Eesnäärme adenoom - operatsioon

Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) raviks pakutavate meetodite hulgas on operatsioon "avatud adenomektoomia" endiselt selle haiguse ravimise kõige radikaalsem meetod.

Eesnäärme adenoomi konservatiivsete ravimeetodite kiire areng on toonud kaasa kirurgilise ravi näidustuste läbivaatamise. Praegu peetakse kirurgilist ravi absoluutselt näidustatud ainult haiguse tüsistuste esinemisel. Eesnäärme adenoomi probleemi rahvusvahelise koordineerimiskomitee 3. koosoleku (1995) soovituste kohaselt on kindlaks määratud kirurgilise ravi absoluutsed näidustused:

• uriinipeetus (võimetus urineerida pärast vähemalt ühte kateetri paigaldamist):
• eesnäärme adenoomiga seotud korduv massiivne hematuuria;
• eesnäärme adenoomi põhjustatud neerupuudulikkus;
• põie kivid;
• eesnäärme adenoomist tingitud korduv kuseteede infektsioon;
• põie suur divertikulum.

Lisaks on operatsioon näidustatud patsientidele, kelle eesnäärme adenoomi (eesnäärme) kulgu prognoos ei võimalda eeldada konservatiivsetelt meetoditelt piisavat kliinilist efekti (eesnäärme laienenud keskmise lobe olemasolu, raske infravesikaalne obstruktsioon, suur hulk jääkuriini) või kui juba läbiviidav ravimravi ei anna vajalikku tulemust. Muudel juhtudel võib esimese etapina soovitada konservatiivset ravi.

Eesnäärme adenoomi (eesnäärme) operatsiooni saab teha nii erakorralistel näidustustel kui ka plaanipäraselt. Erakorraline adenomektoomia tähendab selle tegemist väljaspool plaanilist tööd kiireloomulistel näidustustel. Erakorraline adenomektoomia on erakorraline, kui see tuleb läbi viia 24 tunni jooksul alates haiguse ägeda avaldumise (tüsistuse) hetkest, ja kiireloomuline, kui see tuleb läbi viia hiljemalt 72 tunni jooksul alates patsiendi uroloogiaosakonda vastuvõtmisest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operatsioon "erakorraline adenomektoomia"

Operatsioon "erakorraline adenomektoomia" on näidustatud:

• eluohtliku verejooksu korral;
• ägeda uriinipeetuse ja patsiendi üldise rahuldava seisundi korral.

Äge uriinipeetus möödub harva iseenesest. Enamasti on põie kateetri paigaldamine vajalik meede.

Hädaolukorras adenomektoomia on vastunäidustatud kuseteede ägeda põletikulise protsessi, dekompensatsiooni staadiumis esinevate kaasuvate haiguste (III staadiumi hüpertensioon, krooniline südame isheemiatõbi, suhkurtõbi jne) ja terminaalse staadiumi kroonilise neerupuudulikkuse korral.

Preoperatiivse ettevalmistuse iseloom ja eesmärk määravad need kõrvalekalded patsiendi tervises, mis tuleb kõrvaldada, et vähendada tüsistuste riski ja postoperatiivse perioodi raskust. Südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemi muutuste korral rakendatakse sobivat ravimteraapiat. Suurt tähelepanu pööratakse samaaegsete neeru- ja kuseteede infektsioonide ravile. Sel eesmärgil määratakse patsientidele uroantiseptikume ja laia toimespektriga antibiootikume vastavalt uriini mikrofloora tundlikkusele, eelistades kõige vähem nefrotoksilisi ravimeid. Uuritakse vere hüübimissüsteemi seisundit ja määratakse sobiv ravi postoperatiivsete tüsistuste vältimiseks. Suhkurtõve korral rakendatakse diabeedivastast ravi ja vajadusel viiakse patsiendid üle insuliinisüstidele. Samaaegse kroonilise prostatiidi korral on enne operatsiooni oluline läbida sobiv ravikuur.

Eesnäärme adenoomi kirurgilise ravi erinevate meetodite üksikasjalik kirjeldus on esitatud kirurgilise uroloogia spetsiaalsetes monograafiates ja käsiraamatutes, seetõttu käsitleme selles juhendis ainult üldisi ja põhisätteid.

Sõltuvalt eesnäärme ligipääsu viisist eristatakse transvesikaalset, retropubilise ja transuretraalset adenomektoomiat.

Eesnäärme adenoomi transuretraalne endouroloogiline ravi

Viimase kümnendi jooksul on eesnäärme adenoomi transuretraalset kirurgiat (TUR) üha enam kliinilisse praktikasse kasutusele võetud. Transuretraalse kirurgia kasutamine on oluliselt laiendanud eesnäärme adenoomi ja kaasuvate haigustega patsientide kirurgilise ravi näidustusi, kes kuni viimase ajani olid määratud eluaegsele uriini kõrvalejuhtimisele tsüstostoomia abil. Endoskoopiliste seadmete täiustumine ja kogunenud kogemused on laiendanud TUR-i võimalusi ning võimaldanud seda meetodit kasutada suure eesnäärme adenoomiga (üle 60 cm2) patsientidel ^, samuti retrotrigonaalse kasvu korral, mis oli varem selle operatsiooni vastunäidustus. Eesnäärme TUR-i saab teha nii plaaniliselt kui ka erakorralistel näidustustel (ägeda uriinipeetuse korral).

