Ultraheli märke veenilaiendid

Kroonilise venoosse puudulikkuse ja veenilaiendite ultraheli diagnostika

Kroonilise venoosse puudulikkuse kõige levinum vorm on veenilaiendid. Haiguse põhjuseks on alajäsemete pindmiste ja süvaveenide klapiaparaadi rike koos patoloogilise venoosse refluksi tekkega. Veenilaiendite kohustuslikuks tunnuseks on spetsiifilised muutused alajäsemete nahaalustes veenides: laienemine, nahast läbitungimine ja looklevus, mis on nähtavad vertikaalses asendis ja kaovad horisontaalasendis. Teiste kliiniliste sümptomite hulka võivad kuuluda turse, suurenenud maht, jala distaalsete osade naha tsüanoos, naha troofilised häired, peamiselt sääre mediaalse pinna alumise kolmandiku puhul.

Samal ajal tuleb rõhutada, et kõik loetletud tunnused on omased ka teisele alajäsemete venoosse süsteemi kroonilisele patoloogiale - posttrombootilisele haigusele. Erinevused puudutavad veenilaiendite lokaliseerimist ja kliiniliste tunnuste ilmnemise ajastust. Peaaegu kõigil veenilaiendite haigusega patsientidel tekivad esmalt muutused nahaalustes veenides ja alles kolme või enama aasta pärast ilmnevad muud haiguse sümptomid. Nagu kogemus näitab, pole veenilaiendite diagnoosimine väljakujunenud kliinilise pildi korral keeruline. Raskem ülesanne on diagnoosida haiguse algvorme ja selle atüüpilisi ilminguid. Sellises olukorras on vaja spetsiaalseid uurimismeetodeid, mis on näidustatud ka juhtudel, kui kirurgil on raske vastata küsimustele patogeneetiliste tegurite kohta, mille hulgas on kõige olulisemad: süvaveenide klapipuudulikkus; retrograadne verevool läbi suure ja väikese saphenaveeni tüve; venovenoosne eritis läbi jala perforeerivate veenide.

Uuring viiakse läbi patsiendi lamavas ja seisvas asendis, ilma ühele või teisele alajäsemele suuremat tuge toetumata. Kõikidele patsientidele hinnatakse verevoolu seisundit alajäsemete suurtes ja väikestes saphenoossetes veenides, perforeerivates veenides ja süvaveenides. Selleks kasutatakse B-režiimi, värvi- ja energiakaardistamise režiime, spektraalset dopplerograafiat ning andureid sagedusega 5–13 MHz.

Veenilaiendite korral ei ole veenisein paksenenud ja on kogu ulatuses ühesugune. Veeni surub andur kergesti kokku, sisemine läbimõõt muutub, kui subjekt pingutab. Reeglina visualiseeritakse veenilaiendeid nahaaluste veenide puhul.

Veeni sees ei ole muid struktuure peale klappide. Viimaseid esindavad tavaliselt kaks poolringikujulist varju, mis muudavad veeni valendikus asendit vastavalt hingamisliigutustele. Valsalva manöövri haripunktis klapiharud ei sulgu ja veeni ektaasia ajal isegi prolapseeruvad.

Klapi lokaliseerimise selgitamine kiirendab selle otsingut kirurgiliste sekkumiste ajal. Lisaks tuleb kirurgile anda teavet mitte ainult refluksi olemasolu, vaid ka selle olemuse ja ulatuse kohta.

Kirjeldame alajäsemete pindmisi veene lähemalt suure saphenoosveeni näitel, kuna selles tuvastatud verevoolu muutused langevad täielikult kokku väikese saphenoosveeni uurimisel saadud verevoolu andmetega.

Tavaliselt saab verevoolu suure saphenoosse veeni tüves hõlpsalt leida kogu veeni pikkuses suudmeklapist kuni mediaalse malleoluseni, kasutades värvi- ja võimsuskaardistamist.

