Kraniaalnärvide uurimine. III, IV, VI paar: silmamotoorne, blokeerimis- ja tagasitõmbamisnärvid.

Silmamotoorne närv sisaldab motoorseid kiude, mis innerveerivad silmamuna keskmist, ülemist ja alumist sirgelihast, alumist kaldlihast ja lihast, mis tõstab ülemist silmalaugu, samuti autonoomseid kiude, mis ripsganglionis katkendina innerveerivad silma sisemisi silelihaseid - pupilli sulgurlihast ja ripslihast. Trohleaarnärv innerveerib ülemist kaldlihast ja abducensnärv - silmamuna välimist sirgelihast.

Diploopia põhjused

Anamneesi kogumisel tehakse kindlaks, kas patsiendil esineb diploopia ja kui see on olemas, siis kuidas paiknevad topeltobjektid - horisontaalselt (VI paari patoloogia), vertikaalselt (III paari patoloogia) või alla vaadates (IV paari kahjustus). Monokulaarne diploopia on võimalik silmasisese patoloogia korral, mis viib valguskiirte hajumiseni võrkkestale ( astigmatismi, sarvkesta haiguste, algava katarakti, klaaskeha hemorraagia korral), samuti hüsteeria korral; silma väliste (vöötlihaste) pareesi korral monokulaarset diploopiat ei esine. Objektide kujuteldava värisemise tunne (ostsillopsia) on võimalik vestibulaarse patoloogia ja mõnede nüstagmuse vormide korral.

[ 1 ], [ 2 ]

Silmaliigutused ja nende uurimine

Samaaegseid silmaliigutusi on kahte tüüpi: konjugaat ehk pilk, mille puhul silmamunad pöörduvad samaaegselt samas suunas; ja vergents ehk diskonjugaat, mille puhul silmamunad liiguvad samaaegselt vastassuundades (koondumine või lahknemine).

Neuroloogilises patoloogias täheldatakse nelja peamist tüüpi okulomotoorseid häireid.

• Silmamunade liikumise häire, mis on tingitud silma ühe või mitme vöötlihase nõrkusest või halvatusest; see põhjustab strabismust ja kahelinägemist, kuna vaadeldav objekt ei projitseeru paremasse ja vasakusse silma mitte sarnastele, vaid erinevatele võrkkesta piirkondadele.
• Silmamunade konjugeeritud liikumise konjugaathäire ehk samaaegne pilguhalvatus: mõlemad silmamunad lakkavad koordineeritult (ühiselt) tahtlikult ühes või teises suunas (paremale, vasakule, alla või üles) liikumast; mõlemas silmas tuvastatakse sama liikumishäire, samal ajal kui kahelinägemist ja strabismust ei esine.
• Silmalihaste halvatuse ja pilgu halvatuse kombinatsioon.
• Silmade spontaansed patoloogilised liigutused, mis esinevad peamiselt koomas olevatel patsientidel.

Muud tüüpi silmamotoorikahäireid ( samaaegne strabismus, internukleaarne oftalmopleegia ) täheldatakse harvemini. Loetletud neuroloogilisi häireid tuleks eristada silmalihaste toonuse kaasasündinud tasakaalutusest (mitteparalüütiline strabismus või mitteparalüütiline kaasasündinud strabismus, oftofooria), mille puhul silmamunade optiliste telgede nihestus täheldatakse nii silma liikumise ajal igas suunas kui ka puhkeolekus. Sageli täheldatakse latentset mitteparalüütilist strabismust, mille puhul kujutised ei saa langeda võrkkesta samadele kohtadele, kuid seda defekti kompenseerivad latentse kissitava silma reflekskorrektsed liigutused (fusiooniliigutus). Kurnatuse, vaimse stressi või muudel põhjustel võib fusiooniliikumine nõrgeneda ja latentne strabismus muutub ilmseks; sel juhul tekib kahekordne nägemine ilma väliste silmalihaste pareesita.

Optiliste telgede paralleelsuse hindamine, strabismuse ja diploopia analüüs

Arst seisab patsiendi ees ja palub tal vaadata otse ette ja kaugusesse, fikseerides pilgu kaugel asuvale objektile. Tavaliselt peaksid mõlema silma pupillid olema silmalau lõhe keskel. Ühe silmamuna telje kõrvalekalle sissepoole (esotroopia) või väljapoole (eksotroopia) otse ette ja kaugusesse vaadates näitab, et silmamunade teljed ei ole paralleelsed (strabismus) ja see põhjustabki kahelinägemist (diploopiat). Kerge strabismuse avastamiseks saab kasutada järgmist tehnikat: hoida valgusallikat (näiteks lambipirni) patsiendist 1 m kaugusel silmade kõrgusel ja jälgida iirise valguse peegelduste sümmeetriat. Silmas, mille telg on kõrvale kaldunud, ei lange peegeldus kokku pupilli keskpunktiga.