Eesnäärme adenoomi ravimise erinevate meetodite hulgas on TUR praegu juhtival kohal, mis on kahtlemata tingitud selle madalast traumast ja kõrgest efektiivsusest. Sellel kirurgilise ravi meetodil on avatud kirurgia ees mitmeid eeliseid.

• Eesnäärmele ligipääsemisel ei teki pehmete kudede traumat.
• Operatsiooni ajal rangelt kontrollitud hemostaas.
• Patsientide lühem taastusravi postoperatiivsel perioodil.
• Kirurgilise ravi võimalus inimestel, kellel on kaasuvaid haigusi.

TUR-i läbiviimiseks on vaja teatud instrumentaalset ja tehnilist tuge.

TURP-i varases postoperatiivses perioodis võib verejooks tekkida ka eesnäärmekoe lokaalse fibrinolüüsi või süsteemse intravaskulaarse vere hüübimise tõttu.

Hiline verejooks (7.-8., 13.-14., 21. päeval) on kõige sagedamini seotud postoperatiivse kärna eritumisega. Tavaliselt on neil vahelduv kulg ja enamasti saab neid peatada konservatiivselt (hemostaatiline ravi, pingestatud kusitikateetri paigaldamine). Kui verejooks ei peatu 24 tunni jooksul, on näidustatud korduv endoskoopiline sekkumine, mille eesmärk on veritsevate veresoonte koagulatsioon. Hilise verejooksu patogeneesis mängib olulist rolli eesnäärme kroonilise infektsiooni esinemine, samuti mädased-põletikulised tüsistused, mis tekivad vahetul postoperatiivsel perioodil, aidates kaasa haavapinna paranemisprotsesside pärssimisele ja kärna varajasele eritumisele. Seda arvestades vajavad kõik patsiendid, kellel on anamneesis krooniline alumiste kuseteede infektsioon, preoperatiivset ettevalmistust antibakteriaalse ravi vormis, võttes arvesse etioloogiat.

Üks eesnäärme transuretraalse rebendi (TUR) tõsiseid postoperatiivseid tüsistusi on keha veemürgistuse (TUR-sündroom) teke, mille esinemissagedus varieerub 0,5–2%. TUR-sündroomi patogeneesis mängib peamist rolli suure koguse niisutusvedeliku sattumine vereringesse endoskoopilise operatsiooni ajal läbi erineva kaliibriga ristuvate veenide, kui operatsiooni ajal kasutatakse põie loputamiseks hüpoosmolaarseid lahuseid. Mida pikem on operatsioon, seda suurem on imetava vedeliku hulk ja mida suurem on venoossete tüvede läbimõõt, seda rohkem vedelikku saab tungida venoossetesse kollektoritesse, määrates keha veemürgistuse astme. Järelikult suurendab venoosse siinuse avastamata kahjustus operatsiooni ajal selle tüsistuse tõenäosust. TUR-sündroom avaldub mitmete sümptomitega, mis tekivad varases postoperatiivses perioodis (esimese päeva jooksul). Nendeks on bradükardia, vererõhu langus, muutused vere biokeemilistes parameetrites ja elektrolüütide koostises (hüponatreemia, hüpokaleemia) hüpervoleemia taustal. TUR-sündroomi tekkes saab eristada mitmeid etappe. Esialgsed ilmingud, mis peaksid uroloogi juba operatsiooni ajal hoiatama, on vererõhu tõus ja külmavärinad. Kui selle seisundi parandamiseks vajalikke meetmeid ei võeta, siis tulevikus täheldatakse selle järsku halvenemist: vererõhu langus, punaste vereliblede massiline hemolüüs, oligoanuuria teke, üldine ärevus, tsüanoos, õhupuudus, valu rinnus ja krambid. Ägeda neeru- ja maksapuudulikkuse ning raskete elektrolüütide häirete ravi mõju puudumisel patsient sureb.

TUR-sündroomi ilmnemisel on vaja rakendada erakorralisi konservatiivseid meetmeid, mille eesmärk on normaliseerida vee-elektrolüütide tasakaalu ja stabiliseerida hemodünaamikat. TUR-sündroomi ennetamiseks on vaja:

• kasutage ainult isotoonilisi pesulahuseid;
• püüda lühendada operatsiooniaega nähtavuse parandamise abil (kvaliteetsete optiliste seadmete kasutamine, video-TUR). Uroloogi oskuste täiendamine;
• rangelt järgima TURP-i läbiviimise põhimõtteid.

Lisaks on suurenenud intravesikaalse rõhu vältimiseks soovitatav kasutada resektoskoope pideva vedeliku loputusega, spetsiaalseid mehaanilisi ventiile, aktiivseid aspiratsioonisüsteeme jne.

Pärast eesnäärme transuretraalset resektsiooni (TUR) tekkivate põletikuliste tüsistuste hulgas on silmapaistval kohal alumiste kuseteede ja munandikoti ägedad põletikulised haigused (uretriit, funikuliit, epididümoorhiit, prostatovesikuliit, tsüstiit), mille põhjuseks on kõige sagedamini kroonilise nakkusprotsessi ägenemine kusitikateetri taustal.