Nende veeni valendikus verevoolu visualiseerimisviiside abil ei ole probleemiks tuvastada tagasivoolu läbi suudmeklapi, tagasivoolu mööda kogu suure saphenaveeni tüve, tagasivoolu lisajõgedest ja perforeerivatest veenidest.

B-voolu režiimi kasutamine muutis oluliselt ehhograafilist pilti varem teadaolevatest verevoolu variantidest suure ja väikese saphenoosveeni süsteemis. Selgus, et tavaliselt töötab suur saphenoosveen oma lisajõgedega sünkroonselt vaid 68% juhtudest. Nendel patsientidel liigub verevool samaaegselt nii suure saphenoosveeni tüves kui ka siseneb sinna selle lisajõgedest.

32% vaatlustest liigub verevool mööda suure safeenveeni tüve, kuid ei sisene sinna lisajõgedest. Sellises olukorras suure safeenveeni lisajõgedes verevoolu ei toimu. Nende valendik on lihtsalt tühi. Verevoolu määratakse ainult suure safeenveeni tüves. Pärast seda, kui kogu verevoolu maht suure safeenveeni tüvest siseneb ühisesse reieveeni, tühjeneb suure safeenveeni tüvi täielikult. Nähtavad on ainult veresoone seinad ja selle kajavaba valendik. Pärast suure safeenveeni tüve verevoolust vabanemist siseneb veri sünkroonselt veeni tühja tüvesse kõigist nähtavatest lisajõgedest, mis täidab järk-järgult suure safeenveeni tüve valendiku mediaalsest vigastusest kuni suudmeklapini. Samal ajal hakkab suur safeenveen täituma jalaveenidest. Pealegi täidetakse kõigepealt sääreluul asuv suure saphenoosveeni osa ja seejärel suure saphenoosveeni tüve proksimaalsemad osad.

Kui reieluuosas asub suure saphenoosveeni lisaharu või lisaharud, saab veri täita ainult teatud osa suure saphenoosveeni tüvest otse kohas, kus lisaharu või lisaharud suubuvad veeni peamisse tüvesse. Lisaharu või lisaharude suubest proksimaalselt ja distaalselt ei ole suure saphenoosveeni tüvi verega täidetud. See reiepiirkonnas asuv lisaharu või lisaharud töötavad sünkroonselt säärepiirkonnas asuva suure saphenoosveeni lisaharudega, kuid mitte veeni tüvega. Järk-järgult jõuab verevool suure saphenoosveeni tüvest säärepiirkonnas suure saphenoosveeni tüve sellesse ossa, mis on täidetud reiepiirkonna lisaharu verevooluga, seejärel levib see edasi suudmeklapini ja kogu selle maht siseneb samaaegselt ühisesse reieveeni. Sel hetkel, kui kogu veremaht hakkab voolama ühisesse reieveeni, tühjenevad lisajõed täielikult ja nende valendik muutub kajatuks. Siis juhtub kõik uuesti.

Lisajõed täidetakse samaaegselt verega (esimene faas), millest see siseneb suure saphenoosse veeni tüvesse (teine faas), tüvi täidetakse täielikult (kolmas faas) ja kogu veremaht suure saphenoosse veeni tüvest siseneb samaaegselt ühisesse reieveeni (neljas faas).

Suure saphenoosveeni lisajõgede roll veenilaiendite tekkes on väga oluline. Verevoolu iseloom suure saphenoosveeni tüves sõltub lisajõe sisenemisnurgast suure saphenoosveeni tüvesse. Mida väiksem on nurk (võrreldes verevoolu antegraadse suunaga suure saphenoosveeni tüves), mis tekib lisajõe sisenemisel suure saphenoosveeni tüvesse, seda enam langevad kahe verevoolu suunad kokku ja lisajõe ja veeni tüve ühinemiskohas ei teki turbulentseid verevoolusid. Seda täheldati juhtudel, kui lisajõe sisenemisnurk veeni tüvesse ei ületa 70°. Kui sissevoolava lisajõe ja suure saphenoosveeni tüve vaheline nurk on piisavalt suur ja ületab 70°, siis tekib suure saphenoosveeni tüves turbulentne verevool, mis ei saa proksimaalses suunas ülespoole läbi murda. Suure saphenoosveeni tüves verevool hargneb ja hargnenud osa ees on selgelt nähtav turbulentne verevool.

