Pilguhäired

Kõik inimeste silmaliigutused on tavaliselt binokulaarsed ja integreeritud nägemissüsteemiga, et tagada kolmemõõtmelise ruumi tajumine. Mõlemad silmad toimivad ühtse üksusena ja liiguvad nii, et tagada pilgu stabiilsus liikuval objektil ja visuaalse kujutise stabiliseerumine võrkkestal. See nõuab pidevat aferentsete voogude integreerimist visuaalsetest, vestibulaarsetest, propriotseptiivsetest, toonilistest kaela- ja (vähemal määral) somatosensoorsetest stiimulitest. Silmamotoorikat mõjutavad ka poolkera motoorsed kontrollsüsteemid, basaalganglionid ja väikeaju. Lisaks on selle süsteemi normaalseks toimimiseks olulised teadvuse seisund ja ärkveloleku tase.

Pilguliigutuste häired sõltuvad kahjustuse asukohast, suurusest, raskusastmest ja tüübist. Poolkera kahjustus võib avalduda nii ärritavate nähtustena (tooniline pilgu hälve, epileptiline nüstagm) kui ka paralüütiliste nähtustena (konjugaatliigutuste halvatus ehk pilgu halvatus). Sama võib öelda ka basaalganglionide kahjustuse kohta, mis võib avalduda ühelt poolt okulogüüriliste kriisidena ja teiselt poolt pilgu pareesina (näiteks progresseeruva supranukleaarse paralüüsi korral). Keskaju kahjustus võib põhjustada vertikaalse pilgu häireid (ülespoole suunatud pilgu defekt, allapoole suunatud pilgu defekt, mõlema kombinatsioon), iseloomulikke nüstagmuse vorme, konjugeeritud silmaliigutuste häireid ja ristuvaid sündroome. Silla kahjustust iseloomustavad konjugeeritud liigutuste defektid, mediaalse pikisuunalise fascikuluse sündroomid ja ristuvad sündroomid. Medulla oblongata piirkonna protsessid võivad visuaalsete nähtustena avalduda ainult nüstagmusena.

I. Seotud (konjugeeritud) pilguhalvatused.

A. Horisontaalne pilgu halvatus

1. Eesmised kahjustused (ärrituse ja halvatuse pilgunähtused)

1. Äge insult (ja muud haigused)
2. Epileptogeensed kahjustused (põhjustavad epilepsiahooge)

2. Silla (silla) kahjustused

1. Ägedad tserebrovaskulaarsed õnnetused
2. Paraneoplastiline sündroom

B. Vertikaalse pilgu halvatus

I. Ülespoole suunatud pilgu halvatus

1. Keskaju kasvaja
2. Hüdrotsefaalia
3. Šundi düsfunktsioon hüdrotsefaalia korral
4. Talamuse või keskaju hemorraagiline või isheemiline infarkt
5. Hüpoksia
6. Hulgiskleroos
7. Traumaatiline ajukahjustus
8. Lipidoosid
9. Wilsoni-Konovalovi tõbi
10. Narkootikumide joove
11. Whipple'i tõbi
12. Süüfilis
13. Tuberkuloos
14. Ülespoole suunatud pilgu piiratus Parkinsoni tõve korral
15. Ülespoole suunatud pilgu piiramine ja B12-vitamiini puudus
16. Ülespoole suunatud pilgu halvatust jäljendavad sündroomid: Lambert-Eatoni sündroom ja Fisheri sündroom

2. Allapoole suunatud pilgu halvatus

1. Ajuinfarktid
2. Progressiivne supranukleaarne halvatus
3. Niemann-Picki tõbi
4. Heksosaminidaas A puudulikkus täiskasvanutel
5. OPTSA
6. Ataksia-telangiektaasia
7. Wilsoni tõbi Konovalov
8. Huntingtoni korea
9. Whipple'i tõbi
10. Parkinsoni tõbi (harva esinev)
11. Hallervorden-Spatzi tõbi
12. Difuusne Lewy kehade haigus