Samuti on vaja peatuda eesnäärme transuretraalse resektsiooni teistel tüsistustel, millest mitte vähem tähtsad on kuseteede iatrogeensed vigastused. Need on kusepõie vigastused (seina perforatsioon, Lieto kolmnurga kahjustus), kusejuhade avade kahjustused, mis sageli tekivad hüperplastilise eesnäärme väljendunud intravesikaalsete lobide resektsiooni ajal, kusiti ja eesnäärme kahjustused, mis võivad põhjustada kusiti striktuuri, kusiti välise sulgurlihase terviklikkuse häireid, mis viivad uriinipidamatuseni, ja seemneköbru kahjustusi. Kõige sagedamini tekivad need transuretraalse resektsiooni tehnika omandamise etapis operatsiooni tehnika mittejärgimise tõttu, mistõttu on ilmne, et on vaja rangelt järgida kõiki transuretraalse sekkumise reegleid ja omada teatud kogemusi, mis võimaldavad uroloogil neid tüsistusi vältida.

Eesnäärme transuretraalse resektsiooni (TUR) hiliste tüsistuste hulgas tuleb märkida kusiti striktuuri ja põiekaela skleroosi. Kusejuha striktuur tekib kõige sagedamini eesmistes osades ja on seotud kolme peamise teguriga: limaskesta trauma endoskoobi läbimisel kusitist, kusiti põletikulised muutused, kusiti keemiline kahjustus, mis tekkis kusitikateetri taustal. Põiekaela skleroos pärast eesnäärme transuretraalset resektsiooni on haruldasem kui pärast avatud adenomektoomiat, kuid selle esinemissagedus on suhteliselt kõrge (8-15%). Kõige sagedamini esineb see tüsistus patsientidel pärast väikeste adenoomide transuretraalset resektsiooni koos kroonilise bakteriaalse prostatiidiga.

Nagu teiste eesnäärme kirurgiliste sekkumiste puhul, on ka TUR-i korral retrograadse ejakulatsiooni oht, mille esinemissagedus on 75–93% juhtudest, mida tuleb arvesse võtta kirurgilise taktika määramisel patsientidel, kellel on säilinud seksuaalfunktsioon.

Eesnäärme transuretraalne elektroaurustamine

Lisaks TUR-ile on viimasel ajal üha enam kasutusele võetud uus eesnäärme adenoomi ravimeetod - eesnäärme elektroaurustamine (või elektroevaporatsioon). See meetod põhineb TUR-tehnikal, kasutades standardset endoskoopilist komplekti. Erinevus seisneb uue rullelektroodi (vaporrodi või rulli) kasutamises, mis on esitatud mitmes modifikatsioonis, mis erinevad energiajaotuse suuna poolest. Erinevalt TUR-ist toimub elektroaurustamise korral rullelektroodi ja eesnäärmekoe kokkupuutepiirkonnas koe aurustumine koos samaaegse kuivatamise ja koagulatsiooniga. Analoogselt TUR-iga võib seda operatsiooni nimetada eesnäärme transuretraalseks elektroaurustamiseks.

Elektroaurustamises kasutatav voolutugevus on 25–50% suurem kui tavalises TUR-is. Samal ajal on transuretraalse elektroaurustamise koagulatsiooni sügavus ligikaudu 10 korda suurem kui TUR-is, mis vähendab oluliselt kudede verejooksu operatsiooni ajal. See eristab seda ravimeetodi TUR-ist, millega kaasneb operatsiooni ajal erineva intensiivsusega verejooks.

Kuna transuretraalse elektroevaporatsioonikirurgia tehnika ei hõlma histoloogiliseks uuringuks materjali võtmist latentse eesnäärmevähi välistamiseks, tuleb kõigil patsientidel teha vereseerumi test PSA sisalduse määramiseks. Kui see on enne operatsiooni suurenenud, on näidustatud esialgne peennõelaga multifokaalne eesnäärme biopsia.

Transuretraalse elektroevaporatsiooni näidustused on samad, mis TUR-il. Enamasti kasutatakse epiduraalanesteesiat, et tagada transuretraalse elektroevaporatsiooni ajal piisav valuvaigistus. Pärast operatsiooni paigaldatakse 1-2 päevaks kusitikatetter.

Transuretraalse elektroevaporatsiooni kasutamise tulemused on tõestanud selle efektiivsust väikeste ja keskmise suurusega eesnäärme puhul, mis võimaldab meil seda ravimeetodit selle patsientide kategooria jaoks iseseisvana pidada.

Eesnäärme adenoomi elektrointsisioon

Lisaks transuretraalsele elektroresektsioonile ja elektroaurustamisele on hiljuti laialdaselt kasutust leidnud teine elektrokirurgilise ravi meetod - eesnäärme elektrointsisioon. Meetodi pakkus välja E. Beer 1930. aastal, kuid see ei leidnud laialdast kasutamist enne 1970. aastaid, mil seda hakati suhteliselt laialdaselt kasutama TUR-i asemel eesnäärme adenoomi ja põiekaela skleroosiga patsientidel. Erinevalt TUR-ist, mis hõlmab kudede elektrokirurgilist eemaldamist ringikujuliselt lõikesilmuse abil, ei eemaldata sisselõikega eesnäärme ja põiekaela kudesid, vaid tehakse pikisuunaline dissektsioon. Seega nõuab eesnäärme sisselõige pahaloomulise protsessi kahtluse korral ilmselgelt eesnäärme biopsiat preoperatiivsel perioodil.

