Vaktsineerimine rotaviirusnakkuse vastu

Inimese rotaviirus kuulub RNA-viiruste perekonda, mis nakatab loomi. Peamised Euroopas levivad rotaviiruse serotüübid on G1P (50–75%), G4P (5–50%), G3P ja G2P (1–25%); viimastel aastatel on üha sagedamini esinenud G9P serotüüpi (9–39%). Aafrikas on kõige levinumad serotüübid P.

Rotaviiruse infektsioon on ägeda gastroenteriidi peamine põhjus; 5. eluaastaks on peaaegu kõik lapsed seda põdenud, tavaliselt kaks korda. Epideemiad esinevad talvel ja kevadel. Tugev vesine kõhulahtisus, oksendamine ja palavik põhjustavad dehüdratsiooni, mis nõuab rehüdratsiooni, sageli intravenoosselt. Rotaviirusesse sureb igal aastal üle maailma üle 600 000 lapse, enamasti arengumaades.

Hinnanguliselt põhjustab rotaviirus EL-is igal aastal 2,8 miljonit gastroenteriidi juhtu (1:7 last) ja 87 000 hospitaliseerimist (1:54 last). USA-s põhjustavad rotaviirused 31–50% kõigist alla 5-aastaste laste kõhulahtisustest, Euroopas 50–65% ja talvel suureneb nende osakaal 80%-ni. Rotaviirusest tingitud gastroenteriidi tõttu arstivisiitide arv võib ulatuda 40–50-ni 1000 alla 5-aastase lapse kohta, haiglate erakorralise meditsiini osakondade külastuste arv 15–26-ni 1000 kohta ja hospitaliseerimiste arv 3–12-ni 1000 kohta.

Venemaal on rotaviirus tõsine probleem isegi mittetäieliku registreerimise korral; piirkondades, kus rotaviirusliku gastroenteriidi diagnostika on hästi välja kujunenud, ületab alla 2-aastaste laste esinemissagedus 2500 juhtu 100 000 kohta ja puhangute ajal ulatub see 8000–9000-ni. Kõhulahtisusega hospitaliseeritud laste seas moodustavad rotaviirushaigused hooaja jooksul 70–80%.

Kõigist haiglast tingitud kõhulahtisuse põhjustest moodustavad viirused 91–94% ning nende hulgas on erinevate allikate andmetel rotaviirustest 31–87%. Euroopa riikides on rotaviirusgastroenteriidiga nakatunud 5–27% kõigist haiglaravil olevatest väikelastest ja eriti imikutest. Rotaviiruse kõrge nakkavuse korral hospitaliseeritud märkimisväärne osa patsientidest kõrge palavikuga üldosakondades, kõhulahtisus algab hiljem. Hospitaliseeritud laste seas võib olla 5–7% viiruse asümptomaatilisi kandjaid. Sellistes tingimustes ei ole isegi väga ranged hügieenimeetmed (käte pesemine pärast kokkupuudet patsiendiga) alati tõhusad.

Rotaviiruse vaktsiini efektiivsus

Rotarix põhjustab serokonversiooni >80%-l vaktsineeritutest, vaktsiiniviiruse eritumine väljaheitega on maksimaalne 2. nädalal ja lõpeb kiiresti (30. päevaks eritas viirust vaid 10-20% vaktsineeritutest). Kaitsev toime ilmneb juba pärast 1. doosi (enamasti tüübispetsiifiline), pärast 2. doosi - heterotüüpne.

Rotarixi efektiivsus kahe hooaja jooksul rotaviirusinfektsiooni raskemate vormide vastu oli 83%, kõigi vormide vastu 60–70%; (88–92% serotüüpide Gl, G3 ja G9 põhjustatud haiguste vastu, 72% serotüübi G2P vastu). Raske gastroenteriidi esinemissagedus mis tahes etioloogiaga vähenes 40%, mis võib viidata vaktsiiniviiruse pärssivale toimele teiste sooleviiruste replikatsioonile. Euroopas näitas Rotarix esimesel aastal haiglaravi vajavate juhtude vastu 96–100% ja teisel aastal 83% efektiivsust.

