Võrkkesta irdumine - diagnoosimine

Primaarse võrkkesta pisara tuvastamine

Primaarseid rebendeid peetakse võrkkesta irdumise peamiseks põhjuseks, kuigi võivad esineda ka sekundaarsed rebendid. Primaarsete muutuste tuvastamine on äärmiselt oluline. Neil on järgmised omadused.

Jaotus kvadrantide kaupa

• Umbes 60% - ülemises oimuskvadrandis.
• Umbes 15% - supernasaalses kvadrandis.
• Umbes 15% - alumises oimuskvadrandis.
• Umbes 10% - alumises ninasõõrmes.

Seega on superotemporaalne kvadrant võrkkesta purunemiste kõige levinum asukoht ja kui neid esialgu ei avastata, tuleb seda tulevikus üksikasjalikult uurida.

Ligikaudu 50% võrkkesta irdumistest võib leida mitu rebendit, millest enamik asuvad 90° nurga all.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Võrkkesta irdumise konfiguratsioon

Subretinaalne vedelik levib tavaliselt vastavalt gravitatsiooni suunale. Võrkkesta irdumise konfiguratsioon on anatoomiliselt piiratud (ora serrata ja nägemisnärviketas), samuti primaarse võrkkesta purunemise pindalaga. Kui primaarne purunemine asub ülalpool, voolab subretinaalne vedelik esmalt purunemise külje järgi alla ja seejärel tõuseb tagasi. Seega on võrkkesta irdumise konfiguratsiooni analüüsides võimalik määrata primaarse purunemise tõenäoline asukoht.

Lame alumine võrkkesta irdumine, mille korral subretinaalne vedelik on oimusküljel veidi kõrgenenud, näitab primaarset rebendit samas pooles.

Kella 6 juures asuv primaarne rebend põhjustab allpool võrkkesta irdumise koos vastava vedelikutasemega.

Bulloosse alumise võrkkesta irdumise korral lokaliseerub primaarne purunemine tavaliselt horisontaalses meridiaanis.

Kui primaarne rebend asub supernasaalses kvadrandis, liigub subretinaalne vedelik nägemisnärviketta suunas ja seejärel ülespoole oimusküljele rebendi tasemele.

Subtotaalne võrkkesta irdumine, mille tipp on üleval, viitab primaarsele purunemisele, mis asub perifeerselt irdumise ülemise piiri lähedal. Kui subretinaalne vedelik ületab vertikaalset keskjoont ülevalt, asub primaarne purunemine kell 12 juures, võrkkesta irdumise alumine serv vastab purunemise küljele.

Primaarse rebendi diagnoosimisel saab sekundaarseid rebendeid vältida ennetava ravi põhimõtete järgimisega. Võrkkesta irdumise konfiguratsioon aitab kinnitada rebendi primaarset olemust.

Fotopsiate sektoriaalne välimus ei oma rebendi lokaliseerimisel diagnostilist väärtust. Küll aga väärib erilist tähelepanu kvadrant, kus nägemisvälja muutusi esmakordselt täheldatakse, kuna see vastab võrkkesta irdumise alguspiirkonnale. Seega, kui nägemisvälja defekte täheldatakse supernasaalses kvadrandis, võib primaarne rebend paikneda inferotemporaalses kvadrandis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ultraheli diagnostika

B-skaneerimisega ultraheli on näidustatud, kui klaaskeha on läbipaistmatu ja kahtlustatakse varjatud võrkkesta purunemist või irdumist. See kehtib eriti juhul, kui on hiljuti olnud klaaskeha verejooks, mis takistab silmapõhja uurimist. Sellistel juhtudel aitab ultraheli eristada klaaskeha tagumist irdumist võrkkesta irdumisest. See suudab tuvastada ka rebendite olemasolu lamedate võrkkesta irdumiste korral. Dünaamiline ultraheli, mille käigus uuritakse struktuure silma liikumise ajal, on kasulik klaaskeha ja võrkkesta liikuvuse hindamiseks vitreorostinopaatiaga silmades.

Kaudne oftalmoskoopia

Kaudne oftalmoskoopia kasutab erineva võimsusega kondensaatorläätsi. Mida suurem on võimsus, seda väiksem on suurendus; mida lühem on töökaugus, seda suurem on uuritav ala. Uuringutehnika on järgmine:

1. Mõlema silma pupillid peaksid olema võimalikult laienenud.
2. Patsient peab olema täiesti rahulik.
3. Läätset hoitakse kogu aeg nii, et lame osa on suunatud patsiendi poole, paralleelselt tema iirisega.
4. Esile tuuakse roosa refleks, seejärel silmapõhja.
5. Kui silmapõhja visualiseerimine on keeruline, on vaja vältida läätse liigutamist patsiendi silma suhtes.
6. Patsiendil palutakse liigutada silmi ja pead, et valida uurimiseks optimaalne asend.