Seejärel palutakse patsiendil fikseerida pilk silmade kõrgusel asuvale objektile (pliiats, enda pöial) ja sulgeda kordamööda üks silm teisest. Kui "normaalse" silma sulgemisel teeb kissitav silm objektil fikseerimise säilitamiseks lisaliigutuse ("joondamisliigutus"), siis on patsiendil tõenäoliselt kaasasündinud strabismus, mitte silmalihaste halvatus. Kaasasündinud strabismuse korral säilivad ja teostatakse iga silmamuna liigutused, kui neid eraldi testida.

Hinnatakse sujuva jälgimise testi. Patsiendil palutakse jälgida silmadega eset (pead pööramata), mida hoitakse tema näost 1 m kaugusel ja liigutatakse aeglaselt horisontaalselt paremale, seejärel vasakule, seejärel üles ja alla mõlemale poole (arsti liigutuste trajektoor õhus peaks vastama tähele "H"). Silmamunade liikumist jälgitakse kuues suunas: paremale, vasakule, alla ja üles, kui silmamunad suunatakse kordamööda mõlemale poole. Patsiendilt küsitakse, kas ühes või teises suunas vaadates on tekkinud kahelinägemine. Kui esineb diploopia, tehakse kindlaks, millises suunas kahelinägemine liikumisega suureneb. Kui ühe silma ette asetatakse värviline (punane) klaas, on diploopiaga patsiendil lihtsam eristada kahekordseid kujutisi ja arstil on lihtsam välja selgitada, milline kujutis kuulub millisele silmale.

Kerge välise silmalihase parees ei põhjusta märgatavat strabismust, kuid subjektiivselt kogeb patsient juba diploopiat. Mõnikord piisab patsiendi enda teatest kahekordse nägemise kohta konkreetse liigutusega, et arst saaks kindlaks teha, milline silmalihas on kahjustatud. Peaaegu kõik äsja tekkinud kahekordse nägemise juhud on põhjustatud ühe või mitme vöötlihase (välise, silmavälise) silmalihase omandatud pareesist või halvatusest. Reeglina põhjustab iga hiljuti tekkinud silmavälise lihase parees diploopiat. Aja jooksul aeglustub kahjustatud poolel visuaalne tajumine ja kahekordne nägemine kaob. Patsiendi diploopia kaebuste analüüsimisel, et teha kindlaks, milline silma lihas on kahjustatud, tuleb arvestada kahe peamise reegliga:

• kahe pildi vaheline kaugus suureneb pareetilise lihase toime suunas vaadates;
• halvatud lihasega silma loodud pilt näib patsiendile paiknevat perifeersemalt ehk neutraalasendist kaugemal.

Eelkõige saab patsiendilt, kelle kahelinägemine vasakule vaadates suureneb, paluda vaadata vasakul asuvat objekti ja küsida, milline pilt kaob, kui arsti peopesa katab patsiendi parema silma. Kui neutraalsele asendile lähim pilt kaob, tähendab see, et avatud vasak silm on "vastutav" perifeerse pildi eest ja seetõttu on selle lihas defektne. Kuna vasakule vaadates tekib kahekordne nägemine, on vasaku silma külgmine sirglihas halvatud.

Silmamotoorse närvi tüve täielik kahjustus põhjustab kahelinägemist vertikaalses ja horisontaalses tasapinnas silmamuna ülemise, mediaalse ja alumise sirglihase nõrkuse tõttu. Lisaks tekib kahjustatud poole närvi täieliku halvatuse korral ptoos (üla silmalaugu tõstva lihase nõrkus), silmamuna kaldub väljapoole ja kergelt allapoole (säilinud külgmise sirglihase toimel, mida innerveerib abducensnärv, ja ülemise kaldlihase toimel, mida innerveerib trohleanärv), pupilli laienemine ja valguse suhtes reaktsiooni kadumine (pupilli sulgurlihase halvatus).