Näidustused eesnäärme dissektsiooniks:

• säilinud seksuaalfunktsiooniga patsiendi noor vanus;
• väike eesnäärme maht (näärme kaal ei tohiks ületada 20-30 g);
• kaugus seemnelise tuberkulli ja põie kaela vahel ei ole suurem kui 3,5–4,0 cm:
• adenoomi valdavalt intravesikaalne kasv;
• eesnäärme pahaloomuliste kasvajate puudumine.

Elektrointsisioon tehakse tavapärasel kella sihverplaadil odakujulise elektroodiga kell 5, 7 ja 12. Sisselõige tehakse läbi kogu hüperplastilise koe paksuse kirurgilise kapslini punktist, mis asub 1,5 cm distaalselt kusejuha ava suhtes. Operatsiooni lõpus koaguleeritakse veritsevad veresooned ja põis tühjendatakse kusejuhakateetriga 24 tunni jooksul.

Selle tehnika eelis teiste ees, kus eesnääret dissekteeritakse tavapärasel kella sihverplaadil kella 4, 6 ja 3, 8 ja 9 juures, on see, et sisselõige tehakse eesnäärme loomulike interlobulaarsete piiride ääres, mis on seotud väiksema koetrauma ja verejooksu riskiga. Lõpliku valiku dissektsiooni ja resektsiooni vahel saab aga teha alles ureetrotsüstoskoopia abil, mis võimaldab selgelt määrata eesnäärme suurust ja selle kasvu kuju.

[ 8 ], [ 9 ]

Eesnäärme adenoom - operatsioonid: laseroperatsiooni meetodid

Laserite ajalugu uroloogias ulatub üle 30 aasta. Lasertehnoloogiate kasutamise aluseks eesnäärme adenoomi ravis oli soov parandada transuretraalse resektsiooni tulemusi, vähendades tüsistuste, eelkõige hemorraagiliste, arvu. Laserenergiat kasutatakse koe koagulatsiooniks, dissekteerimiseks ja aurustamiseks. Kuni 60–70% laserenergiast neeldub kudedes ja 30–40% peegeldub. Laserkiirguse neeldumist, selle põhjustatud koekahjustusi ja kahjustuse sügavust määravad lainepikkus ja võimsus. Saavutatud termiline efekt sõltub ka eksponeeritud kudede tüübist, nende kombinatsioonist ja veresoonkonnast.

Tuleb meeles pidada, et väikeses mahus fokuseeritud suure võimsusega kiirgus võib isegi suhteliselt lühikese rakendusaja korral kiiresti viia koe karboniseerumiseni, takistades edasist ravi. Teisest küljest tagab madalam energiatihedus pikema kokkupuuteajaga sügava koagulatsiooni.

Koagulatsioon ja aurustamine on eesnäärme adenoomi laseroperatsiooni põhitehnikad. Ravi saab läbi viia nii kontakt- kui ka mittekontaktmeetodil.

• Eesnäärme laseriga aurustamine.
  • Kontaktivaba (külgtuli).
  • Kontakt.
• Eesnäärme laserkoagulatsioon.
  • Kontaktivaba (külgtuli).
  • Kontakt.
  • Vaheleht.

Kasutatakse ka kombineeritud meetodit, mis hõlmab nende tehnikate samaaegset kasutamist. Eraldi meetod on eesnäärme interstitsiaalne laserkoagulatsioon.

Kaugjuhtimisega (mittekontaktseks) endoskoopiliseks laserkoagulatsiooniks kasutatakse fiiberoptilisi kiude, näiteks Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive), millel on spetsiaalsed otsad, mis suunavad laserkiire kiu pikitelje suhtes nurga all. Sellisel juhul on langemisnurk erinevates konstruktsioonides vahemikus 35° kuni 105°. Väliskirjanduses nimetatakse seda meetodit eesnäärme visuaalseks (endoskoopiliseks) laserablatsiooniks (VLAP või ELAP). Mittekontaktne meetod erineb kontaktmeetodist madalama energiakontsentratsiooni poolest, kuna kiu otsa eemaldamine koepinnalt suurendab laserkiire hajumist ja vähendab energiatihedust.

Endoskoopilise kontrolli all teostatav eesnäärme transuretraalne kontaktlaser-aurustamine toimub kiu otsa otsese kokkupuute teel koega. Sellisel juhul saavutatakse kiu ja koe kokkupuutepunktis kõrge energiatiheduse tõttu kõrge temperatuur, mis viib aurustumisefektini. Kontaktaurustamiseks kasutatakse spetsiaalsete safiirotstega kiude või külgmise kiire suunaga valgusjuhte, mille otsa kaitseb spetsiaalne kvartsist kork: STL, Ultraline, Prolase-I.

Meetodi eeliseks on hüperplastiliste kudede üheetapilise eemaldamise võimalus visuaalse kontrolli all. See protseduur nõuab aga rohkem energiat ja on pikem kui kontaktivaba meetod. Seega on 20–40 g kaaluva adenoomi energiakulu 32–59,5 kJ ja üle 40 g kaaluva adenoomi puhul võib see ulatuda 62–225 kJ-ni protseduuri kestusega 20–110 minutit. Tavaliselt kasutatakse võimsust 60–80 W.

Kontaktvaporisatsiooni korral on intra- ja postoperatiivse verejooksu, uriinipidamatuse, seksuaalfunktsiooni häirete ja kusiti striktuuride esinemissagedus oluliselt väiksem kui TUR-i puhul. Meetodi üks sagedasemaid tüsistusi on pikaajaline postoperatiivne uriinipeetus, mis esineb 5-8% patsientidest.