Sklerokompressioon

Sihtmärk

Sklerokompressioon parandab ekvaatori eesmise võrkkesta perifeeria visualiseerimist ja võimaldab dünaamilist vaatlust.

Tehnika

1. Kella 12 juures asuva ora serrata piirkonna uurimiseks palutakse patsiendil alla vaadata. Skleera kompressioon asetatakse ülemise silmalau välispinnale tarsaalplaadi serva.
2. Seejärel palutakse patsiendil üles vaadata, samal ajal kui kompressor viiakse silmamunaga paralleelselt eesmisele orbiidile.
3. Arst peab oma pilgu joondama läätse ja kompressoriga, millega ta avaldab õrna survet. Rõhk määratakse silmapõhjale suunatud võlli abil. Kompressor tuleb suunata silmamuna suhtes puutujajoonele, kuna risti olev rõhk on ebamugav.
4. Kompressorit liigutatakse silmapõhja külgnevate piirkondade uurimiseks, kusjuures arsti pilk, lääts ja kompressor peavad alati asuma sirgjooneliselt.

Võrkkesta kaart

Tehnika. Kaudse oftalmoskoopia puhul pööratakse kujutis vertikaalselt ja lateraalselt ümber, nii et kaardi ülemine pool näitab alumist võrkkesta. Sellisel juhul vastab kaardi ümberpööratud asend patsiendi silma suhtes silmapõhja ümberpööratud kujutisele. Näiteks U-kujuline murd silmas kella 11 juures vastab kaardil kella 11-le. Sama kehtib ka "võre" düstroofia piirkonna kohta kella 1 ja 2 vahel.

Värvikoodid

• Võrkkesta irdumise piirid eraldatakse, alustades nägemisnärvikettast perifeeria suunas.
• Eraldatud võrkkest on näidatud sinisega, lame punasega.
• Võrkkesta veenid on näidatud sinisega, arterid aga üldse mitte.
• Võrkkesta purunemised on punased ja sinise kontuuriga; võrkkesta purunemisklapp on sinine.
• Võrkkesta hõrenemist tähistab punane joon sinise kontuuriga, „võre” degeneratsiooni sinise joonega sinise kontuuriga, võrkkesta pigmenti tähistab must, võrkkesta eritist tähistab kollane ja klaaskeha (sh vere) hägustumist tähistatakse rohelisega.

Kontroll Goldmanni kolmepeeglilise läätsega

Goldmanni kolmepeegliline lääts koosneb mitmest osast:

1. Keskosa võimaldab tagumist poolust 30° nurga all näha.
2. Ekvatoriaalpeegel (suurim, ristkülikukujuline), mis võimaldab visualiseerida ala 30-st ekvaatorini.
3. Perifeerne peegel (keskmise suurusega, ruudukujuline), mis võimaldab visualiseerida ala ekvaatorist ora serrata'ni.
4. Gonioskoopilist peeglit (väikseimat, kuplikujulist) saab kasutada võrkkesta äärmise perifeeria ja pars plana visualiseerimiseks, seega arvatakse õigustatult, et mida väiksem on peegel, seda perifeersemat võrkkesta ala see kuvab.

Peegli keskosa kuvab tagumise segmendi tegelikku vertikaalset kujutist. Kolme peegli suhtes:

• Peegel tuleks asetada uuritava võrkkesta piirkonna vastasküljele.
• Vertikaalse meridiaani vaatlemisel on pilt ülalt alla ümberpööratud.
• Horisontaalse meridiaani vaatlemisel pööratakse pilti külgsuunas.

Tehnika

1. Kontaktläätsi kantakse peale nagu gonioskoopia puhul.
2. Valguskiir peaks alati olema nurga all, välja arvatud vertikaalse meridiaani uurimisel.
3. Perifeerse võrkkesta sektorite uurimisel pööratakse valgusvihu telge nii, et see tabab alati iga peegli paremat nurka.
4. Kogu silmapõhja visualiseerimiseks pööratakse läätse 360 kraadi, esmalt ekvatoriaalpeegli ja seejärel perifeerse peegli abil.
5. Antud sektori perifeersema visualiseerimise tagamiseks kallutatakse lääts vastassuunas ja patsiendil palutakse vaadata samas suunas. Näiteks kella 12 meridiaanile vastava kõige perifeersema tsooni (kella 6 meridiaanile vastav peegel) vaatamiseks kallutatakse lääts allapoole ja patsiendil palutakse vaadata ülespoole.
6. Klaaskeha uuritakse läbi keskläätse, kasutades nii horisontaalseid kui ka vertikaalseid valguskiire, seejärel uuritakse tagumist poolust.