II. Mittekonjugeeritud pilguhalvatused

A. Horisontaalne pilk

1. Tagumise pikisuunalise fastsikuluse sündroom või internukleaarne oftalmopleegia sündroom:

Ühepoolne internukleaarne oftalmopleegia

1. Ajutüve isheemiline infarkt
2. Wernicke entsefalopaatia
3. Traumaatiline ajukahjustus
4. Entsefaliit
5. AIDS
6. Neurosüüfilis
7. Kasvaja
8. Arnold-Chiari väärareng
9. Hüdrotsefaalia
10. Arteriovenoosne väärareng
11. Ainevahetushäired
12. Süringobulbia
13. Kiirgusentsefalopaatia
14. Progressiivne supranukleaarne halvatus
15. Maksa entsefalopaatia
16. Kahjulik aneemia
17. Narkootikumide joove

Kahepoolne internukleaarne oftalmopleegia

1. Hulgiskleroos
2. Ajutüve isheemilised infarktid
3. Paraneplastiline entsefalomüelopaatia

Sündroomid, mis võivad jäljendada internukleaarset oftalmopleegiat

1. Müasteenia
2. Kilpnäärme orbitopaatia
3. Orbitaalne pseudotumor
4. Silma motoorse närvi osaline halvatus
5. Miller Fisheri sündroom
6. Penitsilliinist põhjustatud pseudointernukleaarne oftalmopleegia
7. Silma mediaalse sirglihase kirurgiline trauma
8. Müotooniline düstroofia
9. Pikaajaline eksotroopia.

Poolteist sündroom

1. Isheemiline või hemorraagiline ajuinfarkt
2. Hulgiskleroos
3. Ajukasvaja
4. Pseudo-poolteist sündroom müasteenia gravise korral

V. Vertikaalne pilk

1. Monokulaarne elevatsiooniparesis
2. Vertikaalne poolteist sündroom
3. Kaldus hälve

III. Spontaansete rütmiliste pilguhäirete sündroomid

1. Okulogüürilised kriisid
   • Economo entsefaliit
   • Traumaatiline ajukahjustus
   • Neurosüüfilis
   • Hulgiskleroos
   • Ataksia-telangiektaasia
   • Retti sündroom
   • Ajutüve entsefaliit
   • Kolmanda vatsakese glioom
   • Striokapsulaarne infarkt
   • Narkootikumide joove
2. Perioodiline vahelduv pilk
3. Pingpongi pilgu sündroom
4. Perioodiline vahelduv pilgu kõrvalekalle
5. Korduv lahknemine
6. Silma õõtsumine
7. Silma kastmine
8. Pretektaalne pseudobobbing
9. Vertikaalne silma müokloonus
10. Vahelduv kaldus hälve
11. Psühhogeensed pilgu kõrvalekalded.

IV. Kaasasündinud okulomotoorne apraksia.

I. Seotud (samaaegsed) pilguhalvatused.

A. Horisontaalse pilgu halvatus.

Horisontaalse pilgu halvatuse eest vastutavate kahjustuste lokaliseerimine: frontopontiini ühendused, mesentsefaalne retikulaarne formatsioon, silla retikulaarne formatsioon (ja kuuenda kraniaalnärvi tuum).

Ühepoolne tahtliku pilgu piiratus ühele poole on tavaliselt tingitud kontralateraalsest frontaalsest (aga ka kontralateraalsest parietaalsest või kuklaluu) või ipsilateraalsest pontini kahjustusest. Kontralateraalse konsensusliku abduktsiooni nõrkus või halvatus võib olla mööduv, kestes paar tundi (nt postiktaalselt) või püsida päevi või nädalaid, nagu insuldi korral. Silmaliigutuste piiratus on horisontaalne ja vigastuse külje vastassuunas.