Kombineeritud tehnika hõlmab kontakt- ja mittekontaktmeetodite kombinatsiooni. Operatsioon jaguneb kahte etappi. Esiteks lõigatakse eesnääre kontaktmeetodil lahti tavapärasel kella sihverplaadil kell 5, 7 ja 12 ning seejärel koaguleeritakse hüperplastiline kude vastavalt kell 2, 6 ja 10. Meetod annab häid tulemusi vähese arvu tüsistustega.

Hiljuti on ilmunud teateid uuest endoskoopilisest eesnäärme adenoomi resektsioonimeetodist holmiumlaseri abil. Operatsiooni tehnika erineb oluliselt eespool kirjeldatust. Holmiumlaser annab parema aurustumisefekti väiksema (kuni 2 mm) koagulatsioonisügavusega, mis võimaldab seda edukalt kasutada kudede dissektsiooniks. Meetod hõlmab eesnäärme keskmise ja külgmise sagara resektsiooni mööda perifeeriat, millele järgneb dissektsioon ristisuunas ja eemaldamine. Seda tehnikat tuleb veel uurida.

Eesnäärme adenoomi laserteraapia kõige vähem invasiivsem meetod on eesnäärme interstitsiaalne laserkoagulatsioon, mille käigus sisestatakse valgusjuht (5 CH) otse eesnäärmekoesse transuretraalselt endoskoopilise kontrolli all või transperitoneaalselt ultraheli juhtimisel. Selleks kasutatakse teravate otstega fiiberoptilisi kiude, mis hajutavad laserkiirgust difuusselt kera kujul.

Pärast otsa sisestamist eesnäärmekoesse kuumutatakse seda pikka aega (3–10 minutit) madala võimsusega laseriga (5–20 W) temperatuurini 66–100 °C. Madala energia kasutamine on vajalik koe karboniseerumise (söestumise) vältimiseks, mis vähendab laserkiirguse läbitungimisastet ning võib põhjustada otsa enda ülekuumenemist ja kahjustumist. Ravi viiakse läbi epiduraal- või intravenoosse anesteesia abil. Ekspositsiooni tagajärjel moodustub otsa ümber koagulatsiooninekroosi tsoon läbimõõduga kuni 2,5–3 cm. Sõltuvalt eesnäärme suurusest ja konfiguratsioonist on protseduuri ajal vaja kiu asendit muuta 2 kuni 10 korda, mis mõjutab operatsiooni kogukestust. Keskmine operatsiooniaeg on 30 minutit. Sel juhul on koguenergiadoos 2,4–48 kJ (keskmiselt 8,678 kJ).

Patsientide ravi vähendab oluliselt haigussümptomite raskust. Suurendab Qmax-i, vähendab Vост-i ja vähendab eesnäärme mahtu 5–48%. Pärast laserteraapiat täheldatakse ärritussümptomeid ja ajutist postoperatiivset uriinipidamatust harvemini kui pärast TUR-i. Varase postoperatiivse perioodi tüsistuste hulka kuuluvad ärritussümptomid 12,6%-l, bakteriuuria 35,6%-l, valu 0,4%-l, sekundaarne verejooks 2,1%-l ja stress-uriinipidamatus 0,4%-l patsientidest.

Seega on eesnäärme adenoomi laserkirurgilised ravimeetodid kliiniliselt efektiivsed ja suhteliselt ohutud. Nende levikut piirab peamiselt majanduslik külg: laserkirurgia jaoks vajaliku varustuse hind on mitu korda kõrgem kui eesnäärme standardse elektroresektsiooni või elektroaurustamise puhul.

Transuretraalne mikrolaine-termoteraapia

Termoteraapia režiimis (45–70 °C) täheldatakse põhimõtteliselt erinevaid protsesse, kui saavutatakse eesnäärmerakkude temperatuurilinduvuse lävi, mis vastab temperatuurile 45 °C. Termoteraapia režiimi ülemine temperatuuripiir ei ole praegu selgelt määratletud. Erinevad autorid annavad väärtusi vahemikus 55–80 °C. Termoteraapia on minimaalselt invasiivne meetod, mis põhineb fokuseerimata elektromagnetilise energia mõjul eesnäärmekoele. Sellisel juhul antakse energiat eesnäärmele transuretraalse antenni abil. Termoteraapia seanss on tavaliselt ühekordne ja kestab 60 minutit.

Transuretraalne ligipääs võimaldab:

• domineeriv mõju kusepõie kaelale ja kusiti eesnäärme osale, alfa-adrenergiliste retseptorite lokaliseerimise piirkonnale;
• domineeriv mõju eesnäärme üleminekuvööndile, kus koonduvad adenoomide proliferatsiooni peamised keskused;
• parimad tingimused uriini väljavoolukanali loomiseks (võttes arvesse mikrolainete väikest läbitungimissügavust).