Abducensnärvi kahjustus põhjustab välise sirglihaslihase halvatust ja vastavalt silmamuna mediaalset hälvet ( koonduv strabismus ). Kahjustuse suunas vaadates tekib horisontaalne kahelinägemine. Seega horisontaaltasapinnas esinev diploopia, millega ei kaasne ptoos ja muutused pupillireaktsioonides, viitab enamasti kuuenda paari kahjustusele. Kui kahjustus asub ajutüves, tekib lisaks välise sirglihaslihase halvatusele ka horisontaalse pilgu halvatus.

Trohleaarnärvi kahjustus põhjustab ülemise kaldlihase halvatust ning avaldub silmamuna piiratud allapoole liikumises ja vertikaalse kahekordse nägemise kaebustes, mis on kõige ilmekamad allapoole ja kahjustuse vastassuunas vaadates. Diploopiat korrigeeritakse pea kallutamisega terve külje õla poole.

Silmalihaste halvatuse ja pilguhalvatuse kombinatsioon viitab ponsi või keskaju struktuuride kahjustusele. Kahekordne nägemine, mis intensiivistub pärast füüsilist pingutust või päeva lõpuks, on müasteenia gravisele tüüpiline.

Nägemisteravuse olulise vähenemisega ühes või mõlemas silmas ei pruugi patsient märgata diploopiat isegi ühe või mitme silmavälise lihase halvatuse korral.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koordineeritud silmaliigutuste hindamine

Pilguhalvatust põhjustavad supranukleaarsed häired, mitte 3., 4. või 6. kraniaalnärvi paari kahjustus. Tavaliselt on pilk silmamunade sõbralik konjugeeritud liikumine, st nende koordineeritud liikumine ühes suunas. Konjugeeritud liikumisi on kahte tüüpi: sakaadid ja sujuv jälitamine. Sakaadid on silmamunade väga täpsed ja kiired (umbes 200 ms) faasitoonilised liikumised, mis tavaliselt tekivad kas objekti tahtliku vaatamise ajal (käsu "vaata paremale", "vaata vasakule ja üles" jne) või refleksiivselt, kui äkiline visuaalne või kuulmisärritus paneb silmad (tavaliselt pea) selle stiimuli suunas pöörduma. Sakkade kortikaalset kontrolli teostab kontralateraalse poolkera otsmikusagara.

Teist tüüpi konjugeeritud silmaliigutused on sujuv jälgimine: kui objekt liigub ja siseneb nägemisvälja, fikseeruvad silmad tahtmatult sellele ja järgnevad sellele, püüdes hoida objekti kujutist kõige selgema nägemise tsoonis, st kollaste laikude piirkonnas. Need silmaliigutused on aeglasemad kui sakkaadid ja võrreldes nendega tahtmatumad (refleksiivsemad). Nende kortikaalset kontrolli teostab ipsilateraalse poolkera parietaalsagar.

Pilguhäired (kui 3., 4. või 6. tuumapaari ei mõjutata) ei kaasne iga silmamuna isoleeritud liikumise häirega eraldi ega põhjusta kahelinägemist. Pilgu uurimisel on vaja välja selgitada, kas patsiendil esineb nüstagm, mis tuvastatakse sujuva jälituskatse abil. Tavaliselt liiguvad silmamunad objekti jälgides sujuvalt ja kooskõlas. Silmamunade tõmblevate tõmblemiste (tahtmatud korrigeerivad sakaadid) esinemine viitab sujuva jälgimise võime häirele (objekt kaob kohe parima nägemise piirkonnast ja leitakse uuesti korrigeerivate silmaliigutuste abil). Kontrollitakse patsiendi võimet hoida silmi äärmuslikus asendis erinevates suundades vaadates: paremale, vasakule, üles ja alla. Pöörake tähelepanu sellele, kas patsiendil tekib pilgust tingitud nüstagm keskmisest asendist eemale vaadates ehk nüstagm, mis muudab suunda sõltuvalt pilgu suunast. Pilgust tingitud nüstagmuse kiire faas on suunatud pilgule (vasakule vaadates on nüstagmuse kiire komponent suunatud vasakule, paremale vaadates paremale, üles vaadates vertikaalselt üles, alla vaadates vertikaalselt alla). Sujuva jälgimise võime häire ja pilgust tingitud nüstagmuse esinemine on märgid väikeaju ühenduste kahjustusest ajutüve neuronitega või tsentraalsete vestibulaarsete ühendustega ning võivad olla ka krambivastaste ravimite, rahustite ja mõnede teiste ravimite kõrvaltoimete tagajärg. Kui kahjustus asub kuklaluu-parietaalses piirkonnas, olenemata hemianopsia olemasolust või puudumisest, on refleks-aeglased silmaliigutused kahjustuse suunas piiratud või võimatud, kuid vabatahtlikud liigutused ja käsu peale tehtavad liigutused säilivad (st patsient saab teha vabatahtlikke silmaliigutusi mis tahes suunas, kuid ei saa jälgida kahjustuse poole liikuvat objekti). Supranukleaarse paralüüsi ja teiste ekstrapüramidaalsete häirete korral täheldatakse aeglaseid, fragmenteeritud, düsmeetrilisi jälitusliigutusi.

