fistuli avasid üksteise suhtes nihutada. Selleks kasutatakse mitmesuguseid plastilisi operatsioone.

Jungi operatsioon

Patsient asetatakse selili, reied harkis, ja tõmmatakse vastu kõhtu. Pärakut ümbritseva pikisuunalise sisselõike abil paljastatakse kusiti, pärasoole eesmine ja külgsein kuni fistulini. Suuava dissekteeritakse ja pärasool mobiliseeritakse. Kanali fistuliava konarlikud servad eemaldatakse ja fistul õmmeldakse katgutiõmblusega. Seejärel eraldatakse pärasool välisest sulgurlihasest, langetatakse allapoole ja resekteeritakse fistuliava kohalt. Resekteeritud pärasoole proksimaalne osa kinnitatakse päraku külge. Kusejuha fistulile õmbluste kohale tuuakse kummist drenaaž. Uriin juhitakse läbi suprapubilise põie fistuli.

Kusejuha-rektaalset fistulit saab eemaldada ka anastomooside lahtiühendamise, fistuli avade sulgemise ja seejärel pärasoole ja kusiti vahele lihasklapi sisestamise teel. Selleks võib kasutada bulbospongioosi lihast, päraku tõstja lihast, reie õrna lihast või tuharalihase klappi. Kõige mugavam kasutada on tuharalihase klapp. Selle operatsiooni käigus juhitakse uriin läbi häbemeluuülese põie fistuli. Vahelihasele tehakse kaarjas sisselõige, mida pikendatakse istmikluu lohu suunas ja viiakse läbi istmikluu kühmu all ristluu-kõrvalliigeseni. Nahk koos nahaaluse koega eraldatakse ja tuharalihas paljastatakse.

Kusejuha ja pärasoole anastomoos vabastatakse ja avatakse. Pärasoole ja kusiti fistul õmmeldakse kinni. Suure tuharalihase lihasklapp mobiliseeritakse ja kinnitatakse katkestatud katgutiõmblustega pärasoole esiseinale, kattes sellega fistuli ava. Haavasse sisestatakse kummist drenaaž ja õmmeldakse kinni.

Kusejuha vigastuste diagnoosimine

[ 22 ], [ 23 ]

Kusejuha vigastuste kliiniline diagnostika

Ureetra kahjustuse sümptomid:

• ureetraagia;
• valulik urineerimine või urineerimisvõimetus;
• hematuuria;
• palpatsioon - täidetud põis:
• hematoom ja turse.

Ureetraagia ja/või hematuuria puudumisel on kusiti kahjustuse tõenäosus väga väike ja seda saab kergesti välistada põie kateetri abil, mida tehakse niikuinii mitmete vigastustega patsientidel.

Lowe jt andmetel ei avastata füüsilise läbivaatuse käigus 57% juhtudest uretrorraagiat, perineaalset hematoomi ja kõrget eesnääret. Seda saab seletada asjaoluga, et patsiendi kiire hospitaliseerimise korral ei ole neil sümptomitel aega areneda. Seetõttu ei saa kusiti kahjustuse ilmsete tunnuste puudumist füüsilise läbivaatuse ajal pidada põhjuseks keelduda patsiendi edasisest läbivaatusest, kui on kahtlus sellise kahjustuse suhtes (ebastabiilne vaagnamurd jne).

Järgmine samm on anamneesi kogumine. Vaagnaluumurrud, peenise ja kõhukelme kahjustused peaksid alati tekitama kahtluse kusiti võimaliku kahjustuse suhtes. Läbistavate haavade korral on vaja välja selgitada kasutatud relva parameetrid (kaliiber, mürsu kiirus). Teadvusel patsientidel on vaja koguda andmeid viimase urineerimise kohta (joa intensiivsus, valulik urineerimine) ning märgitakse järgmised uriini ekstravasatsiooni sümptomid pärast eesnäärme transuretraalset remissiooni:

• ärevus;
• iiveldus ja oksendamine;
• kõhuvalu, hoolimata spinaalanesteesiast, lokaliseerub valu tavaliselt alakõhus või seljas.

Tagumise kusiti kahjustusega ureethrorraagiat täheldatakse 37–93% ja eesmist - 75% juhtudest. Sellises olukorras tuleks kõik instrumentaalsed protseduurid välistada kuni täieliku uuringu läbiviimiseni.

Hematuuria alles esimesel urineerimisel pärast traumat võib viidata kusiti kahjustusele. Tuleb meeles pidada, et hematuuria ja uretrorraagia intensiivsus korreleerub väga nõrgalt kusiti vigastuse raskusastmega. Fallon jt. uuringus 200 vaagnatraumaga patsiendist oli 77-l mikrohematuuria, kellest ainult ühel oli kusiti oluline kahjustus.

Valu ja urineerimisvõimetus võivad viidata ka kusiti võimalikule kahjustusele.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoom ja turse

Kusejuha eesmise osa vigastuste korral aitab hematoomi asukoht kahjustuse taset kindlaks teha. Kui hematoom paikneb piki peenist, on see piiratud Bucki fastsiiga. Kui see fastsia on rebenenud, saab piiravaks teguriks Colise fastsia ning hematoom võib ulatuda ülespoole torakoklavikulaarfastsiani ja allapoole mööda lateraalset fastsiat. Vahelihas tekib liblikakujuline turse. Vaagnatraumaga naistel võib häbememokkade turse viidata kusiti kahjustusele.