Transuretraalse mikrolainetermomeetria toimemehhanism on nekrootilise tsooni moodustumine eesnäärmekoe sügavuses, säilitades samal ajal kusiti eesnäärmeosa puutumata. Sellega seoses on peaaegu kõik mikrolaine-termoteraapia seadmed varustatud jahutussüsteemiga. Temperatuuri mõju tagajärjel tekib eesnäärme sügavuses nekrootiline fookus. Nekrootiliste piirkondade hilisem asendamine tihedama kiulise koega viib kusiti seinte tõmbeni perifeeriasse, mis vähendab kusiti takistust ja IVO-d. Lisaks selgitab põiekaela, eesnäärme ja kusiti eesnäärmeosa alfa-adrenergiliste retseptorite termiline denaturatsioon transuretraalse mikrolainetermomeetria mõju obstruktsiooni dünaamilisele komponendile püsiva alfa-adrenergilise blokaadi tõttu. Mikrolainete spetsiifiline mõju eesnäärmekoele viib nekrootilise fookuse ümber ultrastruktuuriliste rakuliste muutuste tsooni moodustumiseni, kus avaldub termoteraapia antiproliferatiivne toime. Soojusallika perifeerias täheldatakse hüpertermiale iseloomulikke efekte.

Termoteraapia seansi planeerimise põhipunkt konkreetses kliinilises olukorras on neeldunud energia optimaalse annuse kasutamine, mis määratakse väljundvõimsuse ja kusiti jahutusrežiimi suhte järgi. Tuleb meeles pidada, et ebapiisav jahutus võib suurendada kusiti termilise kahjustuse tõttu tekkivate tüsistuste arvu, samas kui liiga intensiivne jahutamine vähendab termilise toime efektiivsust. Mida madalam on jahutusvedeliku temperatuur, seda madalam on maksimaalne temperatuur koe sügavuses ja vastavalt sellele on maksimaalse temperatuuri tipp kaugemal kusitist.

Urodünaamiliste parameetrite võrdlus pärast transuretraalset mikrolaine-termomeetriat ja TUR-i näitab, et kirurgilisel ravil on usaldusväärne eelis, kuid sellel termilisel meetodil on võrreldav sümptomaatiline toime. Kuid võttes arvesse postoperatiivseid tüsistusi, võib öelda, et termiline ravi on oluliselt ohutum kui elektroresektsioon.

Termoteraapia ajal täheldati järgmisi kõrvaltoimeid: põiespasm (70% patsientidest), kerge hematuuria (50–70%), düsuuria (48%), valu kusitis või kõhukelmes (43%). Need sümptomid ei vajanud ravi katkestamist ja kadusid mõne aja pärast iseenesest. Ejakulatsioonihäireid täheldati pärast termoteraapiat 8,14%-l patsientidest.

Termoteraapia kõige sagedasem tüsistus oli äge uriinipeetus, mida täheldati peaaegu kõigil patsientidel, kes said kõrge intensiivsusega kokkupuudet. Ägeda uriinipeetuse tekkeks on vaja põit drenaeerida kusitikateetri või trokaaritsüstostomia abil.

Transuretraalne raadiosageduslik termiline hävitustöö

Idee tugevast temperatuuriefektist väljendunud obstruktiivsete ilmingute korral rakendati eesnäärme transuretraalse raadiosagedusliku termilise hävitamise (või termilise ablatsiooni) meetodis (70–82 °C). See meetod põhineb pikalainelise raadiosagedusvahemiku elektromagnetiliste võnkumiste energia kasutamisel. Erinevalt teist tüüpi elektromagnetilisest energiast sõltub raadiokiirguse läbitungivus keskkonna omadustest palju vähem. See võimaldab seda meetodit kasutada eesnäärme adenoomi korral koos väljendunud sklerootiliste muutuste ja eesnäärme kaltsifikatsiooniga, st kui muud tüüpi termilise töötlemise kasutamine on piiratud.

Kusejuhakateetri alusele kinnitatud antenn muundab kõrgsagedusliku elektromagnetvälja energia soojuseks, mis põhjustab lokaalse temperatuuri tõusu 80 °C-ni ja kõrgemale põhjustades kudede hävimist. Ühe tunni pikkuse protseduuri tulemusel tekib kusiti eesnäärmeosa ümber ulatuslik koagulatsiooninekroosi tsoon 10 mm või suurema raadiusega. Pärast nekrootiliste masside tagasilükkamist tekib selles piirkonnas 6-8 nädala jooksul õõnsus, mis viib infravesikaalse obstruktsiooni kõrvaldamiseni. Kuna meetod hõlmab kusiti eesnäärmeosa termilist hävitamist, ei ole vaja seda jahutada. Teostatakse ainult seemneköbru ja vöötsulgurlihase lokaalne jahutamine. Arvuti turvasüsteem ei lase pärasoole esiseina piirkonnas temperatuuril tõusta üle kriitilise piiri 42 °C. Arvestades suurt hävimisele allutatud koe mahtu, saab meetodit kasutada raske infravesikaalse obstruktsiooniga patsientidel ja tsüstostoomia drenaažiga patsientidel spontaanse urineerimise taastamiseks.

Transuretraalse raadiosagedusliku termilise hävitamise ja TUR-i tulemuste võrdlus näitas, et efektiivsuse poolest ei saa see meetod kirurgilise raviga konkureerida, kuid mõnel juhul näitavad nad võrreldavaid tulemusi.

Kõige sagedasem transuretraalse raadiosagedusliku termilise destruktsiooni tüsistus säilinud iseseisva urineerimisega on äge uriinipeetus, mis tekib peaaegu kõigil patsientidel. Väljendatud destruktiivsed muutused kusiti eesnäärme piirkonnas tekitavad objektiivseid raskusi kusitikateetri sisestamisel, mis nõuab erakorralist tsüstostoomiat. Arvestades põie pikaajalise drenaaži vajadust (kuni 10 päeva või rohkem), on soovitatav protseduur läbi viia punktsioontsüstostoomiaga.