Tahtlike silmaliigutuste ja sakkaadide testimiseks palutakse patsiendil vaadata paremale, vasakule, üles ja alla. Hinnatakse liigutuste sooritamise alustamiseks kuluvat aega, nende täpsust, kiirust ja sujuvust (sageli tuvastatakse kerge märk samaaegsete silmaliigutuste düsfunktsioonist nende "komistamise" näol). Seejärel palutakse patsiendil vaheldumisi fikseerida pilk kahe nimetissõrme otstele, mis asuvad patsiendi näost 60 cm kaugusel ja teineteisest umbes 30 cm kaugusel. Hinnatakse tahtlike silmaliigutuste täpsust ja kiirust.

Sakaadiline düsmeetria, mille puhul vabatahtliku pilguga kaasneb tõmblevate, katkendlike silmaliigutuste seeria, on iseloomulik väikeajuühenduste kahjustusele, kuigi see võib esineda ka aju kukla- või parietaalsagara patoloogia korral – teisisõnu, suutmatus pilguga sihtmärki jõuda (hüpomeetria) või pilgu "hüppamine" sihtmärgist üle silmaliigutuste liigse amplituudi tõttu (hüpermeetria), mida korrigeeritakse sakaadide abil, viitab koordinatsioonikontrolli puudulikkusele. Sakkaadide märgatavat aeglust võib täheldada selliste haiguste korral nagu hepatotserebraalne düstroofia või Huntingtoni korea. Ägeda otsmikusagara kahjustusega (insult, traumaatiline ajukahjustus, infektsioon) kaasneb horisontaalse pilgu halvatus kahjustuse vastassuunas. Nii silmamunad kui ka pea on kahjustuse poole kaldu (patsient "vaatab kahjustust" ja pöörab end halvatud jäsemetest eemale) pea vastaskeskme ja silma küljele pöörlemise puutumatu funktsiooni tõttu. See sümptom on ajutine ja kestab vaid paar päeva, kuna pilgu tasakaalutus kompenseerub peagi. Otsmiku pilgu halvatuse korral võib refleksiivselt jälgida. Horisontaalse pilgu halvatusega koos otsmikusagara kahjustusega (ajukoor ja sisemine kapsel) kaasneb tavaliselt hemiparees või hemipleegia. Kui patoloogiline kahjustus lokaliseerub keskaju katuse piirkonnas (pretektaalsed kahjustused, mis hõlmavad aju tagumist kommissuurit, mis on osa epitaalamust), tekib vertikaalne pilgu halvatus koos konvergentsihäirega ( Parinaud' sündroom ); ülespoole suunatud pilk on tavaliselt suuremal määral mõjutatud. Kui pons ja mediaalne pikisuunaline fasciculus, mis tagavad silmamunade külgmised samaaegsed liikumised sellel tasandil, tekib horisontaalne pilgu halvatus kahjustuse suunas (silmad suunatakse kahjustuse vastasküljele, patsient "pöörab" ajutüve kahjustusest ära ja vaatab halvatud jäsemeid). Selline pilgu halvatus püsib tavaliselt pikka aega.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diskonjugeeritud silmaliigutuste hindamine (koondumine, lahknemine)

Koonduvust testitakse, paludes patsiendil fokuseerida silma objektile, mis liigub tema silmade poole. Näiteks palutakse patsiendil fikseerida pilk haamri või nimetissõrme otsale, mille arst sujuvalt ninajuurele viib. Kui objekt läheneb ninajuurele, pöörduvad mõlema silmamuna teljed tavaliselt objekti poole. Samal ajal aheneb pupill, ripslihas lõdvestub ja lääts muutub kumeraks. Selle tulemusena fokusseerub objekti kujutis võrkkestale. Seda konvergentsi, pupilli ahenemise ja akommodatsiooni vormis toimuvat reaktsiooni nimetatakse mõnikord akommodatsioonitriaadiks. Divergents on vastupidine protsess: objekti eemaldamisel pupill laieneb ja ripslihase kokkutõmbumine põhjustab läätse lamenemist.