Digitaalse rektaalse uuringu käigus avastatud eesnäärme kõrge asend näitab kusiti täielikku eraldumist.

Vaagna luumurru ja suure hematoomi olemasolu korral, eriti noortel patsientidel, ei ole eesnääret alati võimalik palpeerida. Eesnäärme ebanormaalne asend määratakse digitaalse rektaalse uuringu abil kusiti lahtirebimise ajal 34% juhtudest.

Kusejuha kahjustuste ja vigastuste instrumentaalne diagnostika

Radioloogiline uuring. Retrograadne uretrograafia peetakse kusiti kahjustuste diagnoosimise "kuldstandardiks". Scaphoid fossa sisestatakse 12-14 CH Foley kateeter, balloon täidetakse 2-3 ml-ga, süstitakse aeglaselt 20,0 ml vees lahustuvat kontrastainet ja tehakse röntgenpilt 30-kraadise keha kallutamisega. See võimaldab tuvastada vaagna luumurde, võõrkeha olemasolu või luufragmenti kusiti või põie projektsioonis. Kui diagnoositakse kusiti kahjustus, paigaldatakse tavaliselt tsüstostoomia, mille abil tehakse seejärel tsüstograafia ja laskuv uretrograafia. Viimane tehakse nädala pärast, kui plaanitakse primaarset hilinenud uretroplastiat, või 3 kuu pärast, kui plaanitakse hilinenud uretroplastiat.

Kui retrograadne uretrograafia ei visualiseeri proksimaalset kusiti, võib informatiivseks osutuda magnetresonantstomograafia ja endoskoopia, mis tehakse läbi suprapubilise fistuli. Endoskoopiat saab kombineerida retrograadse uretrograafiaga.

Kusejuha vigastuste klassifikatsioon põhineb retrograadse uretrograafia andmetel, kuigi see on mõnevõrra suhteline, kuna ekstravasatsiooni esinemine vigastuspiirkonnas ilma proksimaalsete lõikude visualiseerimiseta ei näita, et kusiti on täielikult läbi lõigatud. Sellisel juhul on võimalik säilitada kusiti seinast koosnev sillakujuline lõik, mis takistab suure diastaasi teket otste vahel.

Ultraheli ei peeta kusiti vigastuste diagnoosimise rutiinseks meetodiks, kuid see võib olla väga kasulik vaagna hematoomi või põie kõrge asendi diagnoosimiseks tsüstostoomia planeerimisel.

Kusejuha kahjustusega patsientide esmasel läbivaatusel kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat ei kasutata, kuna need uuringud ei ole eriti informatiivsed. Neid kasutatakse peamiselt põie, neerude ja kõhuõõne organite samaaegsete vigastuste diagnoosimiseks.

Enne kusiti edasilükatud rekonstrueerimist raske kahjustuse tõttu kasutatakse magnetresonantstomograafiat (MRI), et selgitada vaagna anatoomiat, kusiti eesnäärme ja membraanse osa nihestuse suunda ja raskusastet, defekti ulatust ja sellega seotud kahjustuste (peenise crura, kavernoossed kehad) olemust.

Endoskoopiline uuring. Endoskoopilist uuringut saab kasutada naistel pärast esialgset retrograadset uretrograafiat.

Kusejuha kahjustuste ja vigastuste ravi

Kusejuha tagumine osa

Oluline on eristada tagumise kusiti stenoosi selle täielikust rebendist, mille korral kusiti proksimaalse ja distaalse otsa vahel on teatud armkoega täidetud ala (kusiti seinad selles piirkonnas puuduvad täielikult).

Tagumise kusiti osaline rebend, mille korral paigaldatakse tsüstostoomia või kusitikateeter, millele järgneb 2 nädala pärast korduv retrograadne uretrograafia. Tavaliselt paranevad sellised vigastused ilma striktuuride tekketa või lühikese striktuuri tekkega, mida saab kõrvaldada optilise uretrotoomia või dilatatsiooni abil. Glassbergi jt andmetel on lastel põie suprapubiline drenaaž eelistatavam transuretraalsele kateetrile.

Üks sagedasemaid kusiti osalise vigastuse põhjuseid on eesnäärme kapsli perforatsioon eesnäärme transuretraalse resektsiooni ajal. Perforatsiooni kahtluse korral tuleb operatsioon läbi viia nii kiiresti kui võimalik, kuid tagada tuleb hemostaas. Verejooks tuleb peatada isegi siis, kui ekstravasatsioon suureneb. Üle 90% sellistest patsientidest ravitakse operatsiooni peatamise ja transuretraalse kateetri põide paigutamisega. Ulatusliku ekstravasatsiooni ja perivesikaalse koe infektsiooni kahtluse korral tuleb teha põie suprapubiline drenaaž.

Kusejuha suletud vigastused

Eesmise kusiti osalise kahjustuse ravitaktika võib taandada suprapubilise stoomi või kusitikateetri paigaldamisele. Hiljem võimaldab see ka kusiti uurida. Tsüstostoomia säilitatakse umbes 4 nädalat, tagades kusiti taastumise. Enne tsüstostoomia eemaldamist on näidustatud funktsionaalne tsüstouretrograafia.

