Täielik parenteraalne toitmine: näidustused, jälgimine, tüsistused

Parenteraalne toitmine toimub definitsiooni järgi intravenoosselt. Osaline parenteraalne toitmine katab vaid osa päevasest toitumisvajadusest, täiendades suukaudset toitmist. Paljud hospitaliseeritud patsiendid saavad sel meetodil dekstroosi- või aminohappelahuseid. Täielik parenteraalne toitmine (TPN) katab kõik päevased toitumisvajadused. TPN-i saab manustada nii haiglas kui ka kodus. Kuna TPN-lahused on kontsentreeritud ja võivad põhjustada perifeerse veenitromboosi, kasutatakse tavaliselt tsentraalset veenikateetrit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Parenteraalse toitumise näidustused

Täielik parenteraalne toitumine (TPN) on näidustatud patsientidele, kellel on mittefunktsionaalne seedetrakt. Levinud, kuid vähe uuritud näidustus on alatoitumuse (alla 50% ainevahetusvajadusest rahuldatud) ennetamine, mis kestab kauem kui 7 päeva. TPN on näidustatud enne ja pärast raskelt alatoitunud patsientide ravi, kes ei ole võimelised suu kaudu suures koguses toitu tarbima ning keda valmistatakse ette operatsiooniks, kiiritusraviks või keemiaraviks. TPN võib vähendada haigestumust ja suremust pärast suurt operatsiooni, raskeid põletusi, peavigastusi ja eriti sepsisega patsientidel. Patsiendid, kellel on häired, mis nõuavad olulist soolefunktsiooni häiret (mõned Crohni tõve staadiumid, haavandiline koliit, raske pankreatiit) või lapsed, kellel on häired (kaasasündinud väärarengud; pikaajaline kõhulahtisus olenemata põhjusest), reageerivad sageli ka TPN-ile hästi.

Toitainete sisaldus

Täielik parenteraalne toitmine nõuab vett (30–40 ml/kg/päevas), energiat (30–60 kcal/kg/päevas, olenevalt energiakulust), aminohappeid (1–2,0 g/kg/päevas, olenevalt katabolismi astmest), asendamatuid rasvhappeid, vitamiine ja mineraalaineid. Lastel, kes vajavad täielikku parenteraalset toitmist, võib vedelikuvajadus varieeruda, kuid energia (120 kcal/kg/päevas) ja aminohapete (2,5–3,5 g/kg/päevas) vajadus on oluliselt suurem.

Parenteraalse toitmise põhilahused valmistatakse steriilsetes tingimustes liitristes anumates vastavalt standardvalemitele. Tavaliselt on vaja 2 liitrit põhilahust päevas. Lahuseid võib muuta laboriuuringute leidude, aluseks olevate häirete, hüpermetabolismi või muude tegurite põhjal. Kaubanduslikult saadaval olevaid lipiidemulsioone lisatakse sageli asendamatute rasvhapete ja triglütseriidide saamiseks; 20–30% koguenergiast tuleb lipiididest. Lipiidide ja nende energia vältimine võib aga aidata rasvunud patsientidel mobiliseerida endogeenseid rasvavarusid, suurendades seeläbi nende insuliinitundlikkust.

Lahused täielikuks parenteraalseks toitmiseks

Tavaliselt kasutatakse mitmesuguseid lahuseid. Patsiendi vajaduste rahuldamiseks võib lisada elektrolüüte.

Neerupuudulikkusega patsiendid, kes ei saa dialüüsi, või maksapuudulikkusega patsiendid vajavad vähendatud valgusisaldusega ja suure asendamatute aminohapete protsendiga lahuseid. Südame- või neerupuudulikkusega patsientidel tuleb manustatud vedeliku kogust piirata. Hingamispuudulikkusega patsientidel peaks lipiidemulsioon andma enamiku mittevalgulistest kaloritest, et minimeerida CO2 _tootmist süsivesikute metabolismi ajal. Vastsündinutel on vaja madalamat dekstroosi kontsentratsiooni (17–18%).

Täieliku parenteraalse toitmise protseduuri alustamine

Kuna tsentraalveenikateeter peab jääma paigale pikaks ajaks, on paigaldamise ja hooldamise ajal vaja järgida rangeid steriilseid ettevaatusabinõusid. TPN-süsteemi ei tohiks kasutada muul otstarbel. Välimist toru tuleks vahetada iga 24 tunni järel alates esimese koti sisestamisest. Sisseehitatud filtrite kasutamine on vastuoluline ja tõenäoliselt mitte abiks. Linasid tuleks hoida steriilsena ja tavaliselt vahetada iga 48 tunni järel täielikus steriilsuses. Kui TPN-i manustatakse väljaspool haiglat, tuleks patsientidele õpetada infektsiooni sümptomeid ära tundma ja tagada hea kodune ravi.

Infusiooni alustatakse aeglaselt, kiirusega 50% arvutatud vajadusest, kasutades vedeliku tasakaalu kompenseerimiseks 5% dekstroosi. Energiat ja lämmastikku tuleb manustada samaaegselt. TPN-lahusele otse lisatavate insuliini standardühikute kogus sõltub veresuhkru tasemest; kui tase on normaalne ja lõpplahus sisaldab tavapärast 25% dekstroosi kontsentratsiooni, on tavaline algannus 5–10 insuliini standardühikut/l TPN-vedelikku.

Parenteraalse toitumise jälgimine

Protseduurile peaks olema lisatud vooskeem. Toitumisalane tugimeeskond peaks patsienti pidevalt jälgima, kui see on olemas. Kehakaalu, täielikku vereanalüüsi ja elektrolüüte tuleks korduvalt kontrollida (statsionaarsetel patsientidel iga päev). Vere glükoosisisaldust tuleks kontrollida iga 6 tunni järel kuni stabiliseerumiseni. Vedeliku tarbimist ja eritust tuleks samuti pidevalt jälgida. Kui patsiendi seisund on stabiliseerunud, võib vereanalüüse teha harvemini.