Veenilaiendite haiguse arengut saab ennustada haiguse prekliinilises staadiumis. Peamine tegur ei ole siin primaarne klapipuudulikkus, vaid verevoolu suund suure ja väikese saphenoosse veeni süsteemide lisajõgedes, kui see ühineb suure ja väikese saphenoosse veeni tüvede peamise verevooluga.

Perforeerivate veenide roll horisontaalse refluksi esinemises on täielikult tõestatud. Ultraheliuuringud võimaldavad visualiseerida perforeerivaid veene läbimõõduga 1,5–2,3 mm. Selliste mõõtmetega on perforeerivat veeni lihtne tuvastada, täiendades B-režiimi uuringut värvilise Doppleri või EDC-režiimiga.

Veenilaiendite korral on soovitatav koos veresoontekirurgiga teha alajäsemete perforeerivate veenide ultraheliuuring. Tavaliselt tehakse seda operatsioonile eelneval päeval. Veresoontekirurgi kohalolekul ultraheli diagnostika ruumis on oluline eesmärk - perforeeriva veeni puudulikkuse ühine otsing ja maskeerimine. Lisaks perforeerivate veenide tuvastamisele antakse veresoontekirurgile täielik teave kogu alajäsemete pindmiste ja süvaveenide süsteemi seisundi kohta, koos venovenoossete eritiste lokaliseerimise ja veenide läbitavuse kohta alajäsemete kõikides osades, niude- ja alumises õõnesveenis.

1,5–2 mm ja suurema läbimõõduga perforaatorite puudulikkust on lihtne tuvastada värvikaardistamise abil, mida täiendab spektraalne Doppler. Mis puutub 1 mm ja väiksema läbimõõduga perforaatoritesse, siis siin tekivad nende ultrahelimeetodite puhul teatud raskused perforeerivate veenide puudulikkuse tuvastamisel. 0,5 mm läbimõõduga perforeerivas veenis on juba raske määrata verevoolu suunda ja mis kõige tähtsam, tuvastada selle läbimõõduga venoosse veresoone puudulikkust. 0,2–0,4 mm läbimõõduga perforeerivas veenis on see veelgi keerulisem. B-voolu režiimi kasutades on perforeerivas veenis üsna selgelt näha, kuidas või millisel viisil verevool läbi veresoone liigub.

Tuleb meeles pidada, et perforeeriva veeni puudulikkuse tekkes mängib olulist rolli perforeeriva veeni verevoolu suundade ja alajäseme süvaveeni verevoolu ühinemisnurk. Kõige sagedamini esinevad ebakompetentsed perforaatorid juhtudel, kus perforeeriva veeni verevoolu antegraadsete suundade ja süvaveeni verevoolu ühinemisnurga vahel on nurk suurem kui 70°. Tõenäoliselt on perforeeriva ja süvaveeni verevoolu ühinemisnurk suurem kui 70° üks määravaid tegureid perforeeriva veeni puudulikkuse edasises arengus.

Verevoolu suundade kokkulangemine ei põhjusta süvaveeni verevoolu turbulentsete osade teket perforeeriva veeni sisenemispunktis. Seega ei kaota selline perforaator nendel juhtudel muude soodustavate tegurite puudumisel oma järjepidevust.

Pindmised veenid võivad vereringet täituda süvaveenidega asünkroonselt. Esimesena täituvad pindmiste veenide tüved. Saabub lühiajaline hetk, mil rõhk pindmistes veenides ületab rõhu alajäsemete süvaveenides. Pindmiste veenide rõhu suurenemise tõttu täituvad perforeerivad veenid. Sel ajal on süvaveenidel tühjad tüved, ilma verega täitumise märkideta ("lihas-veenide pumba" diastoolne faas). Perforeerivatest veenidest voolab veri tühjadesse süvaveenidesse. Samaaegselt perforeerivate veenide tühjenemise algusega hakkavad süvaveenide tüved täituma ka muudest allikatest. Seejärel juhtub järgmine: süvaveenid täituvad täielikult verevooluga ja pärast seda siseneb koheselt kogu alajäsemete süvaveenidest voolava vere maht proksimaalses suunas.