Frontaalsed kahjustused. (Kõige sagedamini ägedad kahjustused mööduvate pilguhäiretega): kasvaja, insult, kraniotserebraalne trauma või infektsioon. Kõik need võivad põhjustada sellist ärritavat nähtust nagu silmade samaaegne kõrvalekalle kahjustatud poolkera vastasküljele (patsient vaatab kahjustusest eemale).

Insult: ägedas faasis patsient "vaatab kahjustust" tänu silmade ja pea küljele pööramise vastaskeskuse säilinud funktsioonile ning vastupidiselt silmade ja pea pööramise halvatusele ipsilateraalses poolkeras (pareetiline nähtus).

Epileptogeensed frontaalsed (samuti parietaalsed, kukla- ja temporaalsed) kahjustused avalduvad silmade ja pea mööduva kõrvalekaldumisena vastasküljele (patsient vaatab kahjustusest eemale). Võimalikud on ka silmade ja pea ipsiversiivsed kõrvalekalded. Poolkera päritolu horisontaalsete konjugeeritud silmaliigutuste halvatus või nõrkus esineb harva isoleeritud nähtusena. Nendega kaasnevad peaaegu alati muud poolkera düsfunktsiooni tunnused (samaaegne hemiparees või hemipleegia).

Silla (silla) vigastused (patsient „vaatab hemipareesi“):

• Insult on ülalmainitud samaaegse silmade kõrvalekalde kõige levinum põhjus.
• Paraneoplastiline sündroom (horisontaalsete silmaliigutuste pärssimine ilma hemipareesita) on palju haruldasem sündroom.

Üle 50-aastastel patsientidel on horisontaalse pilgu halvatuse kõige sagedasem põhjus tserebrovaskulaarne haigus (isheemiline või hemorraagiline). Nende pilguhäirete subakuutse arengu korral alla 50-aastastel patsientidel tuleb välistada sclerosis multiplex. Kaasasündinud sündroomi põhjustab tavaliselt Moebiuse sündroom. Muude omandatud horisontaalse pilguhäirete põhjuste hulka kuuluvad süsteemne erütematoosne luupus, süüfilis ja Wernicke entsefalopaatia. Nagu juba mainitud, võib müasteenia simuleerida pilguhäireid. Horisontaalse pilgu halvatuse (pareesi) põhjuste diferentsiaaldiagnostikas kasutatakse magnetresonantstomograafiat (MRI) ja tserebrospinaalvedeliku uuringut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

B. Vertikaalse pilgu halvatus.

Ühepoolsed poolkerakujulised kahjustused iseenesest ei põhjusta vertikaalse pilgu halvatust. Kui viimane avastatakse, on see tavaliselt tingitud varjatud täiendavast või kahepoolsest ajutüve kahjustusest.

Ulatuslikud kahepoolsed poolkerakujulised kahjustused võivad põhjustada pilkuhalvatust nii horisontaalses kui ka vertikaalses suunas. On teateid, et kahepoolsed poolkerakujulised kahjustused võivad kahjustada silmade liikumist igas suunas.

Silla suuosade raske kahjustus põhjustab nii horisontaalse kui ka vertikaalse pilgu pareesi. Reeglina on need patsiendid koomas.

Ülespoole suunatud pilgu halvatus. See sündroom on iseloomulik pretektaalsetele kahjustustele, mis hõlmavad tagumist kommissuurit, ja seda nimetatakse Parinaud' sündroomiks, Sylviani akvedukti sündroomiks, pretektaalseks sündroomiks, dorsaalseks keskaju sündroomiks ja Koerber-Salus-Elschnigi sündroomiks. Ülemiste silmalaugude tagasitõmbumist võib täheldada samaaegselt. Kui protsess ulatub ventraalselt, haarates kolmanda (silmamotoorse) närvi tuuma, tekib kahepoolne ptoos. Mõnikord tekib "kaldus hälve", mille korral kahjustuse küljel olev silm on kõrgemal. Hüdrotsefaaliaga lastel on keskaju kokkusurumise tunnuseks tooniline allapoole suunatud pilgu hälve koos ülemiste silmalaugude tagasitõmbumisega - "loojuva päikese" sündroom.