Võimalike varajaste tüsistuste hulka kuuluvad striktuur ja infektsioon, kuni abstsessi moodustumiseni, periuretraalse divertikuli ja harva nekrotiseeriva fastsiidini.

Eesmise kusiti kinnised vigastused kaasnevad käsnja keha põrutusega, mis raskendab kusiti elujõuliste osade eristamist vigastuskohas; sel põhjusel ei ole selliste vaatluste korral kiireloomuline ureetroplastika näidustatud.

Trauma järel tekkivad õrnad striktuurid saab endoskoopiliselt lahti võtta. Jämedate, kuni 1 cm pikkuste striktuuride korral saab teha ureetroplastiat anastomoosi vormis.

Pikemate striktuuride korral, 3-6 kuud pärast vigastust, tehakse klapiga uretroplastika. Erandina tehakse ureetra primaarne taastamine kavernoosse keha rebenemise korral, kui ureetra kahjustus on tavaliselt osaline.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kusejuha läbistavad vigastused

Madala kiirusega tulirelvade, terariistade või loomahammustuste tagajärjel tekkinud kusiti eesmise osa vigastuste korral, millega sageli kaasneb peenise ja munandite kahjustus, on näidustatud primaarne kirurgiline taastamine (väljendamata striktuuride teket täheldatakse 15% või vähem juhtudest). Anastomoosi tehakse pingevabalt veekindlate õmbluste abil. Kusejuha pidevust saab taastada ka ilma õmblemiseta, paigaldades lihtsalt kusitikateetri; striktuuride tekke tõenäosus suureneb aga (78%).

Kusejuha kahjustuse piirkonna täieliku rebenemise korral mobiliseeritakse käsnjas keha distaalses ja proksimaalses suunas, värskendatakse kändu ja moodustatakse 14 Fr kateetrile ots-otsa anastomoos. Väikesed rebendid saab õmmelda imenduvate õmblustega. Teostatakse perioperatiivne profülaktika. 10-14 päeva pärast tehakse tsüstouretrograafia kusitikateetri in situ tingimustes, mille järel (ekstravasatsiooni puudumisel) kateeter eemaldatakse. Kui pärast mobiliseerimist on kusiti defekt üle 1 cm, on selle esmane taastamine võimatu. Kusejuha otste marsupialiseerimine tehakse veekindlate kaherealiste õmblustega ja paigaldatakse suprapubiline kusejuha fistul. Seejärel tehakse 3 kuu pärast rekonstruktiivkirurgia.

Eesmise kusiti kahjustuse korral saab edukalt kasutada ka põie suprapubilise drenaaži meetodit ilma kahjustatud piirkonna taastamiseta. Positiivseid tulemusi on täheldatud 80% juhtudest.

Tulirelva põhjustatud eesmise kusiti vigastuste korral, eriti kusiti suure osa kaotusega ja ümbritsevate kudede ulatusliku purustamisega, on ravi esimese etapina näidustatud põie suprapubiline drenaaž.

Santucci jt esitlesid ühe suurima uuringu tulemusi, mis käsitles eesmise kusiti striktuuride ravi anastomoosse ureetroplastia abil. Uuringus osales 168 patsienti. Striktuuride keskmine pikkus oli 1,7 cm. Keskmine jälgimisperiood pärast ravi oli kuus kuud, mille jooksul täheldati striktuuri kordumist 8 patsiendil (optiline uretrotoomia tehti 5 patsiendil ja ots-otsa anastomoosi korrati 3 patsiendil). Tüsistused olid haruldased - väikese haavapinna pikaajaline armistumine, munandikoti hematoom ja ED (kõik need tüsistused esinesid 1-2% juhtudest). Pansadoro ja Emiliozzi kirjeldasid eesmise kusiti striktuuride endoskoopilise ravi tulemusi 224 patsiendil. Korduvaid striktuure täheldati 68% juhtudest. Korduvad uretrotoomiad ei suurendanud ravi efektiivsust. Leiti, et alla 1 cm pikkustel striktuuridel on soodsam prognoos.

Seega saab ureetra vigastuste diferentseeritud ravi, olenevalt nende tüübist, taandada järgmisele:

• I tüüp - ravi pole vaja:
• II ja III tüüp võivad vajada konservatiivset ravi (tsüstostoomia või kusiti kateeter);
• IV ja V tüübi primaarne või hilinenud endoskoopiline või avatud kirurgiline ravi:
• VI tüüp - vajalik on primaarne restauratsioon.

Kusejuha täielik rebenemine

Kusejuha täieliku rebenemise ravimeetodid.

• Kusejuha läbitavuse primaarne endoskoopiline taastamine.
• Kiireloomuline avatud ureetroplastika.
• Hilinenud primaarne ureetroplastika.
• Hilinenud ureetroplastika.
• Hilinenud endoskoopiline sisselõige.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Esmane taastumine

Kui patsiendi hemodünaamilised parameetrid on stabiilsed, on litotoomia asend võimalik ja anesteesia vastunäidustusi ei ole, on esimese 2 nädala jooksul võimalik kusiti läbitavuse endoskoopiline taastamine. Meetodi eelised on järgmised.