Tuleks teha maksafunktsiooni testid. Plasmavalkude (nt seerumi albumiini, võimalusel transtüretiini või retinooli siduva valgu); protrombiiniaja; plasma ja uriini osmolaalsuse; kaltsiumi, magneesiumi ja fosfaadi (mitte glükoosi infusiooni ajal) sisaldust tuleks mõõta kaks korda nädalas. Täielikku toitumisalast hindamist (sh KMI arvutamist ja antropomeetrilisi mõõtmisi) tuleks korrata 2-nädalaste intervallidega.

Täieliku parenteraalse toitumise tüsistused

Toitumismeeskonna hoolika jälgimise korral võib tüsistuste määr olla alla 5%. Tüsistused võivad olla seotud tsentraalse veenikateetri või toitumisega.

Kõrvalekalded normaalsest glükoositasemest on üsna tavalised. Hüperglükeemiat saab vältida veresuhkru taseme pideva jälgimise, insuliini annuse kohandamise parenteraalses toitelahuses ja vajadusel insuliini subkutaanse manustamise abil. Hüpoglükeemiat saab korrigeerida kontsentreeritud dekstroosi kohese manustamisega. Ravi, olenevalt hüpoglükeemia astmest, seisneb 50% dekstroosi intravenoosses manustamises või 5% või 10% dekstroosi infusioonis 24 tunni jooksul enne parenteraalse toitmise jätkamist tsentraalse veenikateetri kaudu.

Kõrvalekalded vere elektrolüütide ja mineraalide normaalsest tasemest tuleks korrigeerida järgnevate infusioonide muutmise või kui korrigeerimine on hädavajalik, alustades sobivaid infusioone perifeersesse veeni. Vitamiinide ja mineraalide puudus on haruldane, kui lahuseid manustatakse õigesti. Dehüdratsiooni saab korrigeerida, manustades perifeersesse veeni vett ja 5% dekstroosi.

Hüpervoleemia (mida viitab kaalutõus üle 1 kg päevas) võib tekkida siis, kui suur päevane energiavajadus nõuab suuri vedelikukoguseid.

Mõnedel patsientidel, kes saavad täielikku parenteraalset toitumist kauem kui 3 kuud, tekib metaboolne luuhaigus ehk luude demineraliseerumine (osteoporoos või osteomalatsia). Mehhanism on teadmata. Haiguse progresseerumine võib põhjustada tugevat periartikulaarset valu, valu alajäsemetes ja valu alaseljas. Ainsaks teadaolevaks ravimeetodiks on täieliku parenteraalse toitumise ajutine või püsiv lõpetamine.

Lipiidemulsioonide kõrvaltoimed (sh õhupuudus, allergilised nahareaktsioonid, iiveldus, peavalu, seljavalu, higistamine, pearinglus) on haruldased, kuid võivad tekkida kiiresti, eriti kui lipiide manustatakse kiirusega üle 1,0 kcal/kg/h. Võib esineda mööduvat hüperlipideemiat, eriti neeru- või maksakahjustusega patsientidel; ravi tavaliselt ei ole vajalik. Lipiidemulsioonide hilinenud kõrvaltoimete hulka kuuluvad hepatomegaalia, maksafunktsiooni testide mõõdukas tõus, splenomegaalia, trombotsütopeenia, leukopeenia ja eriti enneaegsetel imikutel, kellel on respiratoorse distressi sündroom, kopsufunktsiooni häire. Lipiidemulsiooni infusiooni ajutine või püsiv aeglustamine või peatamine võib neid kõrvaltoimeid ennetada või minimeerida.

Maksatüsistuste hulka kuuluvad maksafunktsiooni häire, valulik hepatomegaalia ja hüperammoneemia. Need võivad tekkida igas vanuses, kuid on kõige sagedasemad imikutel, eriti enneaegsetel imikutel, kelle maks on funktsionaalselt ebaküps. Täiskasvanute parenteraalse diagnoosi (TPN) alguses võib esineda mööduvat maksafunktsiooni häiret, millega kaasneb transaminaaside, bilirubiini ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine. Hiline või püsiv suurenemine võib olla tingitud aminohapete liigsest hulgast. Patogenees on teadmata. Kolestaas ja põletik aitavad tõenäoliselt kaasa. Mõnikord tekib progresseeruv fibroos. Nendes olukordades võib abi olla valgu tarbimise vähendamisest. Valguvalu viitab rasva kogunemisele; süsivesikute tarbimist tuleks vähendada. Imikutel võib tekkida hüperammoneemia. Sümptomiteks on unisus, tõmblemine ja üldine halvatus. Ravi toimub arginiini lisamisega kiirusega 0,5–1,0 mmol/kg/päevas. Maksatüsistustega imikutel peaks aminohapete kogus olema piiratud 1,0 g/kg/päevas.

Sapipõie tüsistuste hulka kuuluvad sapikivitõbi, sapi staas ja koletsüstiit. Neid tüsistusi võib põhjustada või süvendada sapi pikaajaline stagnatsioon sapipõies. Selle kokkutõmbumise stimuleerimine, andes 20–30% energiast rasvadest ja peatades glükoosi infusiooni mitmeks tunniks päevas, aitab. Samuti aitab suukaudne ja enteraalne toitumine. Mõnedele sapikivitõvega patsientidele on kasulik metronidasooli, ursodeoksükoliinhappe, fenobarbitaali ja koletsüstokiniini kasutamine.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]