Peamised põhjused: kasvaja (kõige levinum põhjus, eriti hüpofüüsi kasvaja ja metastaatilised kasvajad); hüdrotsefaalia (eriti kolmanda vatsakese ja akvedukti laienemisega, mis viib tagumise kommissuura deformatsioonini); šundi düsfunktsioon hüdrotsefaalia korral; talamuse või keskaju hemorraagiline või isheemiline infarkt; hüpoksia; sclerosis multiplex; kraniotserebraalne trauma; neurokirurgiline (stereotaktiline) trauma; lipiidide puudulikkus; Wilsoni-Konovalovi tõbi; ravimmürgistus (barbituraadid, karbamasepiin, neuroleptikumid); Whipple'i tõbi; süüfilis; tuberkuloos; piiratud ülespoole suunatud pilk Parkinsoni tõve ja (harva) B12-vitamiini puudulikkuse korral; Wernicke entsefalopaatia; sündroomid, mis jäljendavad ülespoole suunatud pilgu pareesi: Lambert-Eatoni sündroom ja Fisheri sündroom.

Allapoole suunatud pilgu halvatus. Isoleeritud allapoole suunatud pilgu halvatus on haruldane. Selle sündroomi tekkimisel raskendab see lugemist, söömist ja kaldus pinnal kõndimist. Sündroomi täheldatakse kahepoolsete kahjustustena mesentsefaali-dientsefaali ühenduskohas, mis hõlmab Sylvia akvedukti ja punase tuuma vahelist piirkonda. Pilgu allapoole nihutamisel võib täheldada pseudoptoosi (m. levator lõdvestumist).

Peamised põhjused: paramediaanse talamomesentsefaalarteri (tagumise ajuarteri haru) nõos olevad infarktid (enamasti kahepoolsed) – ägeda allapoole suunatud pilgu halvatuse kõige levinum põhjus.

Allapoole suunatud pilgu progresseeruva piiratuse põhjused: progresseeruv supranukleaarne halvatus; Niemann-Picki tõbi; täiskasvanute heksosaminidaas-A puudulikkus; OPCA; ataksia-telangiektaasia; Wilson-Konovalovi tõbi; Huntingtoni korea; Whipple'i tõbi; Parkinsoni tõbi (harva); Hallerwoden-Spatzi tõbi (harva); difuusne Lewy kehakeste haigus.

Allapoole suunatud pilgu halvatus raskendab oluliselt ka kõndimist ja aitab seetõttu kaasa düsbaasia tekkele, mis peaaegu kõigis ülalmainitud haigustes on keeruline (polüfaktoriline).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

II. Mittekonjugeeritud pilguhalvatused

A. Horisontaalne pilk.

Tagumise pikisuunalise fastsikuluse sündroom või internukleaarne oftalmopleegia sündroom.

Kliiniliselt iseloomustab sündroomi silma adduktsioonilihase nõrkus tagumise pikisuunalise fascikuluse kahjustuse küljel ja kontralateraalne monokulaarne nüstagm koos teise silma abduktsiooniga. Konvergents siiski säilib. Mõnikord kurdavad patsiendid diploopiat (põhjustatud kaldus hälbest) või oscillopsia üle. Viimase puudumisel patsiendid tavaliselt kaebusi ei esita. Tuumadevahelise oftalmopleegiaga kaasneb sageli kaldus hälve, kus kõrgem silm asub kahjustuse küljel. Seda võib kombineerida ka ipsilateraalse allapoole suunatud nüstagmi ja kontralateraalse torsioonnüstagmiga.