Kui lähenemine või lahknemine on häiritud, tekib horisontaalne diploopia vastavalt lähedalasuvate või kaugete objektide vaatamisel.

Konvergentsi halvatus tekib siis, kui kahjustatud on keskaju katuse pretektaalne piirkond lamina quadrigemina ülemiste colliculi'de tasemel. See võib olla seotud Parinaud' sündroomi korral esineva ülespoole suunatud pilgu halvatusega. Divergentsi halvatuse põhjustab tavaliselt 6. kraniaalnärvipaari kahepoolne kahjustus.

Isoleeritud pupillireaktsiooni akommodatsioonile (ilma konvergentsita) testitakse igas silmamunas eraldi: neuroloogilise haamri või sõrme ots asetatakse pupilliga risti (teine silm on suletud) 1–1,5 m kaugusele ja seejärel viiakse see kiiresti silmale lähemale, samal ajal kui pupill aheneb. Tavaliselt reageerivad pupillid valgusele ja akommodatsioonile eredalt.

[ 9 ], [ 10 ]

Silmade spontaansed patoloogilised liikumised

Spontaanse rütmilise pilguhäire sündroomide hulka kuuluvad okulogüürilised kriisid, perioodiline vahelduv pilk, pilgu "pingpongi" sündroom, silma kõikumine, silma langetamine, vahelduv kaldus hälve, perioodiline vahelduv pilgu hälve jne. Enamik neist sündroomidest areneb raske ajukahjustuse korral ja neid täheldatakse peamiselt koomas patsientidel.

• Okulogüürilised kriisid on silmamunade äkilised üles- ja harvemini allapoole suunatud kõrvalekalded, mis tekivad ja kestavad mitu minutit kuni mitu tundi. Neid täheldatakse neuroleptikumide, karbamasepiini ja liitiumipreparaatide mürgistuse korral; ajutüve entsefaliidi, kolmanda vatsakese glioomi, traumaatilise ajukahjustuse ja mõnede muude patoloogiliste protsesside korral. Okulogüürilist kriisi tuleks eristada toonilisest ülespoole suunatud pilgu kõrvalekaldest, mida mõnikord täheldatakse koomas patsientidel, kellel on difuusne hüpoksiline ajukahjustus.
• "Pingpongi" sündroomi täheldatakse koomas olekus patsientidel; see koosneb perioodilisest (iga 2-8 sekundi järel) silmade samaaegsest kõrvalekaldumisest ühest äärmuslikust asendist teise.
• Silda või tagumise koljulõhe struktuuride raske kahjustusega patsientidel täheldatakse mõnikord silma õõtsumist – silmamunade kiireid tõmblevaid allapoole suunatud liigutusi keskmisest asendist, millele järgneb aeglane tagasipöördumine keskmisesse asendisse. Horisontaalsed silmaliigutused puuduvad.
• "Silma langemine" on termin, mida kasutatakse silmamunade aeglase allapoole liikumise kirjeldamiseks, millele järgneb mõne sekundi pärast kiire tagasipöördumine algasendisse. Horisontaalsed silmaliigutused säilivad. Kõige levinum põhjus on hüpoksiline entsefalopaatia.

Pupillid ja silmapilud

Pupillide ja silmapilude reaktsioonid ei sõltu ainult okulomotoorse närvi funktsioonist - neid parameetreid määrab ka võrkkesta ja nägemisnärvi seisund, mis moodustavad õpilase valguse reaktsiooni reflekskaare aferentse osa, samuti sümpaatiline mõju silma silelihastele. Sellest hoolimata uuritakse pupillireaktsioone 3. kraniaalnärvipaari seisundi hindamisel.