• See viib striktuuride tekke esinemissageduse vähenemiseni (10% vs 60%), mis võimaldab ligikaudu kolmandikul patsientidest vältida korduvoperatsiooni.
• Kusejuha rekonstrueerimine pärast armistumist on lihtsam teostada (endoskoopiline dissektsioon või laiendamine).
• Kui ureetroplastikat tehakse hiljem, on see tehniliselt lihtsam, kuna ureetra mõlemad otsad on "samal joonel".

Puudused: erektsioonihäireid täheldatakse 40–44%-l patsientidest (hilinenud taastumisega 11%-l), uriinipidamatust 9–20%-l (hilinenud taastumisega 2%-l).

Mõned autorid esitavad julgustavamaid andmeid: erektsioonihäired - 21% juhtudest (sagedamini mitte täielik erektsioonihäire, vaid erektsiooni langus), stress-urineerimishäired - 3,7% juhtudest. striktuur - 68% juhtudest (36-st korduva kusiti striktuuriga patsiendist tehti ainult 13-l edasisi tõsiseid manipulatsioone). Hussman jt. ei leidnud 81 patsiendi uurimisel olulist erinevust varajase ja hilinenud taastumise vahel. Sarnaseid tulemusi said ka teised autorid.

Mouraviev jt esitavad diametraalselt vastandlikke andmeid. Uuringus osales 96 patsienti, kellel oli raske vaagnatrauma ja kusiti kahjustus. Kusejuha hilinenud taastamise korral on tüsistuste risk suurem kui varajase taastamise korral: striktuur - 100% (varase taastamise korral - 49%), impotentsus - 42,1% (varase taastamise korral - 33,6%), uriinipidamatus - 24,9% (varase taastamise korral - 17,7%) juhtudest.

Peamised taastamismeetodid:

• Kateetri lihtne läbimine kusiti defekti kaudu
• Kateetri sisestamine painduva endoskoobi ja kahemõõtmelise fluoroskoobi abil.
• Kusejuha rekonstrueerimine koaksiaal-magnetkateetri ja komplementaarsete lineaarsete sobitussondide abil.
• Vaagna hematoomi evakueerimine ja eesnäärme tipu dissektsioon (anastomoosi õmblemisega või ilma) kusiti kateetril. Kateetri pingutamine või perineumi kinnitusõmblused eesnäärme fikseerimiseks soovitud asendisse ei vii alati defekti kõrvaldamiseni ning lisaks võib see viia põie sisemise sulgurlihase lihaste nekroosini ja selle tagajärjel uriinipidamatuseni.

Tagumise kusiti lihtne või endoskoopiline rekonstruktsioon

Meetod on teostatavuse korral üsna efektiivne ning tüsistuste osas soodne ja minimaalselt invasiivne. Seda saab läbi viia nii kohe pärast vigastust kui ka mõne nädala jooksul pärast seda. Moundouni jt. teostasid tagumise kusiti varajase taastamise 29 patsiendil (23-l täieliku ja 6-l mittetäieliku kusiti rebendiga) 1-8 päeva jooksul pärast vigastust. Edasise jälgimise käigus (keskmiselt 68 kuud) tehti 4 patsiendile perineaalne uretroplastika ja 12 transuretraalset manipulatsiooni. Impotentsust ei täheldatud 25-l 29 patsiendist. 4 patsiendil kasutati erektsiooni saavutamiseks prostaglandiin E intrakavernoosseid süste. Uriinipidamatust ei täheldatud ühelgi patsiendil.

Sarnaseid tulemusi teatasid ka Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan ja Cohen oma uuringutes väikese arvu patsientidega. Porter jt teatasid 11 enneolematust primaarse kusiti rekonstruktsiooni juhtumist 1 kuni 24 tunni jooksul pärast vigastust, kasutades koaksiaalseid magnetkateetreid. Jälgimisperioodil (keskmiselt 6,1 kuud) tekkisid 5 patsiendil striktuurid, mille kõrvaldamiseks oli vaja keskmiselt 1,4 sekkumist patsiendi kohta. Uriinipidamatust ei täheldatud. Rehman jt soovitavad tagumise kusiti rekonstruktsiooni efektiivsuse parandamiseks kasutada C-haru fluoroskoopi, mis annab protseduuri ajal kahemõõtmelise pildi.

Samaaegselt endoskoopilise restauratsiooniga paigaldatakse ka suprapubiline drenaaž, mille abil tehakse 3-6 nädalat pärast vigastust antegraadne (seda saab teha ka retrograadselt, kusitikateetri külgedel) uretrograafia. Kui kontrastainet ei ekstravasatsiooni toimu, eemaldatakse kateeter. Meetodit kasutatakse ka kombineeritud vigastuste korral operatsioonidel, kui patsiendi seisund on stabiilne.

Primaarse taastumise korral on tüsistuste üldine statistika järgmine:

• erektsioonihäired - 35%;
• uriinipidamatus - 5%;
• striktuuri kordumine - 60% vaatlustest.