Meenutagem ühepoolse internukleaarse oftalmopleegia peamisi põhjuseid:

Isheemiline ajutüve infarkt; Wernicke entsefalopaatia; traumaatiline ajukahjustus; entsefaliit; AIDS; neurosüüfilis; kasvaja; Arnold-Chiari väärareng; hüdrotsefaalia; arteriovenoosne väärareng; ainevahetushäired (nt Fabry tõbi, abetolipoproteineemia); syringobulbia; kiiritusentsefalopaatia; progresseeruv supranukleaarne halvatus; maksaentsefalopaatia; pernitsioosne aneemia; ravimmürgistus (difeniin, amitriptüliin, fenotiasiinid, tritsüklilised antidepressandid, obzidan, liitium, narkootikumid, barbituraadid).

Kahepoolse internukleaarse oftalmopleegia peamised põhjused on: hulgiskleroos; ajutüve isheemilised infarktid; paraneoplastiline entsefalomüelopaatia.

Sündroomid, mis võivad jäljendada internukleaarset oftalmopleegiat (pseudonukleaarne oftalmopleegia): müasteenia gravis; kilpnäärme orbitopaatia; orbitaalne pseudotumor; muud väliste ekstraokulaarsete lihaste infiltratiivsed kahjustused (kasvaja, amüloidoos jne); okulomotoorse närvi osaline halvatus; Miller Fisheri sündroom (mõnikord täheldatakse ka tõelist internukleaarset oftalmopleegiat); penitsilliinist põhjustatud pseudointernukleaarne oftalmopleegia; silma mediaalse sirglihase kirurgiline trauma; müotooniline düstroofia; silmamuna külgmise sirglihase neuromüotoonia.

Kahepoolne internukleaarne oftalmopleegia täheldatakse tavaliselt otse ette vaadates. Juhtumeid, kus internukleaarne oftalmopleegia on kombineeritud mõlema silma külgmise abduktsiooniga, nimetatakse WEВINO sündroomiks (seinasilmne kahepoolne internukleaarne oftalmopleegia). Konvergents on sageli võimatu. Seda sündroomi täheldatakse keskaju kahjustuste korral, mis hõlmavad mõlemat tagumist pikisuunalist fastsikulust. Sarnast ühepoolset sündroomi on kirjeldatud (WEMINO sündroom; seinasilmne monokulaarne internukleaarne oftalmopleegia), kus, nagu ka kahepoolse sündroomi puhul, täheldatakse ka nägemistelgede lahknemist (eksotroopiat).

Samuti on kirjeldatud abduktsioonist tingitud internukleaarset oftalmopleegiat. Ühe- või kahepoolse abduktsioonist tingitud internukleaarse oftalmopleegiaga (nn tagumine internukleaarne oftalmopleegia) kaasneb mõnikord nüstagm, kui kontralateraalne silm adduktsiooni teel eemaldatakse. Seda sündroomi on kirjeldatud ponsi või mesentsefaloni suuosade ipsilateraalse kahjustuse juhtudel.

Pooleteistsõrme sündroomi iseloomustab samaaegne ühele poole vaatamise halvatus (sündroomi üks osa) ja teisele poole vaatamisel adductor-lihase nõrkus (sündroomi "pool" võrreldes esimese osaga). Siin säilib horisontaaltasapinnal ainult ühe silma abduktsiooni efekt, mille ajal esineb ka nüstagm. Vertikaalsed liigutused ja konvergents säilivad. Sündroomi põhjustab pontine tegmentumi alumise osa ühepoolne kahjustus, millega kaasneb silla paramediaanse retikulaarse formatsiooni, abducens-närvi tuuma ja selle poole (täieliku horisontaalse pilgu halvatuse poolel) külgnevate tagumise pikisuunalise fasciculuse kiudude ipsilateraalne kahjustus.

Peamised põhjused: sclerosis multiplex (kõige levinum põhjus alla 50-aastastel inimestel); isheemiline või hemorraagiline ajuinfarkt (kõige levinum põhjus üle 50-aastastel inimestel); alumise ajutüve kasvaja; pseudo-pooleteise sündroom müasteenia korral.