Kaudne pilulambi biomikroskoopia

See on meetod, kus suure võimsusega läätsede (tavaliselt +90 D ja +78 D) abil saab teha suure uuringuala. Läätsesid kasutatakse sarnaselt tavapärase kaudse oftalmoskoopiaga; kujutis pööratakse vertikaalselt ja külgsuunas ümber.

Tehnika

1. Pilukiire laius peaks olema 1/4 selle täisläbimõõdust.
2. Valgustusnurka reguleeritakse vastavalt pilulambi visualiseerimissüsteemi teljele.
3. Lääts asetatakse koheselt pilukiire piirkonda otse patsiendi silma ette.
4. Punane refleks määratakse, seejärel liigutatakse mikroskoopi tagasi, kuni silmapõhja on selgelt nähtav.
5. Silmapõhja uuritakse pilulambi pideva horisontaalse ja vertikaalse reguleerimise ning fikseeritud läätse abil.
6. Laiema vaatevälja saamiseks saab valgusvihu laiust suurendada.
7. Täpsemaks uurimiseks kasutatakse läätse võimsuse suurendamist.
8. Perifeeria uurimisel tuleks patsiendi pilku suunata vastavalt visualiseerimispiirkonnale, nagu kaudse oftalmoskoopia puhul.

Tulemuste tõlgendamine

• Noorte klaaskeha on tavaliselt ühtlase konsistentsi ja sama tihedusega.
• Klaaskeha keskosas võivad olla optiliselt tühjad alad (lakuunid). Õõnsuse sisu tihenemist võib ekslikult pidada hüaloidmembraani tagumiseks irdumiseks (pseudoklaaskeha irdumine).
• Klaaskeha irdumisega silmades tuvastatakse irdunud hüaloidmembraan.
• Weissi rõngas on ümar hägusus, mis tähistab gliaalkoe eraldumist nägemisnärvi ketta servast. See on klaaskeha irdumise patognomooniline tunnus.
• Patsiendil, kes kurdab äkiliste välgatuste ja silma ähmase nägemise üle, võivad eesmises klaaskehas olevad pigmendilisandid ("tubakatolmu" kujul) olla võrkkesta rebendi põhjuseks. Sellisel juhul on vajalik võrkkesta perifeeria (eriti ülemise poole) hoolikas uurimine. Lisandid on makrofaagid, mis sisaldavad hävinud RPE-rakke.
• Mitmed väikesed hägusused klaaskeha eesmises osas või retrohüaloidses ruumis on märk vere olemasolust.
• Laia vaatevälja tingimustes on võimalik uurida ekvatoriaalse võrkkesta purunemisi.

Võrkkesta irdumise diferentsiaaldiagnoos

Degeneratiivne retinoskiis

Sümptomid. Fotopsiat ja ujuvat hägusust ei täheldata, kuna klaaskeha veojõud puudub. Protsess ei ulatu enamasti tagumisse poolusesse, seega nägemisväljas praktiliselt muutusi ei toimu ja kui need esinevad, iseloomustavad neid absoluutsed skotoomid.

Märgid

• Võrkkest on kõrgenenud, kumer, sile, õhuke ja liikumatu.
• "Sküüsi" õhukest sisemist lehte võib ekslikult pidada vanaks atroofiliseks regmatogeenseks võrkkesta irdumiseks. Retinoskiisi korral aga puuduvad sisemisel lehel piirjooned ja sekundaarsed tsüstid.
• Retikulaarse retinoskiisiga silmades võivad pisarad olla ühes või kahes kihis.

Kooriidne irdumine

Sümptomid: Fotopsiat ja ujuvaid märke silmas ei täheldata, kuna klaaskeha veojõud puudub. Nägemisvälja muutused esinevad ulatuslike soonkesta irdumiste korral.

Märgid

• Silmasisene rõhk võib olla samaaegse ripskeha irdumise tõttu väga madal.
• Kooriidne irdumine ilmneb pruuni, kumera, sileda, bulloosse, suhteliselt liikumatu, kõrgenenud massina.
• Võrkkesta perifeeria ja sakiline joon on nähtavad ilma sklerokomisioonita.
• Kõrgus ei ulatu tagumise pooluseni, kuna seda piiravad tugevad adhesioonid suprakoroidaalse membraani ja skleera vahel keerisveenide sisenemisel skleera kanalitesse.

Uveaalefusiooni sündroom

Uveaal-efusioonisündroom on haruldane idiopaatiline seisund, mida iseloomustab soonkesta irdumine koos eksudatiivse võrkkesta irdumisega. Pärast UVE-protsessi lahenemist täheldatakse sageli iseloomulikku jääklaigulist moodustumist.

Uveaalefusiooni võib ekslikult pidada kas võrkkesta irdumiseks koos keerulise koorioidi irdumisega või eesmise koorioidi rõngakujulise melanoomiga.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]