Rotarix sobib samaaegseks manustamiseks kõigi inaktiveeritud vaktsiinidega, sh konjugeeritud vaktsiinidega.

RotaTeq põhjustab antikehade tiitri enam kui 3-kordse suurenemise enam kui 95%-l vaktsineeritutest, vähendab rotaviirusgastroenteriidi riski esimesel aastal 74% ja raske rotaviirusgastroenteriidi riski esimesel aastal 98%, teisel aastal aga 88%. Haiglaravi risk vähenes 96%, erakorralise meditsiini osakondade külastuste arv 94%, arstivisiitide arv 86% ja töövõimetuspäevade arv 87%. RotaTeqi toime avaldub serotüüpide G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) ja G9 (100%) suhtes. RotaTeqi vaktsiin on efektiivne enneaegsetel imikutel stabiilses seisundis. Vaktsineerimine on võimalik ka lastel, kelle peredes on immuunpuudulikkusega, sealhulgas AIDS-i põdevaid patsiente.

Selle vaktsiini massilise kasutamise esialgsed tulemused USA-s näitasid, et aastatel 2007–2008 algas rotaviirusnakkuse aktiivsus 2–4 kuud hiljem kui enne vaktsineerimist (novembrist veebruari lõpuni) ning haigestumuse tipphetk (rotaviiruse isoleerimise järgi) saabus aprillis märtsi asemel ja oli oluliselt lamedam (17,8% vaktsineerimiseelsete aastate 30,6–45,5% asemel). Rotaviiruse isoleerimine alla 3-aastastel lastel, kellel esines kõhulahtisust, vähenes 54%-lt 6%-le.

Rotaviiruse infektsiooni vastased vaktsiinid

Rotaviiruse infektsiooni vastase vaktsiini loomise raskus, kuna tekitajatel on palju serotüüpe, ületati tähelepanekuga, et kaks rotaviiruse infektsiooni, mille laps on läbi põdenud – tavaliselt varases eas –, muudavad ta immuunseks mis tahes serotüübi rotaviiruste suhtes. Järelikult on kahel vaktsiinidoosil, isegi kui see on valmistatud ühest rotaviiruse serotüübist, immuniseeriv toime mis tahes rotaviiruse vastu.

Rotaviiruste võimet geneetilist materjali rekombineerida kasutati vaktsiinide loomisel. Esimene kogemus reesusmakaakide rotaviirusel põhineva vaktsiiniga oli ebaõnnestunud: USA-s alustati 1998. aastal laste massilist vaktsineerimist sellise vaktsiiniga - Rotashieldiga. Selle vaktsiini kasutamisega kaasnes aga soole invaginatsiooni juhtude esinemine sagedusega umbes 1:10 000 doosi (kokku umbes 100 juhtu), mis loomulikult sundis selle kasutamise lõpetama. See ebaõnnestunud kogemus näitas invaginatsiooni sageduse hoolika jälgimise olulisust mis tahes rotaviirusvaktsiini kasutamisel.

Venemaal registreeritakse kaks vaktsiini.

Rotarixi vaktsiini, millel on litsents enam kui 125 riigis üle maailma, sealhulgas USAs, on testitud Venemaal ja see registreeritakse Venemaal eeldatavasti 2009. aastal. RotaTeqi vaktsiin lisati USA-s kalendrisse 2006. aasta veebruaris, seda on Euroopas kasutatud alates 2007. aastast ja see on esitatud registreerimiseks Venemaal.