[ 7 ]

V. Vertikaalne pilk

Monokulaarne elevatsioonipareesi ("topeltlifti halvatus") iseloomustab ühe silma piiratud elevatsioon ja see võib esineda koos supranukleaarsete pretektaalsete kahjustustega pareetilise silma suhtes kontralateraalsel või ipsilateraalsel küljel, mis katkestavad kiud tagumisest pikisuunalisest sidekirmest ülemise sirglihase ja kaldus alumise lihaseni. Topeltlifti halvatus võib avalduda ülespoole suunatud pilgu asümmeetrilise pareesina, mis kliiniliselt avaldub monokulaarse elevatsioonipareesina raskemini kahjustatud silma küljel (seega puudub tõeline monokulaarne elevatsiooniparalüüs). Muud põhjused: ekstraokulaarsete lihaste parees; nende lihaste fibrosiit või müosiit; müasteenia gravis; düstüreoidne orbitopaatia; lihaskasvaja; orbitaalluu murd.

Talamomesentsefaalinfarkti korral on kirjeldatud vertikaalset pooleteise sündroomi – vertikaalset pilgu halvatust ja allapoole suunatud pilgu monokulaarset pareesi kahjustuse küljel või kahjustuse vastasküljel. Säilivad Belli fenomen ja kõik horisontaalsete silmaliigutuste tüübid.

Kaldus hälve. Kuigi vertikaalse silma joondamise häired võivad olla põhjustatud silma motoorsete närvide või lihaste kahjustusest (nt müasteenia gravis), kasutatakse terminit "kaldus hälve" ainult supranukleaarsete häirete põhjustatud vertikaalsete silma joondamise häirete kohta. Erinevalt teist tüüpi omandatud vertikaalsest strabismusest (nt ülemine kaldsilm, kilpnäärme oftalmopaatia, müasteenia gravis) on kalde hälve seisund, mille korral silmad tavaliselt ei pöörle. Kaldus hälve tekib siis, kui perifeersed või tsentraalsed kahjustused põhjustavad otoliidi signaalide tasakaalustamatust ja võivad kaasneda patoloogiliste protsessidega ajutüve erinevatel tasanditel (keskajust medulla või väikeajuni). Harva võivad kalde hälvet põhjustada suurenenud koljusisene rõhk, Fisheri sündroom või maksakooma.

Kui kaldus hälve varieerub olenevalt pilgust, viitab see tavaliselt medulla oblongata kahjustusele. Perifeerse vestibulaarorgani kahjustused võivad põhjustada kaldus hälvet, mille korral kontralateraalne silm paikneb kõrgemal kui ipsilateraalne. Vestibulaartuumade külgmised pontomedullaarsed kahjustused võivad põhjustada kaldus hälvet, mille korral alumine silm paikneb kahjustuse küljel. Seevastu tagumise pikisuunalise fascikuluse kahjustuse küljel asuv silm paikneb kõrgemal.

III. Spontaansete rütmiliste pilguhäirete sündroomid

Okulogüürilised kriisid.

Okulogüürilised kriisid on silmade episoodilised kaasnevad kõrvalekalded (tavaliselt suunatud ülespoole ja külgsuunas, harva allapoole või rangelt külgsuunas). Nende kriisidega võivad kaasneda muud düstoonilised nähtused (blefarospasm, keele väljaulatuvus, kõõrdkollis jne).

Peamised põhjused: ravimmürgistus (neuroleptikumid, liitium, tetrabenasiin, karbamasepiin); ökonoomse entsefaliit; traumaatiline ajukahjustus; neurosüüfilis; sclerosis multiplex; ataksia-telangiektaasia; Retti sündroom; ajutüve entsefaliit; kolmanda vatsakese glioom; striatokapsulaarne infarkt.

Perioodiliselt vahelduv pilk.