Tavaliselt on pupillid ümmargused ja võrdse läbimõõduga. Tavalise toavalgustuse korral võib pupilli läbimõõt varieeruda 2–6 mm. Normaalseks peetakse pupilli suuruse erinevust (anisokooriat), mis ei ületa 1 mm. Pupilli otsese valgusereaktsiooni kontrollimiseks palutakse patsiendil vaadata kaugusesse, seejärel lülitatakse kiiresti sisse taskulamp ja hinnatakse selle silma pupilli ahenemise astet ja stabiilsust. Sisse lülitatud pirni võib silma küljelt, oimust, viia, et välistada pupilli akommodatsioonireaktsioon (selle ahenemine objekti lähenemisele reageerimisel). Tavaliselt aheneb pupill valgustamisel, see ahenemine on stabiilne, st see püsib kogu aja, mil valgusallikas on silma lähedal. Valgusallika eemaldamisel pupill laieneb. Seejärel hinnatakse teise pupilli konsensuslikku reaktsiooni, mis tekib uuritava silma valgustamisel. Seega on vaja ühe silma pupilli valgustada kaks korda: esimese valgustamise ajal vaatleme valgustatud pupilli reaktsiooni valgusele ja teise valgustamise ajal teise silma pupilli reaktsiooni. Valgustamata silma pupill aheneb tavaliselt täpselt sama kiirusega ja sama ulatuses kui valgustatud silma pupill, see tähendab, et tavaliselt reageerivad mõlemad pupillid ühtemoodi ja samaaegselt. Pupilli vahelduva valgustamise test võimaldab meil tuvastada pupilli valgusele reageerimise reflekskaare aferentse osa kahjustusi. Valgustage ühte pupilli ja jälgige selle reaktsiooni valgusele, seejärel liigutage lamp kiiresti teise silma juurde ja hinnake uuesti selle pupilli reaktsiooni. Tavaliselt, kui esimene silm on valgustatud, aheneb teise silma pupill esialgu, kuid seejärel, lambi liigutamise hetkel, laieneb see veidi (reaktsioon valguse eemaldamisele, mis on kooskõlas esimese silmaga) ja lõpuks, kui sellele suunatakse valguskiir, aheneb see uuesti (otsene reaktsioon valgusele). Kui selle testi teises etapis, kui teist silma otseselt valgustatakse, selle pupill ei ahene, vaid jätkab laienemist (paradoksaalne reaktsioon), viitab see selle silma pupillirefleksi aferentse raja kahjustusele, st võrkkesta või nägemisnärvi kahjustusele. Sellisel juhul ei põhjusta teise pupilli (pimeda silma pupilli) otsene valgustamine selle ahenemist. See aga jätkab laienemist koos esimese pupilliga vastusena viimase valgustuse lakkamisele.

Mõlema silma pupillireflekside konvergentsi ja akommodatsiooni testimiseks palutakse patsiendil kõigepealt vaadata kaugusesse (näiteks arsti taga asuvale seinale) ja seejärel suunata pilk lähedalasuvale objektile (näiteks otse patsiendi nina ees hoitava sõrmeotsale). Kui pupillid on kitsad, pimendatakse tuba enne testi. Tavaliselt kaasneb pilgu fikseerimisega silmadele lähedal asuvale objektile mõlema silma pupillide kerge ahenemine, millega kaasneb silmamunade konvergents ja läätse kumeruse suurenemine (akommodatsioonitriaad).

Seega tavaliselt aheneb pupill otsese valguse korral (pupilli otsene reaktsioon valgusele); teise silma valguse korral (kaasnev pupilli reaktsioon valgusele); pilgu fokuseerimisel lähedalasuvale objektile. Äkiline hirm, hirm või valu põhjustavad pupillide laienemist, välja arvatud juhtudel, kui silma sümpaatilised kiud on katkenud.

Kahjustuse tunnused

Silmalaudade lõhede laiuse ja silmamunade eendumise hindamise abil on võimalik tuvastada eksoftalmot - silmamuna eendumist silmakoopa alt ja silmalau alt. Eksoftalmot on kõige lihtsam tuvastada istuva patsiendi selja taga seistes ja tema silmamunadele alla vaadates. Ühepoolse eksoftalmo põhjusteks võivad olla silmakoopa kasvaja või pseudotuumor, kavernoossinuse tromboos või unearteri-kavernoosne fistul. Kahepoolset eksoftalmot täheldatakse türeotoksikoosi korral (ühepoolne eksoftalmo esineb selles seisundis harvemini).

Silmalaugude asendit hinnatakse erinevates vaatamissuundades. Tavaliselt katab ülemine silmalaug otse ette vaadates sarvkesta ülemist serva 1-2 mm võrra. Ülemise silmalau ptoos (vajumine) on levinud patoloogia, millega tavaliselt kaasneb pidev otsmikulihase kokkutõmbumine, mis on tingitud patsiendi tahtmatust katsest hoida ülemist silmalaugu üleval.

Ülemise silmalau allavajumist põhjustavad kõige sagedamini silmamotoorse närvi kahjustused; kaasasündinud ptoos, mis võib olla ühepoolne või kahepoolne; Bernard-Horneri sündroom; müotooniline düstroofia; müasteenia; blefarospasm; silmalau turse süstimise, trauma, venoosse staasiga; vanusega seotud koe muutused.