Ballooni laienemine

Balloonilaiendus on eesnäärme adenoomi ravis pikk ajalugu, mis põhineb katsetel mehaaniliselt laiendada kusiti eesnäärmeosa. Mercier kasutas selleks otstarbeks metallist dilataatorit esmakordselt 1844. aastal. Seejärel pakuti välja mitu erineva konstruktsiooniga dilatatsiooniballoonisüsteemi. Samuti on olemas kusiti eesnäärmeosa balloonilaienduse kombinatsioon samaaegse veehüpertermia seansiga. Sel juhul juhitakse ballooni rõhu all 58–60 °C-ni kuumutatud vedelikku.

Teoreetiliselt on balloonilaienduse mõjuks kusiti mehaaniline laienemine, kommissurotoomia (eesmise ja tagumise interlobaalse kommissuuruse ristumiskoht), eesnäärme kokkusurumine ning mõju põiekaela ja eesnäärme kusiti alfa-adrenergilistele retseptoritele.

Manipulatsioon viiakse läbi lokaalanesteesias endouretraalse geeliga. Balloonkateeter paigaldatakse endoskoopilise või radioloogilise kontrolli all. Balloon paisutatakse 3-4 atmosfääri rõhu all ligikaudu 70-90 CH-ni.

Kliinilised vaatlused näitavad subjektiivsete ja objektiivsete näitajate lühiajalist positiivset dünaamikat ligikaudu 70% patsientidest. Kuid aasta pärast säilib efekt vaid 25% patsientidest. Meetodi kõige sagedasem tüsistus on makrohematuuria. Järgnevate randomiseeritud uuringute tulemused näitasid balloondilatatsiooni ebarahuldavaid pikaajalisi tulemusi, mistõttu III rahvusvaheline eesnäärme hüperplaasia konverents ei soovitanud seda meetodit laialdaseks kasutamiseks.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kusejuha stendid

Eesnäärme adenoomi infravesikaalse obstruktsiooni kõrvaldamise palliatiivsete meetodite hulka kuulub endouretraalsete stentide paigaldamine, mille vastu on viimasel ajal suurenenud huvi. Ureetrastentide implanteerimist saab kasutada iseseisva meetodina eesnäärme adenoomi ravis või mitmesuguste ravimeetodite viimase etapina, kui on vaja tagada põie piisav pikaajaline drenaaž. Peamised argumendid sisemiste drenaažisüsteemide kasutamise kasuks on kuseteede infektsioonide riski vähenemine, haiglaravi kestuse lühenemine ja patsiendi kiire sotsiaalne kohanemine. Stentide kasutamine on vastunäidustatud korduva kuseteede infektsiooni, põiekivide ja -kasvajate, neurogeense põie, uriinipidamatuse ja dementsuse korral.

Kusepõie intrauretraalseks drenaažiks on välja pakutud mitmeid erineva konstruktsiooniga seadmeid, mida saab jagada ajutisteks ja püsivateks vastavalt ajale, mille jooksul nad kusiti tagaosas viibivad. Ajutiste stentide hulka kuuluvad intrauretraalsed kateetrid, esimese ja teise põlvkonna uroloogilised spiraalid, samuti iseimenduvad stendid.

Nissenkorni ja Barnesi intrauretraalsed kateetrid on valmistatud polüuretaanist. Neil on otsas kinnituspesa (nagu Malekol) ja keere kateetri eemaldamiseks. On kirjeldatud juhtumeid, kus Nissenkorni kateetrit on paigaldatud kuni 16 kuuks.

Esimese põlvkonna ajutised stendid on Urospiral, Endospire ja Prostacath. Seda tüüpi stent on tihedalt keerutatud terasspiraal läbimõõduga 20–30 CH, mis lõpeb silla ja kinnitusrõngaga. Stente toodetakse mitmes suuruses ning Endospire ja Prostacath on kaetud kullaga. Spiraali põhiosa asetatakse eesnäärmesse ja kinnitusrõngas asub kusitti bulbaarses osas nii, et üleminekusild asub põie välise sulgurlihase piirkonnas. Stendid paigaldatakse röntgen- või ultrahelikontrolli all endoskoopiliste instrumentide või spetsiaalsete juhtkateetrite abil.

Täiustatud materjalide, näiteks mäluefektiga titaan-nikli sulamite (nitinooli) kasutamine viis teise põlvkonna urospiraalide tekkeni: Memokath ja Prostacoil.

Mäluefektiga stentide eeliseks on võime muuta oma mõõtmeid erinevate temperatuuride mõjul. Memokathi stent on urospiraal, mille välisläbimõõt on 22 CH ja siseläbimõõt 18 CH. Enne sisestamist jahutatakse stent ja paigaldatakse see kusiti eesnäärmeosasse visuaalse kontrolli all painduva tsüstoskoobi abil. 50 °C-ni kuumutatud lahusega loputamisel stent laieneb ja kinnitub tihedalt kusiti seina külge. Vajadusel loputatakse kusiti külma lahusega (10 °C), mille järel saab stenti hõlpsalt uude asendisse liigutada või eemaldada.