Perioodiline vahelduv pilk (perioodiline vahelduva pilgu kõrvalekalle dissotsieerunud pealiigutustega) on keeruline tsükliline kolmefaasiline sündroom:

1. silmade samaaegne külgmine kõrvalekalle, tavaliselt koos pea kompenseeriva pöörlemisega vastasküljele, mis kestab 1-2 minutit;
2. algasendisse lülitumise etapp (10–15 sekundit) ja
3. Silmade samaaegse kõrvalekaldumise faas teisele poole koos kompenseeriva pea pöörlemisega, mis kestab 1 kuni 2 minutit.

Peaaegu kõiki kirjeldatud juhtumeid esindavad tagumise koljulõhe protsessid (spinotserebellaarne degeneratsioon, väikeaju medulloblastoom, Arnold-Chiari väärareng, väikeaju düsgenees jne).

Pingpongi pilgu sündroom.

Pingpongi sündroom (koomas oleval patsiendil) on silmade perioodiline samaaegne kõrvalekalle ühest äärmuslikust asendist teise; iga tsükli kestus on 2,5–8 sekundit. Sündroom peegeldab tavaliselt kahepoolset ajuinfarkti terve ajutüve korral, kuid seda on kirjeldatud ka tagumise koljulohu verejooksu, basaalganglionide infarkti, hüdrotsefaali, MAO inhibiitorite üledoosi ja metaboolses koomas patsientide korral. Sellel puudub prognostiline väärtus.

Perioodiline vahelduv pilgu hälve. Perioodiline vahelduv pilgu hälve erineb pilgu pingpongi sündroomist ja esineb mitte ainult koomas, vaid ka (sagedamini) ärkvel patsientidel: täheldatakse vahelduvat horisontaalset samaaegset pilgu hälvet, mis kestab 1 kuni 2 minutit mõlemas suunas. See esineb patsientidel, kellel on väikeaju ja ajutüve struktuurilised kahjustused (Arnold-Chiari väärareng, medulloblastoom), kuid seda on kirjeldatud ka koomas maksaentsefalopaatiaga patsientidel.

Korduv lahknemine.

Korduv lahknemine on metaboolses koomas patsientidel haruldane nähtus. Puhkefaasis on silmad keskmises asendis või kergelt lahknenud. Järgmises faasis lahknevad nad aeglaselt, seejärel jäävad lühikeseks ajaks täieliku lahknemise asendisse ja naasevad lõpuks kiiresti algasendisse, enne kui alustavad uut tsüklit. Liigutused on mõlemas silmas sünkroonsed.

Silmade värisemine.

Silma õõtsumine (silma ujumissündroom) on koomas olevatel patsientidel silmade perioodiline kiire samaaegne allapoole kaldumine keskmisest asendist, millele järgneb aeglane tagasipöördumine algasendisse. Sündroom on peamiselt iseloomulik (kuid mitte patognomooniline) silla kahjustusele (hemorraagia, kasvaja, infarkt, tsentraalne silla müelinolüüs). Seda on kirjeldatud ka tagumise koljulohu protsessides (rebenenud aneurüsm või hemorraagia väikeajus) ja difuussete entsefalopaatiate korral. Võimalik on monokulaarne õõtsumine ja harva ka mittekonsensuslik õõtsumine ühel või teisel küljel.

Silmade kastmine.

Silmade langemine on silmade aeglane allapoole kaldumine keskmisest asendist, millele järgneb kiire tagasipöördumine algasendisse. Seda on kirjeldatud anoksilise kooma ja pikaajalise epileptilise staatuse korral. Arvatakse, et see peegeldab pigem difuusset aju düsfunktsiooni kui struktuurilist kahjustust.

Pretektaalne pseudobobbing.

Ägeda hüdrotsefaalia korral on kirjeldatud kooma pretektaalset pseudobobbingut, mis koosneb arütmilistest, korduvatest allapoole ja ülespoole suunatud silmaliigutustest "V-mustris".