• Ptoos (osaline või täielik) võib olla esimene märk silmamotoorika närvikahjustusest (tekib ülemise silmalau tõstva lihase nõrkuse tõttu). Tavaliselt esineb see koos teiste 3. paari kraniaalnärvide kahjustuse tunnustega (ipsilateraalne müdriaas, pupillide reageerimisvõime puudumine valgusele, silmamuna üles-, alla- ja sissepoole liikumise häired).
• Bernard-Horneri sündroomi korral on silmalau lõhe ahenemine ja ülemiste ja alumiste silmalaugude ptoos põhjustatud alumiste ja ülemiste silmalaugude kõhrede (tarsaallihaste) silelihaste funktsionaalsest puudulikkusest. Ptoos on tavaliselt osaline ja ühepoolne. See esineb koos mioosiga, mis on põhjustatud pupilli laiendaja funktsiooni puudulikkusest (sümpaatilise innervatsiooni defekti tõttu). Mioos on kõige ilmekam pimedas.
• Müotoonilise düstroofia (düstroofse müotoonia) ptoos on kahepoolne ja sümmeetriline. Pupilli suurus ei muutu, nende reaktsioon valgusele säilib. Sellel haigusel on ka teisi tunnuseid.
• Müasteenia korral on ptoos tavaliselt osaline, asümmeetriline ja selle raskusaste võib päeva jooksul oluliselt erineda. Pupillide reaktsioonid ei ole häiritud.
• Blefarospasmiga (silmaringlihase tahtmatu kokkutõmbumine) kaasneb silmalau lõhe osaline või täielik sulgumine. Kerget blefarospasmi võib segi ajada ptoosiga, kuid esimese korral tõuseb ülemine silmalaug perioodiliselt aktiivselt ja otsmikulihase kontraktuuri ei esine.

Ebaregulaarseid pupillide laienemise ja kokkutõmbumise hooge, mis kestavad mitu sekundit, nimetatakse "hippuseks" või "undulatsiooniks". See sümptom võib esineda metaboolse entsefalopaatia, meningiidi ja hulgiskleroosi korral.

Silmamotoorse närvi kahjustuse korral täheldatakse ühepoolset müdriaasi (pupilli laienemist) koos väliste lihaste ptoosi ja pareesiga. Pupilli laienemine on sageli esimene märk silmamotoorse närvi kahjustusest, kui närvitüvi on aneurüsmi tõttu kokku surutud ja ajutüvi nihestusega. Seevastu 3. paari isheemiliste kahjustuste korral (näiteks suhkurtõve korral) ei mõjutata tavaliselt pupilli suunduvaid eferentseid motoorseid kiude, mis on oluline diferentsiaaldiagnostikas arvesse võtta. Ühepoolne müdriaas, mis ei ole kombineeritud silmamuna väliste lihaste ptoosi ja pareesiga, ei ole silmamotoorse närvi kahjustusele iseloomulik. Selle häire võimalike põhjuste hulka kuuluvad ravimitest põhjustatud paralüütiline müdriaas, mis tekib atropiini lahuse ja teiste M-antikolinergiliste ainete lokaalsel kasutamisel (sel juhul lakkab pupilli ahenemine vastusena 1% pilokarpiini lahuse kasutamisele); Adie pupill; spastiline müdriaas, mis on põhjustatud pupilli laiendaja kokkutõmbumisest, kui seda innerveerivad sümpaatilised struktuurid on ärritunud.

Adie pupill ehk pupillotoonia esineb tavaliselt ühel pool. Tavaliselt on kahjustatud poole pupill laienenud ( anisokooria ) ning selle reaktsioon valgusele ja akommodatsioonile on ebanormaalselt aeglane ja pikaajaline (müotooniline). Kuna pupill lõpuks valgusele reageerib, väheneb anisokooria neuroloogilise uuringu käigus järk-järgult. Tüüpiline on pupilli denervatsiooniline ülitundlikkus: pärast 0,1% pilokarpiini lahuse silma tilgutamist aheneb see järsult nõelapea suuruseks.

Pupillotooniat täheldatakse healoomulise haiguse (Holmes-Adie sündroom) korral, mis on sageli perekondlik, esineb sagedamini 20–30-aastastel naistel ja lisaks „toonilisele pupillile“ võib sellega kaasneda jalgade (harvemini käte) sügavate reflekside vähenemine või puudumine, segmentaalne anhidroos (lokaalne higistamishäire) ja ortostaatiline arteriaalne hüpotensioon.