Prostacoili spiraal on samuti valmistatud nitinoolist ja koosneb kahest sillaga ühendatud fragmendist. Selle läbimõõt jahutatud olekus on 17 CH, sirgendatud olekus aga 24-30 CH. Stente toodetakse pikkusega 40 kuni 80 mm. Stent paigaldatakse jahutatud olekus spetsiaalse juhtkateetri abil röntgen- või ultraheli kontrolli all. Spiraali pikem osa paigaldatakse eesnäärme sektsiooni ja lühike osa kusitti puiestee sektsiooni. See stent eemaldatakse eespool kirjeldatud meetodil.

Kliinilised tulemused näitavad ajutiste stentide suurt efektiivsust. Erinevate autorite sõnul on sümptomite paranemist täheldatud 50–95% patsientidest.

Pärast stendi paigaldamist täheldatakse urodünaamiliste parameetrite paranemist ja Qmax võib suureneda 2-3 korda. Tsüstomanomeetria andmete kohaselt täheldatakse V olulist vähenemist ja detruusori rõhu langust.

Ajutiste stentide abil sisemise drenaaži tüsistused:

• stendi migratsioon;
• kuseteede infektsioon;
• stendi sisestus;
• ärritusnähud ja stressist tingitud uriinipidamatus;
• ureetraagia.

Nende sagedus sõltub stendi tüübist ja drenaažiajast. Esimese põlvkonna stentide kasutamisel täheldatakse rohkem tüsistusi. Memokathi ja Prostacoili mähiste kliiniline kogemus näitab tüsistuste esinemissagedust 7–9%, stendi migratsiooni või kooriku tekkimise juhtumeid praktiliselt ei esine.

Iseenesest imenduvate stentide tootmine on seotud uusima biotehnoloogia valdkonnaga ning nende kliiniline rakendamine on eksperimentaalses staadiumis. Need näevad välja nagu urospiraal ja on valmistatud polüglükoolhappe polümeeridest. On välja töötatud ja testitud stende, millel on erinevad programmeeritud imendumisajad 3 kuni 25 nädalat: PGA 3-4 nädalat, PDLLA 2 kuud, PLLA - 4-6 kuud. Neid on kavas kasutada põie sisemise drenaaži jaoks pärast erinevaid endoskoopilisi ja termilisi protseduure (laserablatsioon, eesnäärme laser- või raadiosageduslik interstitsiaalne koagulatsioon, transuretraalne termoteraapia, termoteraapia, fokuseeritud ultraheli termoablatsioon jne). Iseenesest imenduvate stentide kliinilise kasutamise esimesed kogemused näitavad heade tulemuste saavutamist minimaalse arvu tüsistustega.

Püsivad stendid on ette nähtud põie elukestvaks drenaažiks ja näevad välja nagu elastsed metalltraadist võrktorud. Nende hulka kuuluvad: ASI titaanstent, Urolume Wallstent, Ultraflex ja Memotherm. Pärast stendi paigaldamist kasvab kusiti limaskest oma võrkstruktuuri, millele järgneb 3-6 kuu pärast epiteliseerumine. Seetõttu on stendi pärast pikka seismist peaaegu võimatu eemaldada.

Titaanist valmistatud ASI stent on kokkupandav konstruktsioon läbimõõduga 26 CH, mis asetatakse enne sisestamist kusitikateetri balloonile. Stent paigaldatakse röntgen- või ultraheli kontrolli all. Pärast ballooni täitmist kusiti eesnäärmeosas sirgub see 33 CH-ni, tänu millele kinnitub see kindlalt kusiti seina külge.

Urolume ja Uroflex stentidel on sarnane struktuur ja spiraalse metallvõrgu välimus. Urolume'i toodetakse pikkustes 15–40 mm ja sirgendatud olekus on selle läbimõõt 42 CH. Seda tüüpi stendid paigaldatakse endoskoopilise kontrolli all spetsiaalse optilise kanaliga toru abil, mille sees on stent kokkusurutud olekus. Pärast spetsiaalse tõukuriga asendi valimist liigutatakse stent kusitisse, kus see sirgub ja fikseerub oma elastsete omaduste tõttu. Samal ajal, kui positsioneerimisel tekib viga, on stendi uude asendisse liigutamine peaaegu võimatu, mis nõuab selle eemaldamist.

Memothermi stent on samuti võrkstruktuuriga, millel on aga eelmistest seadmetest erinev kudum, see on valmistatud nitinoolist. Algselt paigaldatakse see sarnase tööriistaga, kasutades eespool kirjeldatud meetodit. Vajadusel stendi asendit loputatakse seda külma lahusega, misjärel saab seda liigutada või eemaldada. Stenti on võimalik jahutatud olekus uuesti paigaldada endoskoopiliste tangide abil. Pärast kuumutamist stent sirgendatakse ja fikseeritakse selles asendis kusiti seina külge.

Seega, tuginedes eesnäärme adenoomi olemasolevate ravimeetodite analüüsile, võib öelda, et uroloogia praeguses arengujärgus ideaalset meetodit ei ole. Tänapäeval kasutatavate vahendite muljetavaldav arsenal seab spetsialistidele keerulise ülesande valida meetod, mis sobib kõige paremini konkreetsele kliinilisele olukorrale. Teatud tüüpi kokkupuute näidustuste kindlaksmääramine taandub lõppkokkuvõttes tasakaalu säilitamisele kõnealuse ravimeetodi efektiivsuse ja ohutuse taseme vahel. Sellisel juhul on üheks määravaks teguriks patsiendi vajaliku elukvaliteedi tagamine.