Vertikaalne silma müokloonus. Vertikaalne silma müokloonus - pendlilaadne

Üksikud vertikaalsed silmaliigutused sagedusega 2 korda sekundis patsientidel, kellel on lukustatud sündroom või kes on koomas pärast insulti ponsis. Nende liigutustega kaasneb tavaliselt pehme suulae müokloonus.

Vahelduv kaldhälve. Vahelduv kaldhälve koomas on ühe silma vahelduv langetamine ja teise tõstmine. Silmamunade asendi muutmise faas kestab 10–30 sekundit ja uue asendi säilitamise faas 30–60 sekundit. Sündroom on iseloomulik pretektaalsetele vigastustele, sealhulgas äge hüdrotsefaalia, kasvaja, insult, sclerosis multiplex, traumaatiline ajukahjustus, liitiumimürgistus, Wernicke entsefalopaatia, tentoriaalne song, spinotserebellaarne degeneratsioon. Sageli peegeldab protsessi raskusastet ja teatud olukordades viitab vajadusele kiireloomulise neurokirurgilise sekkumise järele.

Psühhogeensed pilgu kõrvalekalded.

Pilgu psühhogeenseid kõrvalekaldeid (mis tahes suunas) täheldatakse tavaliselt pseudokrampi või psühhogeense ärevuse pildil („hüsteeriline talveuni” - vastavalt vanale terminoloogiale) ja neid kombineeritakse alati teiste demonstratiivsete ilmingutega, mille äratundmine aitab õiget diagnoosi panna.

Tooniline ülespoole suunatud pilgu hälve (sunnitud ülespoole suunatud pilk) on haruldane nähtus koomas patsientidel ning seda tuleks eristada okulogüürilistest kriisidest, petit mal krampidest ja psühhogeensest koomast. Koomas patsientidel, kellel on püsiv ülespoole suunatud pilgu hälve, on tavaliselt difuusne hüpoksiline ajukahjustus (hüpotensioon, südameseiskus, kuumarabandus), mis hõlmab ajupoolkerasid ja väikeaju, kusjuures ajutüvi on suhteliselt terve. Mõnedel neist patsientidest tekib hiljem müoklooniline hüperkineesia ja väljendunud allapoole suunatud nüstagm. Harva võib tooniline ülespoole suunatud pilgu hälve olla psühhogeenne, sellisel juhul täheldatakse seda teiste motoorsete konversioonihäirete kontekstis.

Toonilist allapoole suunatud pilku (sunnitud allapoole suunatud pilku) täheldatakse koomas patsientidel pärast verejooksu mediaalses talamuses, ägeda obstruktiivse hüdrotsefaalia, raske metaboolse või hüpoksilise entsefalopaatia korral või pärast massiivset subarahnoidaalset verejooksu. Sellisel juhul võivad silmad mõnikord olla koondunud, nagu oma nina vaadates. Sarnast nähtust võib täheldada ka psühhogeense kooma (pseudokoom) korral.

IV. Kaasasündinud silma motoorne apraksia

Kaasasündinud silmamotoorne apraksia ehk Cogani sündroom on iseloomulik kaasasündinud võimetus külgsuunas pilku liigutada ning see avaldub ebanormaalsete silmade ja pea liigutustena, kui püütakse silmade asendit külgsuunas jälgivate liigutuste ajal tahtlikult muuta.

Seda haruldast nähtust on kirjeldatud ka ataksia-telangiektaasia, corpus callosumi agenees, Huntingtoni korea ja Niemann-Picki tõve korral.

Teisi okulomotoorsete lihaste liigse rütmilise aktiivsuse sündroome (opsokloonus, "silmalau nüstagm", vahelduv nüstagm ja muud ebatavalised nüstagmuse tüübid, tsükliline okulomotoorne halvatus spasmidega, ülemise kaldus müoküümia sündroom, silma kaldereaktsioon) siin ei mainita, kuna need ei ole seotud pilguhäiretega.