Kiireloomuline avatud ureetroplastika

Paljud autorid usuvad, et selline taktika ei ole näidustatud, kuna ägedas faasis muudab anatoomiliste struktuuride halb visualiseerimine ja diferentseerimine nende mobiliseerimise ja võrdlemise keeruliseks. Hematoomi ja turse esinemise tõttu on võimatu täpselt määrata kusiti kahjustuse astet. Selle tehnika puhul on uriinipidamatuse ja erektsioonihäirete esinemissagedus postoperatiivsel perioodil kõrge (vastavalt 21 ja 56%). Webster jt usuvad, et meetodit tuleks kasutada ainult selliste haruldaste juhtumite jaoks, kui tuvastatakse eesnäärme nn kõrge asend, samaaegne pärasoole ja põiekaela kahjustus ning jätkuv verejooks.

Hilinenud primaarne ureetroplastika

On teada, et tagumise kusiti vigastuste raviaja valik sõltub oluliselt vaagna luumurdude ravimeetodite valikust ja ajast. Uute vaagna luumurdude ravimeetodite laialdane kasutuselevõtt välise ja sisemise fikseerimise abil on loonud võimaluse üle vaadata tagumise kusiti vigastuste ravitaktika.

Pärast 10–14 päeva kestnud põie drenaaži, kasutades tsüstostoomiat, mis paigaldati kohe pärast vigastust, on võimalik teostada hilinenud primaarne uretroplastika, kuna selle aja jooksul imendub hematoom. Uretroplastika tehakse endoskoopilise, kõhu- või perineaalse ligipääsu abil. Primaarne uretroplastika annab 80% soodsa tulemuse ilma striktuuride tekketa. Seda meetodit peetakse ka parimaks võimaluseks naiste kusiti vigastuste raviks, mis võimaldab säilitada kusiti normaalset pikkust ja uriinipidamatust.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hilinenud ureetroplastika

Subprostaatilise kusiti kahjustuse hilinenud ravi korral tekib kusiti tagumise ja eesmise osa vahele tavaliselt lühike defekt (diastaas). Sellistel juhtudel on kusiti terviklikkust võimalik taastada perineaalse lähenemise abil, mis viiakse läbi patsiendi litotoomia asendis. Eemaldatakse kogu kusiti käsnja osa ja eesnäärme tipu vahel asuv kiuline kude, värskendatakse kusiti kände ja taastatakse selle terviklikkus ots-otsa anastomoosi abil. Kui defekti pikkus on 2-2,5 cm, on võimalik kusiti mobiliseerida proksimaalses suunas 4-5 cm ulatuses. See võimaldab kusiti elastsuse tõttu defekti sulgeda.

Kui eesnäärme ja käsnja kusitiosa vaheline defekt ületab eesnäärme kõrge asukoha tõttu 2–3 cm, siis järgmine manööver seisneb kusiti esiosa eraldamises 8 cm võrra, kavernoossete kehade proksimaalsete osade eraldamises üksteisest, alumises pubektoomias ja kusiti suprakruraalses nihkes. Morey kasutas seda meetodit 37% juhtudest tagumise uretroplastika teostamiseks. Webster jt., kasutades kirjeldatud meetodit, pakkusid pingevaba ots-otsa anastomoosi kuni 7 cm suuruse defekti korral.

Koraitim võrdles oma 100 vaatlust teiste autorite avaldatud 771 vaatluse andmetega ja sai järgmised tulemused: kusiti kohese taastamise korral (n=326) kordub striktuur 53% juhtudest, uriinipidamatus 5% ja impotentsus 36%. Seejärel tehti 42%-l edukalt opereeritud patsientidest täiendavaid manipulatsioone korduvate striktuuride kõrvaldamiseks. Hädavajalik vajadus ureetroplastika järele tekkis 33% juhtudest. Kusejuha esmane taastamine (n=37) lõppes 49% juhtudest striktuuriga, 21% - uriinipidamatusega ja 56% - impotentsusega. Võrdluseks tuleb märkida, et suprapubilise fistuli teke enne hilinenud taastamist (n=508) lõppes striktuuriga 97% juhtudest, uriinipidamatusega 4% juhtudest ja impotentsusega 19% juhtudest.

Pärast hilinenud ureetroplastiat on striktuuride kordumise määr 10% madalam ja sekkumisest tingitud impotentsuse määr 2,5–5%.

Corriere analüüsis 63 eesmise ureetroplastika juhtu, millest 58 teostati perineaalse ja 5 kombineeritud peritoneaalse-perineaalse lähenemise abil. Keskmine jälgimisperiood oli üks aasta. Täheldati järgmisi tüsistusi:

• pärasoole vigastus - kahel juhul;
• korduva kirurgilise sekkumise vajava striktuuri kordumine - 3 juhul;
• striktuurid, mis ületati dilatatsiooni või optilise ekstsisiooniga - 20 juhul.

Esimese aasta jooksul oli 42 patsiendil normaalne urineerimine. Viiel patsiendil oli neurogeenne põie düsfunktsioon ja nad tegid perioodilist enesekateetri paigaldamist, viiel patsiendil oli tungiv uriinipidamatus ja viiel mõõdukas stressinkontinentsi. 31 patsiendil, kellel oli enne operatsiooni normaalne erektsioonifunktsioon, ei täheldatud postoperatiivsel perioodil erektsiooni halvenemist. Ülejäänud 29 patsiendil oli erektsioonihäire enne ja vahetult pärast operatsiooni. Üheksa neist oli aga aasta jooksul erektsiooni taastanud.