Argyll Robertsoni sündroomi korral aheneb pupill lähedale vaatamisel (akommodatsioonireaktsioon säilib), kuid see ei reageeri valgusele. Argyll Robertsoni sündroom on tavaliselt kahepoolne, millega kaasneb ebakorrapärane pupilli kuju ja anisokooria. Päeval on pupillide suurus konstantne ega reageeri atropiini ja teiste müdriaatikute manustamisele. Seda sündroomi täheldatakse keskaju tegmentumi kahjustuste korral, näiteks neurosüüfilis, suhkurtõbi, sclerosis multiplex, käbikeha kasvaja, raske kraniotserebraalne trauma koos järgneva Sylvia akvedukti laienemisega jne.

Kitsas pupill (laiendavate pupillide pareesi tõttu) koos ülemise silmalau osalise ptoosiga (üla silmalau ülemise kõhre lihase parees), anoftalmusega ja samal näopoolel esineva higistamishäirega viitab Bernard-Horneri sündroomile. See sündroom on põhjustatud silma sümpaatilise innervatsiooni häirest. Pupill ei laiene pimedas. Bernard-Horneri sündroomi täheldatakse kõige sagedamini piklikaju infarktide (Wallenberg-Zakharchenko sündroom) ja silla infarktide, ajutüve kasvajate (hüpotalamuse kaudu lähtuvate tsentraalsete laskuvate sümpaatiliste radade katkemine) korral; seljaaju kahjustuse korral ripslaugukeskuse tasandil C8 - _Th2 segmentide halli aine külgmistes sarvedes; seljaaju täieliku põikkahjustuse korral nende segmentide tasandil (kahepoolne Bernard-Horneri sündroom koos kahjustuse tasemest allpool asuvate organite sümpaatilise innervatsiooni häire tunnustega, samuti tahteliste liigutuste ja tundlikkuse juhtivushäiretega) _; Kopsu ja pleura tipu haigused (Pancoasti kasvaja, tuberkuloos jne); esimese rindkere selgroojuure ja õlapõimiku alumise tüve kahjustuse korral; sisemise unearteri aneurüsm; kasvajad jugulaarse foramen'i piirkonnas, kavernoosne siinus; kasvajad või põletikulised protsessid silmakoopas (ülemisest emakakaela sümpaatilisest ganglionist silma silelihasteni kulgevate postganglionaarsete kiudude katkemine).

Kui silmamuna sümpaatilised kiud on ärritunud, tekivad sümptomid, mis on Bernard-Horneri sümptomile "vastupidised": pupilli laienemine, silmalau lõhe laienemine ja eksoftalmos (Pourfur du Petit' sündroom).

Nägemisraja eesmiste osade (võrkkest, nägemisnärv, kiasm, nägemistrakt) katkemisest tingitud ühepoolse nägemiskaotuse korral kaob pimeda silma pupilli otsene reaktsioon valgusele (kuna pupillirefleksi aferentsed kiud on katkenud), samuti teise, terve silma pupilli konsensuslik reaktsioon valgusele. Pimeda silma pupill on võimeline ahenema, kui terve silma pupill on valgustatud (st pimeda silma konsensuslik reaktsioon valgusele säilib). Seega, kui taskulambipirn viiakse tervest silmast kahjustatud silma, võib täheldada mitte ahenemist, vaid vastupidi, kahjustatud silma pupilli laienemist (kui konsensuslikku reaktsiooni terve silma valguse lakkamisele) - Marcus Gunni sümptom.

Uuringu käigus pööratakse tähelepanu ka iirise värvusele ja ühtlusele. Silma sümpaatilise innervatsiooni häirega küljel on iiris heledam (Fuchsi sümptom) ja tavaliselt esineb ka teisi Bernard-Horneri sündroomi tunnuseid. Eakatel inimestel on involutsiooniprotsessi ilminguna võimalik iirise pupilliserva hüaliinne degeneratsioon koos depigmentatsiooniga. Axenfeldi sümptomit iseloomustab iirise depigmentatsioon ilma hüaliini akumuleerumiseta selles, seda täheldatakse sümpaatilise innervatsiooni ja ainevahetushäirete korral. Hepatotserebraalse düstroofia korral ladestub vask iirise välisserva äärde, mis avaldub kollakasrohelise või rohekaspruuni pigmentatsioonina (Kayser-Fleischeri rõngas).