D-vitamiin põletikulise soolehaiguse vastu: puudusest sihipärase ravini

Põletikulised soolehaigused (IBD) – Crohni tõbi ja haavandiline koliit – pole ammu enam pelgalt immuunsuse lugu. Ajakirjas Nutrients avaldatud värske ülevaade tõmbab kogunenud andmetele joone alla: D-vitamiin ei ole seotud ainult "luude", vaid immuunvastuse, mikrobioota ja soolebarjääri terviklikkuse moderaatoriga ning selle puudus IBD-ga patsientidel on seotud suurema haiguse aktiivsuse, halvema limaskesta paranemise, infektsioonide ja osteoporoosiriskidega. Autorid kutsuvad üles üleminekule formaalsest "täieliku vitamiinitarbimise" režiimist 25(OH)D staatuse personaalsele haldamisele – võttes arvesse IBD fenotüüpi, ravi ja kaasuvaid haigusi.

D-vitamiin toimib sooleepiteelis ja immuunrakkudes esineva VDR-retseptori kaudu. See vähendab põletikku soodustavate Th1/Th17 vastuste teket, toetab T-regulaatoreid, vähendab TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ taset ning suurendab IL-10 ja TGF-β taset. Paralleelselt tugevdab see barjäärifunktsiooni: suurendab tihedate ühendusvalkude (klaudiin, oklüdiin, ZO) ekspressiooni, mõjutab mutsiinikihti ja hoiab läbilaskvust kontrolli all. Lõpuks, oma mõju kaudu mikrobiootale suurendab see võihapet tootvate bakterite (nt Faecalibacterium prausnitzii ) ja antimikroobsete peptiidide (katelitsidiin, β-defensiinid) osakaalu. Kokkuvõttes selgitab see, miks madal 25(OH)D tase IBD-ga patsientidel nii sageli ägenemistega „riimub“.

Uuringu taust

Põletikulised soolehaigused (IBD) – Crohni tõbi ja haavandiline koliit – on kogu maailmas üha sagedasemad ja algavad üha enam noores eas. Nende patogenees on mitmekomponentne: geneetiline eelsoodumus, mikrobioota düsbioos, epiteeli barjääri defektid ja kaasasündinud/adaptiivse immuunsuse düsregulatsioon (kusjuures Th1/Th17 vastus ületab T-regulaatoreid). Selle taustal ei saa D-vitamiini enam pidada "luuvitamiiniks": see on sekosteroidhormoon, millel on VDR-retseptor sooleepiteelis ja immuunrakkudes, mõjutades sadade geenide transkriptsiooni, tihedaid limaskesta ühenduskohti, antimikroobsete peptiidide tootmist ja põletiku "peenhäälestust".

IBD-ga patsientidel on 25(OH)D defitsiit eriti levinud: seda mõjutavad malabsorptsioon ja steatorröa aktiivse põletiku, piiravate dieetide, soole resektsioonide, pikaajalise steroid-/PPI-ravi, vähese päikese käes viibimise ja vähenenud füüsilise aktiivsuse ajal. Madal 25(OH)D tase on vaatlusuuringutes seotud suurema haiguse aktiivsusega, sagedaste ägenemiste, haiglaravi, nakkuslike tüsistuste ja luukadu riskiga. Selliste seoste bioloogilist usutavust toetavad järgmised mehhanismid: D-vitamiin nihutab tsütokiinide tasakaalu tolerantsuse suunas (↓TNF-α/IL-6/IL-17/IFN-γ; ↑IL-10), tugevdab barjääri (klaudiin/oklüdiin/ZO-1), moduleerib mikrobioota koostist (sealhulgas butüraadi tootjaid) ja vähendab limaskesta läbilaskvust.

Sekkumisandmed on siiski heterogeensed. Randomiseeritud ja prospektiivsed uuringud varieeruvad D-vitamiini annuste ja vormide (D3/D2), 25(OH)D algtaseme, sihttaseme „piisavuse“ läviväärtuste, jälgimisaja kestuse ja tulemusnäitajate (kliinilised näitajad, kalprotektiin väljaheites, endoskoopiline paranemine) osas. On märke, et D-vitamiini staatuse optimeerimine võib parandada põletiku kontrolli ja elukvaliteeti ning olla seotud parema ravivastusega bioloogilisele ravile (anti-TNF jne), kuid põhjuslike seoste ja terapeutiliste „retseptide“ tegemiseks on siiski vaja standardiseeritud randomiseeritud kontrollitud uuringuid. Samuti käsitletakse geneetilisi modifikaatoreid (VDR polümorfismid ja D-vitamiini metabolismi ensüümid), mis võivad selgitada patsientide ravivastuse erinevusi.

Seega on ülevaate praegune eesmärk koguda erinevaid mehhanistlikke ja kliinilisi andmeid, et loobuda „üks annus sobib kõigile“ lähenemisviisist ja minna üle IBD-ga patsientide 25(OH)D staatuse personaalsele ravile, võttes arvesse haiguse fenotüüpi, põletiku aktiivsust, kehamassiindeksit, malabsorptsiooniriski, samaaegset ravi ja hooajalisust. Praktiline eesmärk on integreerida D-vitamiini manustamine IBD standardsesse ravimeetodisse koos raua ja kaltsiumiga: regulaarne 25(OH)D jälgimine, selged sihtvahemikud, korrektsioonialgoritmid ja ohutuse hindamine (kaltsium, neerufunktsioon), nii et barjäär, mikrobioota ja immuunvastus ei töötaks „sünkroonist väljas“, vaid remissiooni kasuks.