Koraitim uuris ka lapsi, kellel esinesid membraanse kusiti traumajärgsed striktuurid. Striktuurid tekkisid kõige sagedamini Malgaigne'i tüüpi vaagnamurdude (35% vaatlustest) ja nn dislokatsiooni (26% vaatlustest), sakroiliakaalse liigese diastaasi või ilma selleta tagajärjel. Uuringu kohaselt saadi parimad tulemused pärast perineaalset ja transsümfüsiaalset uretroplastiat ots-otsa anastomoosiga vastavalt 93–91% vaatlustest.

Uuringu autorid ei soovita kasutada transskrotaalset kaheastmelist uretroplastikat ja transuretraalset uretrotoomiat, kuna esimesel juhul on tulemus mitterahuldav ja teisel juhul võib edasise uretroplastika võimalus kaduda eesmise kusiti piiratud liikuvuse tõttu. Hafez jt uuringus, milles osales 35 last, kellele tehti uretroplastika kusiti tagumise või sibulakujulise osa anastomoosi vormis, täheldati soodsat tulemust 31 patsiendil (89%). Ülejäänud neljast patsiendist läbis kaks edukalt optilise uretrotoomia ja ülejäänud kahele tehti korduv uretroplastika anastomoosi vormis.

Tagumine kusiti ureetroplastika, kui see on tehniliselt teostatav, on alati eelistatavam kui klapiga ureetroplastika, kuna viimasel on suurem risk korduva kusiti stenoosi tekkeks (31% vs 12% 10-aastase jälgimisperioodi jooksul). Kirurgilise juurdepääsu osas: võrreldes perineaalsega on pubektoomiline juurdepääs traumaatilisem, võtab kauem aega, põhjustab suuremat verekaotust ja pikaajalist postoperatiivset valu. Seega tuleks pubektoomilist juurdepääsu kasutada tõenäoliselt harvadel juhtudel ja operatsiooni peaks tegema ainult kogenud uroloog.

Esitatud andmed tõestavad veenvalt, et ravi kuldstandardiks tuleks pidada kusiti hilinenud taastamist 3 kuud pärast vigastust, kasutades üheetapilist perineaalset lähenemist.

Enne ureetroplastiat põiekaela ja proksimaalse kusiti uurimisel leidsid Iselin ja Webster seose põiekaela avatuse astme ja postoperatiivse uriinipidamatuse vahel. Kusepõie kaela hindamiseks kasutati tsüstograafiat ja/või suprapubilise tsüstoskoopiat.

Patsientidel, kellel tekkis pärast rekonstruktiivset operatsiooni uriinipidamatus, oli keskmiselt suurem sisemine rõngas (keskmiselt 1,68 cm) kui patsientidel, kellel pärast operatsiooni sellist probleemi ei tekkinud (keskmiselt 0,9 cm). Eelneva põhjal soovitavad uuringu autorid, et lisaks uretroplastiale tuleks patsientidel, kellel on suur postoperatiivse uriinipidamatuse risk, teha ka põiekaela rekonstruktsioon, tagades uriinipidamatuse (kunstliku sulgurlihase paigaldamine, kollageeni implanteerimine kusiti ümber).

McDiarmid jt opereerisid enne operatsiooni 4 patsienti, kellel esinesid ilmsed põiekaela puudulikkuse tunnused, ja teostasid ainult uretroplastika anastomoosi vormis ilma kaela rekonstrueerimiseta ning mitte ühtegi postoperatiivset uriinipidamatuse juhtu ei täheldatud. Autorid jõudsid järeldusele, et kombineeritud peritoneaal-perineaalse lähenemise kasutamine koos põiekaela taastamisega tuleks läbi viia ainult patsientidel, kellel on ilmsed põiekaela kahjustused ja nihe, tüsistustega (naha kusiti fistul, jääkpõletikuline protsess, kusiti divertikuli jne), samuti samaaegse eesmise kusiti striktuuriga.

Nagu juba märgitud, tekib pärast tagumise kusiti rebendit erektsioonihäire 20–60% juhtudest. Soodustavateks teguriteks on vanus, defekti pikkus ja vaagnamurru tüüp. Häbemeluu harude kahepoolne murd on impotentsuse kõige levinum põhjus.

See on tingitud kahepoolsest kavernoossete närvide kahjustusest kusiti eesnäärme-membraanse segmendi tasandil (vahetult häbemeluu sümphüüsi taga). Enam kui 80% juhtudest on erektsioonihäired mingil määral seotud verevarustuse häirega, mis on tingitud a. pudenda harude kahjustusest. Teiseks erektsioonihäirete põhjuseks peetakse kavernoossete kehade irdumist häbemeluu harudest. Kirurgiline sekkumine ei suurenda aga erektsioonihäirete taastumise sagedust.

Tagumise kusiti kahjustusega seotud erektsioonihäirete probleemi uurides jõudis Dhabuvvala järeldusele, et see on pigem seotud vigastuse enda kui rekonstruktiivse operatsiooniga. Samal ajal võib erektsioonihäire tekkida mitte ainult vaagna ja kusiti kombineeritud kahjustuse korral, vaid ka vaagna luumurdude korral ilma kusiti kahjustuseta ning selle põhjuseks on kavernoossete närvide kahjustus.