Posttromboflebiitne haigus tekib ägeda süvaveenitromboosi tagajärjel. Trombootilise protsessi tulemus sõltub verehüübe tagasitõmbumise astmest ja trombi spontaansest lüüsist. Mõnel juhul toimub täielik rekanalisatsioon, teistel juhtudel täielik obliteratsioon, veel kolmandatel juhtudel taastub veresoone läbitavus osaliselt. Kõige sagedamini tekib pärast peamiste veenide tromboosi veresoone valendiku osaline rekanalisatsioon koos fleboskleroosi ja klapipuudulikkusega. Selle tagajärjel tekivad jäsemetes suured hemodünaamilised häired: venoosne hüpertensioon, patoloogiline verevool nahaalustesse veenidesse ja nende veenilaienditesse, väljendunud muutused mikrotsirkulatsioonisüsteemis. Nende eelduste põhjal peaks patsiendi ultraheliuuring vastama järgmistele küsimustele:

1. Kas süvaveenid on läbitavad?
2. Mil määral on süvaveeniklapi aparaat kahjustatud?
3. Milline on pindmiste veenide klappide seisund?
4. Kus asuvad ebapiisavalt suhtlevad veenid?

Peamiste veenide posttrombootilisel kahjustusel on mitmeid olulisi ultraheli tunnuseid. Kahjustatud veenisegmendi orgaaniline avalvatsioon ei võimalda visualiseerida selles olevate klapiaparaadi funktsioneerivaid tippe. Viimased on täielikult hävinud või kleepunud veeniseinte külge. Aseptiline põletik viib perivaskulaarse reaktsioonini, mille tagajärjel veresoone sein pakseneb mitu korda võrreldes terve seinaga. Ultraheliuuring näitab veeni valendiku heterogeensust erineva organiseeritusastmega trombootiliste masside olemasolu tõttu. Kahjustatud veenisegment muutub jäigaks ja lakkab reageerimast kokkusurumisele.

CDC ja EDC režiimides läbi viidud uuring võimaldab meil tuvastada mitut tüüpi venoosse segmendi rekanalisatsiooni. Kõige levinum on kaabeltüüp, mida iseloomustab asjaolu, et veeni valendikus on määratud mitu sõltumatu verevoolu kanalit. Harvemini toimub rekanalisatsioon ühekanalilise tüübi järgi. Sellisel juhul ilmub verevooluga kanal tavaliselt mööda esi- ja tagaseina, hõivates ühe kolmandiku kuni poole veresoone valendikust. Ülejäänud valendik on täidetud organiseeritud trombootiliste massidega. On oluline, et ummistunud veeni tsoonis visualiseeritakse suur hulk kompenseerivaid külgjooni.

Kokkuvõtteks tuleb rõhutada, et tänapäevaste ultrahelitehnoloogiate kasutamine alajäsemete veenihaiguste diagnoosimisel laiendab oluliselt arstide praegust arusaama jalaveenide patofüsioloogiast ja hemodünaamikast ning hõlbustab üleminekut piisavale kirurgilise ravi valikule ja füsioloogiliselt mõistlikele meetoditele alajäsemete veenipuudulikkuse korrigeerimiseks.

Tuleb märkida, et alajäsemete venoosse ja arteriaalse süsteemi ultraheliuuring võib tunduda mittetäielikuna, kui Doppleri ultraheli abil alajäsemete arteriaalse puudulikkuse funktsionaalse uuringu ja sellega otseselt seotud proteesi- ja taastusravi küsimused jäetakse tähelepanuta, mida käsitletakse viimases peatükis.