Mida täpselt ülevaade näitas?

• Puudulikkus on levinud. IBD-ga patsientidel on alguses sageli madal 25(OH)D tase; see on seotud haiguse aktiivsuse, kehvema remissiooni ja tüsistustega (sh infektsioonid ja luukadu).
• Bioloogia sobib. D-hormoon toimib samaaegselt kolmel patogeneesi ahelal – immuunsus, barjäär ja mikrobioota –, mis tähendab, et sekkumine on bioloogiliselt usutav.
• Terapeutilised vihjed on juba olemas. Andmed D-vitamiini lisamise kohta standardravile on süstematiseeritud: 25(OH)D taseme optimeerimisega täheldatakse sagedamini paremat põletiku kontrolli ja elukvaliteeti; käsitletakse ka koostoimeid bioloogiliste ravimitega (anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab).
• Vaja on „täpsust“. Autorid teevad ettepaneku loobuda põhimõttest „üks annus kõigile“ ja minna üle täppislähenemisviisile: ravimvormi/annuse, sihttaseme ja jälgimissageduse valimisel lähtutakse IBD fenotüübist, kehakaalust, samaaegsest ravist ja imendumishäire riskist.

Miks see arstidele oluline on? Sest D-vitamiin mõjutab enamat kui ainult luustikku. Immuunsupressiooniga patsientidel on selle puudus seotud suurema vastuvõtlikkusega infektsioonidele; aktiivse põletikuga patsientidel on see seotud limaskesta paranemise häirega. Ülevaade tuletab meile meelde ka geneetilisi „pisiasju“: VDR-i ja D-vitamiini raja geenide polümorfismid võivad selgitada ravivastuse erinevusi (sh bioloogia). Kokkuvõttes on see argument 25(OH)D staatuse süsteemse ravi kasuks IBD raja osana.

Mida see praegu IBD-ga inimestele tähendab

• Kontrollige 25(OH)D taset. Iga 3–6 kuu tagant, olenevalt aastaajast, kehakaalust, IBD fenotüübist, aktiivsusest ja ravist. Madalad väärtused tuleks kohandada gastroenteroloogiga arutatud „töövahemikku“.
• Arutage ravimvormi ja annust. Imendumishäire ja aktiivse põletiku korral on sageli vaja suuremaid annuseid ja ranget jälgimist. Vajaliku raviskeemi määrab arst, võttes arvesse hüperkaltseemia ja ravimite koostoimete riske.
• Mitte ainult kapslid. Päike, toitumine (rasvane kala, rikastatud toidud) ja kaal on samuti hoovad. Toitumise ja kehakaalu optimeerimine suurendab efekti.

Ülevaate oluline metodoloogiline osa on mehhanistlikud seosed. IBD kontekstis D-vitamiin:

• vähendab põletikku soodustavate tsütokiinide ekspressiooni ja "nihutab" T-rakkude tasakaalu tolerantsuse suunas;
• tugevdab tihedaid epiteeliühendusi ja vähendab barjääri „lekke“ ohtu;
• toetab kommensaali ja lühikese ahelaga rasvhappeid, mis ise vähendavad põletikku;
• võib muuta bioloogilise ravivastust (vihjed vaatlusuuringutes ja geneetilistes alaanalüüsides).

Mida peaksid kliinikud ja tervishoiusüsteemid tegema?

• Lisa IBD standardsesse ravimeetodisse 25(OH)D skriining (alguses ja dünaamiliselt).
• Protokollides kirjutage välja sihtvahemikud ja korrektsioonialgoritmid erinevate stsenaariumide jaoks (remissioon/ägenemine, KMI > 30, imendumishäire, steroidid/bioloogilised ravimid).
• Toetada täppistoitumise uuringuid: „isiklike“ dooside valik, võttes arvesse VDR-geneetikat ja mikrobiootat kui võimalikke vastuse modifitseerijaid.

Loomulikult ei ole ülevaade randomiseeritud uuring. Kuid see võtab kokku mehhanismid, vaatlusliku epidemioloogia ja kliinilised signaalid, samuti tuleviku tegevuskava: suured randomiseeritud kontrollitud uuringud „kõvade“ tulemustega (remissioon, haiglaravi, operatsioon), selged 25(OH)D sihttasemed ning jaotamine IBD fenotüübi ja samaaegse ravi järgi. Seni on mõistlik lähenemisviis puudulikkuse ennetav ravi osana multidistsiplinaarsest IBD kontrollistrateegiast.

Kokkuvõte

IBD korral ei ole D-vitamiin enam „muutuste vitamiin“, vaid immuunsuse, barjääri ja mikrobioota moodul; selle seisundit tuleks jälgida ja korrigeerida sama süstemaatiliselt kui raua või kaltsiumi puhul.

Allikas: Dell'Anna G. jt. D-vitamiini roll põletikuliste soolehaiguste korral: puudusest sihipärase ravi ja täpse toitumisstrateegiani. Nutrients. 2025;17(13):2167. https://doi.org/10.3390/nu17132167