Arvestades objektiivset seost vaagnapõhja luumurdude põhjustatud tagumise kusiti vigastuste ja impotentsuse vahel, soovitavad Shenfeld, Armenakas ja kaasautorid enne ureetroplastiat kindlaks teha impotentsuse põhjus. Selleks soovitavad nad teha vaagna MRI-uuringut, öist tumessentsi testi ja peenise veresoonte dupleks-skaneerimist farmakotestiga, vajadusel täiendades seda angiograafiaga.

MRI abil tuvastatud kõige sagedasemad kõrvalekalded on eesnäärme dislokatsioon (86,7%) ja kavernoossete kehade kahjustus (80%). Pärast kusiti rekonstruktiivset operatsiooni on mõned autorid täheldanud isegi erektsiooni taastumise juhtumeid. Teistel patsientidel olid vasoaktiivsete ravimite intrakavernoossed süstid efektiivsed. Samuti on kirjeldatud peenise edukat revaskularisatsiooni.

Ureetroplastiaga seotud küsimusi kokku võttes märkis Mundy, et selle manipulatsiooniga seotud impotentsus on tegelikult levinum probleem, kui erinevates aruannetes esitletakse, ning selle valdkonna kõige valusam aspekt. Võib järeldada, et küsimus on endiselt lahtine ja vajab edasist põhjalikumat uurimist.

Kui ots-otsa anastomoosiga ureetroplastika ebaõnnestub, on näidustatud korduv ureetroplastika - taas ots-otsa anastomoosi või klapi kujul, mida tehakse kas perineaalse või pubektoomilise või kombineeritud peritoneaal-perineaalse lähenemisviisi abil, olenevalt striktuuri pikkusest ja kaasuvate tüsistuste olemasolust. Õige kirurgilise taktikaga on võimalik saavutada kuni 87% positiivsetest tulemustest. Edukalt kasutatakse ka optilist ureetrotoomiat, mida saab täiendada mitmete kusiti sondilaiendustega 6-nädalaste intervallidega.

Järgmisi seisundeid peetakse primaarse ureetroplastia tegemise takistusteks.

• Distraktsioonidefekt 7–8 cm või rohkem. Sellisel juhul saab kasutada naha klappimist perineoskrotaalsest piirkonnast või peenisest;
• Fistul. Fistuli piisava eliminatsiooni tagamiseks on võimalik kasutada kombineeritud kõhu- ja lahklihaava lähenemist;
• Eesmise kusiti kombineeritud striktuur. Eesmise kusiti spongiofibroosi korral võib mobiliseerimise tagajärjel tekkinud verevoolu lakkamine läbi bulbaararterite põhjustada selle toitumise häireid.
• Uriinipidamatus. Kui kusiti välimine sulgurlihas on hävimise tõttu kahjustatud, teostab uriinipeetust põiekaela sulgurlihas. Põiekaela samaaegne kahjustus aga viib suure tõenäosusega uriinipidamatuse tekkeni. Sellisel juhul on vaja opereerida kombineeritud abdomino-perineaalse lähenemisviisi abil. Kuna uriinipidamatus on sageli põhjustatud põiekaela ringikujulisest fikseerimisest armkoega, võib sellistel juhtudel kaela mobiliseerimine viia uriinipidamatuse sümptomite kõrvaldamiseni. Sekkumist tuleks täiendada jääkhematoomide eemaldamisega ja klapi nihutamisega suurest rasklihasest pediklil kusiti peopesa seinale, et vältida fibroosi ja tagada kaela liikuvus.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Klapi ureetroplastika

Kirjeldatakse uretroplastika operatsioone, kus kasutatakse radiaalarterist, pimesoolest ja põieseinast võetud klappe. Kõige sagedamini kasutatakse selleks põse nahalt ja limaskestalt võetud klappe. Nahaklapp võetakse peamiselt munandikotist ja peenisest ning seda saab kasutada nii vabalt kui ka pediklil. Selle plastmaterjali peamiseks puuduseks peetakse karvakasvu jätkumist, hüperkeratoosi teket niiskes keskkonnas ja kusiti divertiikuli moodustumist.

Praegu peetakse põse limaskesta klapp-ureetroplastika plastmaterjali "kuldstandardiks" klappi. See on tingitud järgmistest omadustest:

• kohanemine niiskete tingimustega;
• juuste puudumine;
• lihtne juurdepääs;
• resistentsus infektsioonide suhtes;
• paksu limaskesta olemasolu, mis hõlbustab selle moodustumist ja takistab divertikuli moodustumist isegi ventraalse ureetroplastia korral;
• õhukese sobiva plaadi olemasolu, mis soodustab kiiret sulandumist.

Suu limaskestalt ureetroplastika jaoks võetud lappi saab kasutada dorsaalseks, ventraalseks ja torukujuliseks paigutamiseks, ühe- ja kaheastmeliste manipulatsioonidena. Parimad tulemused saadi eesmise ureetra üheetapilise dorsaalse ureetroplastikaga (efektiivsus 96,2% keskmise jälgimisperioodiga 38 kuud).