Venemaal registreeritud rotaviiruse vaktsiinid

Vaktsiin	Ühend
Rotarix - suukaudne monovalentne elusvaktsiin - GlaxoSmithKline, Inglismaa	Valmistatud nõrgestatud inimese rotaviiruse tüve RIX4414 - serotüüp GlPal baasil; saadaval kuiva valge pulbri ja lahustina (hägune vedelik valge settega), 1 annus (1 ml) sisaldab vähemalt 106,0 CCID50 rotaviirust. Manustada kaks korda. Hoida temperatuuril 2–8 °C 2 aastat.
RotaTeq® - suukaudne elusvaktsiin 5-valentne reassortantvaktsiin - Merck Sharp & Dohme, Holland	Sisaldab 5 inimese ja veise (inimesele mittepatogeensete) tüvedel põhinevat reassortantviirust. 4 reassortanti kannavad väliskestale inimese rotaviiruse tüvede serotüüpide Gl, G2, G3, G4 pinnavalke VP7 ja veise tüve serotüübi P7 VP4, 5. reassortant - inimese valku P1A ja veise vanemtüvede valku G6. Manustatakse 3 korda.

Tõendusmaterjalile tuginedes soovitab Euroopa nakkushaiguste ja gastroenteroloogia ekspertide rühm järgmist:

1. Tervete laste massiline vaktsineerimine kõigis Euroopa riikides, kasutades olemasolevaid Rotarixi ja RotaTeqi vaktsiine
2. Mõlemad vaktsiinid võib lisada riiklikku immuniseerimiskavasse manustamiseks samaaegselt või erinevatel aegadel koos teiste vaktsiinidega.
3. Tõsiste kõrvaltoimete suhtes tuleks kehtestada pidev litsentsijärgne jälgimine.
4. Enneaegsete imikute, alatoitunud laste ja HIV-positiivsete laste vaktsineerimine võib toimuda sama ajakava järgi nagu tervete laste puhul, raviarsti äranägemisel.

Rotaviiruse vaktsiini ajastus, annus ja manustamisviis

Arvestades invaginatsiooni sagenemist üle 6 kuu vanustel lastel ja negatiivset kogemust Rotashieldi vaktsiiniga, manustatakse uusi vaktsiine alates 6. elunädalast 4-6 nädalaste intervallidega. Rotarixi teine annus tuleks eelistatavalt manustada enne 16. elunädalat, kuid igal juhul mitte hiljem kui 24. nädalal. RotaTeqi esimene annus manustatakse 6. ja 12. nädala vahel, vaktsineerimine lõpetatakse 32. nädalaks (vaktsineerimist hilisematel kuupäevadel ei ole uuritud ja seda ei soovitata).

Rotaviiruse vaktsiini reaktogeensus ja vastunäidustused manustamisele

Mõlema vaktsiini reaktogeensus on madal, palavikureaktsiooni, oksendamise, ärrituvuse, kõhulahtisuse ja isukaotuse esinemissagedus vaktsineeritute seas (nii mono- kui ka koos teiste kalendrivaktsiinidega) ei erine oluliselt platseeborühma omast. Tõsiste kõrvaltoimete esinemissagedus RotaTeqi saanud lastel oli madalam kui platseeborühmas.

On väga oluline, et vaktsineeritud inimestel esinevate soolevaigistuste sagedus mitte ainult ei suurene, vaid isegi väheneb: Rotarixi puhul oli OR pärast esimest doosi 0,5 ja pärast teist doosi 0,99, 10 000 vaktsineeritud inimese kohta väheneb see 0,32 juhtu. Samad tulemused saadi RotaTeqi vaktsiiniga: 68 tuhande vaktsineeritud inimese kohta esines 12 soolevaigistusjuhtu ja sama suurusega platseeborühmas 18 juhtu. Vaktsineerimise kaitsev toime soolevaigistuse vastu võib olla seotud vaktsiini poolt soolevaigistusega seotud viiruste, eriti adenoviiruste, replikatsiooni pärssimisega.

RotaTeq ja Rotarix on vastunäidustatud lastele, kellel on ülitundlikkus vaktsiinikomponentide suhtes või kes on reageerinud varasemale annusele, seedetrakti väärarengutega lastele, neile, kellel on olnud soolesulgus, ja neile, kellel on immuunpuudulikkus. Vaktsineerimine lükatakse edasi lastel, kellel on raske haigus, soolehäired, oksendamine; kerge haigus ei ole vastunäidustus.