Hilinenud endoskoopiline optiline sisselõige

Enne sekkumise teostamist on vaja selgitada kusiti striktuuri või obliteratsiooni pikkust, eesnäärme asendit ja põiekaela seisundit. Selleks piisab tavaliselt vastutsüstouretrograafiast ja digitaalsest rektaalsest uuringust. Protseduur on näidustatud lühikese kusiti defekti, pädeva põiekaela ja eesnäärme ning kusiti bulboosse osa vahelise minimaalse vahemaa korral.

Kumer metallsond sisestatakse tsüstostoomia kaudu pimeda otsaga proksimaalsesse kusitisse, mille järel visuaalse kontrolli all sisestatakse kusitisse uretrotoom ja tehakse sisselõige.

Lahklihakese läbivalgustamiseks tehakse tsüstoskoobiga suprapubiline läbipääs, mille järel kusiti valguse suunas lahti lõigatakse (valguse poole istudes). Praegu on valguse poole istudes tehnika muutunud efektiivsemaks, kuna stereotaktiilseks juhtimiseks kasutatakse C-haru fluoroskoobi. Manipulatsiooni lõpus paigaldatakse 1-3 nädalaks kusitikateeter ja suprapubiline drenaaž, mis eemaldatakse veel 2 nädala pärast.

EI-Abd esitas andmed uuringust, milles osales 352 patsienti, kellel esinesid tagumise kusiti vigastused ilma põie ülespoole nihkumiseta. Kõikidele patsientidele tehti tsüstostoomia. 284 patsiendil tekkisid striktuurid, mis kõrvaldati hilinenud optilise ekstsisiooniga. Ülejäänud 68 patsiendil tekkis täielik obliteratsioon, mis kõrvaldati endoskoopilise resektsiooniga, luues tingimused edasiseks uretrotomiaks (sarnast lähenemist kirjeldavad ka Liberman ja Barry). Seda meetodit kasutatakse kaug-uretroplastia hõlbustamiseks.

Selle tulemusel õnnestus kusiti läbitavus taastada 51,8% juhtudest, ülejäänud patsientidele tehti avatud ureetroplastika. Sellise sekkumise tagajärjel impotentsust ei täheldatud. Võimalik on kusiti vale kulgemise, stressinkontinentsi või pärasoole kahjustuse teke. Chiou jt sõnul võimaldavad agressiivsed endoskoopilised taktikad, kasutades järjestikust optilist uretrotoomiat, hoolimata loetletud tüsistustest tagumise kusiti täieliku obliteratsiooni korral sageli striktuuride täielikku kõrvaldamist 2 aasta jooksul ilma ureetroplastikat kasutamata.

Marshall esitleb meetodit tagumise kusiti täielikult eemaldatud segmendi endoskoopiliseks raviks, mille pikkus ei ületa 3 cm, kasutades balloonkateetri ja juhtetraadi. Balloonkateeter viiakse kusitisse antegradeedselt trokaari epitsüstostoomia kaudu. Täitumisel balloon laieneb, mis viib armkoe lagunemiseni, mida saab seejärel optilise uretrotomia abil eemaldada.

Meetod võimaldab saavutada häid tulemusi ilma tõsiste tüsistuste tekketa. Dogra ja Nabi esitlesid huvitavat meetodit tagumise kusiti täieliku obliteratsiooni raviks ambulatoorselt, kasutades juhttraadiga juhitavat uretrotoomiat YAG-laseriga. Kusejuha stabiliseerimiseks oli mõnikord vaja hiljem kasutada optilist uretrotoomiat. Soodsat tulemust ilma tüsistusteta täheldati 61 patsiendil 65-st. Korduv obliteratsioon tekkis 2 patsiendil.

Tagumise kusiti striktuuride ja obliteratsioonide korral ei ole intrauretraalsete stentide paigutamine soovitatav, kuna kiuline kude võib stendi seina kaudu kusiti valendikku kasvada, mis viib korduva obliteratsioonini.

Vastupidiselt sellele arvamusele kirjeldasid Milroy jt 8 endovaskulaarsete stentide endouretraalse kasutamise vaatlust. 4-6 kuud pärast nende paigaldamist täheldati stendi sisepinna obliteratsiooni asemel epiteeliseerumist. Patsientide lühike jälgimisperiood ei võimalda teha järeldusi selle meetodi pikaajaliste tulemuste kohta.

Eelneva kokkuvõtteks tuleb märkida, et tagumise kusiti vigastuste ravimeetodite rohkus ei tähenda sugugi nende vastuolulisust. Hoolimata asjaolust, et tagumise kusiti vigastuste raviks ei ole universaalseid meetodeid, võib kindlalt öelda, et meestel täiendavad avatud kirurgilised ja endoskoopilised ravimeetodid teineteist. Meetodi valik sõltub vigastuse iseloomust ja kliinilise kulgu iseärasustest, samuti uroloogi isiklikust kogemusest, instrumentaalsetest seadmetest jne. Igal konkreetsel juhul peaks kõige sobivama ravimeetodi valik põhinema kõigi nende asjaolude korrektsel analüütilisel hindamisel.

Ureetra rekonstrueerimise juhtiv spetsialist Turner-Wagwick rõhutab uroloogi individuaalsuse erilist rolli selles valdkonnas. Ta märgib, et uroloogia praegune kiire areng on viinud selleni, et erinevalt optilisest uretrotoomiast ja kusiti laiendamisest ei peeta viimase rekonstrueerimist üldiseks professionaalseks sekkumiseks.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]