Jalutuskahjustuse diagnoosimine

Kõndimis- ja kõnnihäirete diagnoosimine toimub kahes etapis. Sündroomse diagnoosi etapis tuvastatakse ja analüüsitakse kõnnihäirete tunnuseid ja kaasnevaid kliinilisi tunnuseid, mis võimaldavad teha järelduse juhtiva neuroloogilise sündroomi kohta. Seejärel, haiguse käigus täiendavate uurimismeetodite andmete analüüsimise teel, viiakse läbi nosoloogiline diagnoos. Närvisüsteemi konkreetsele haigusele iseloomulikud motoorsed ja sensoorsed häired ning nende kompenseerimise katsed moodustavad sageli spetsiifilise kõnnaku, mis on haiguse omamoodi visiitkaart, võimaldades diagnoosi panna kaugelt. Oskus diagnoosida haigust patsiendi kõnnaku järgi on neuroloogi üks olulisemaid oskusi.

Patsiendi jälgimisel on vaja keskenduda sellele, kuidas ta teeb esimese sammu, milline on tema kõnnikiirus, sammude pikkus ja sagedus, kas patsient tõstab jalad täielikult põrandalt või niheleb, kuidas muutub tema kõnnak pööramisel, kitsa ava läbimisel, takistuse ületamisel, kas ta suudab tahtlikult kiirust muuta, jalgade tõstmise kõrgust ja muid kõndimisparameetreid. Tuleb märkida, kuidas patsient tõuseb istuvast või lamavast asendist, kuidas ta istub toolil, kui stabiilne ta on Rombergi poosis avatud ja suletud silmadega, käed allas ja ette sirutatud, varvastel ja kandadel kõndides, tandemkõnnis, ette, taha või küljele lükkamisel.

Posturaalse stabiilsuse testimiseks seisab arst tavaliselt patsiendi selja taga, hoiatab teda järgmiste tegevuste eest ja palub tal tasakaalu säilitada, püsides paigal või astudes sammu tagasi, misjärel lükkab ta teda kiiresti õlgadest sellise jõuga, et patsient astub sammu tagasi (Tevenardi test). Tavaliselt taastab patsient tasakaalu kiiresti, tõstes refleksiivselt varbaid, kallutades keha ettepoole või tehes ühe või kaks kiiret korrigeerivat sammu tagasi. Patoloogia korral on tal raskusi tasakaalu säilitamisega, ta teeb mitu väikest ebaefektiivset (kontraproduktiivset) sammu tagasi (retropulsioon) või kukub ilma igasuguse tasakaalu säilitamise katseta (nagu saetud puu). Posturaalset stabiilsust hinnatakse tavaliselt teise katse tulemuste põhjal (esimest peetakse testiks), kuid esimese katse tulemus võib olla informatiivsem, kuna see korreleerub paremini kukkumisriskiga. Apraksiaalse defekti tuvastamiseks tuleb patsiendilt paluda jäljendada rütmilisi liikumisliigutusi lamavas või istuvas asendis, joonistada jala varbaga number või kujund või sooritada jalaga mõni muu sümboolne tegevus (näiteks lüüa palli).

Tasakaalu- ja kõnnihäirete kliiniline hindamine

Funktsioonid	Iseloomulik
Tasakaalu hindamine (statika)	Toolilt ja voodist tõusmine (püstiasendis sünergia). Stabiilsus püstises asendis avatud ja suletud silmadega tasasel ja ebatasasel pinnal, tavalises või erilises asendis, näiteks ühe käe ette sirutamisel (toetav sünergia). Stabiilsus spontaanse või esilekutsutud tasakaalutuse korral, näiteks oodatava või ootamatu tahapoole, ettepoole või küljele lükkamise korral (reaktiivne, päästev ja kaitsev sünergia).
Kõnni (liikumise) hindamine	Kõndimise alustamine, alustamise viivituse olemasolu, tardumine. Kõndimismuster (kiirus, laius, kõrgus, korrapärasus, sümmeetria, sammude rütm, jalgade tõstmine põrandalt, tugipind, keha ja käte koordineeritud liigutused). Oskus kõndimise ajal pöördeid sooritada (pöörded ühe kehaga, külmumine, tembeldamine jne). Võime tahtlikult muuta kõndimistempot ja sammuparameetreid. Tandemkõnd ja muud eritestid (tagurpidi kõndimine kinnise silmaga, madalate takistuste või astmete ületamine, kanna-põlve test, jalgade liigutused istumis- ja lamamisasendis, kere liigutused).

Kõnnihäirete kvantitatiivseks hindamiseks kasutatakse järgmist:

• kliinilised hindamisskaalad, näiteks M. Thomase jt (2004) pakutud GABS (kõnni ja tasakaalu skaala) või M. Tinetti (1986) tasakaalu ja motoorse aktiivsuse skaala;
• lihtsad ajastatud testid, näiteks 3-meetrine test, mille käigus mõõdetakse aega, mis kulub patsiendil toolilt püsti tõusmiseks, 3 m kõndimiseks, ümberpööramiseks, toolile naasmiseks ja istumiseks; pikenenud testiaeg (>14 s) on osutunud seotuks suurenenud kukkumisriskiga;
• instrumentaalsed kõnnianalüüsi meetodid (nt podomeetria, mis hindab sammutsükli struktuuri, kõnni kinemaatiline analüüs, sammuliigutuste autonoomse jälgimise meetodid); kõnnihäirete instrumentaalsete uuringute andmeid tuleks alati analüüsida kliiniliste andmete kontekstis.

Nosoloogilise diagnostika etapis on vaja kõigepealt kindlaks teha potentsiaalselt eemaldatavad põhjused, mille hulka kuuluvad joove ja ainevahetushäired (näiteks B-vitamiini puudus), normotensiivne hüdrotsefaalia, infektsioonid (näiteks neurosüüfilis). Oluline on uurida haiguse kulgu. Patsienti ja tema sugulasi tuleks üksikasjalikult küsitleda kõnnihäirete tekkimise aja, nende progresseerumise kiiruse ja liikumispiirangu astme kohta. Oluline on arvestada, et paljud primaarsete kõnnihäiretega patsiendid ei kurda kõndimisel raskuste või ebakindluse, vaid pearingluse või nõrkuse üle. Patsiendilt ja tema sugulastelt tuleks küsida kukkumiste esinemise ja nende esinemise asjaolude, kukkumishirmu kohta. Vajalik on selgitada ravimite tarvitamise ajalugu: kõnnihäireid võivad süvendada bensodiasepiinid ja muud rahustid, ortostaatilist arteriaalset hüpotensiooni põhjustavad ravimid, neuroleptikumid.

Ägedate kõnni- ja tasakaaluhäirete korral on vaja välistada siseorganite puudulikkus, vee-elektrolüütide tasakaaluhäired jne. Oluline on analüüsida kaasnevaid ilminguid, mis võivad viidata lihasluukonna, südame-veresoonkonna, meeleelundite, perifeersete närvide, seljaaju või aju kahjustusele, vaimsetele häiretele. Ortostaatilise arteriaalse hüpotensiooni välistamiseks tuleks vererõhku mõõta lamavas ja seisvas asendis. On vaja mitte ainult tuvastada teatud häireid, vaid ka mõõta nende raskusastet vastavalt häirete iseloomule ja raskusastmele. Näiteks püramiidmärkide, sügavate tundlikkushäirete või puusaliigeste artroosi olemasolu ei saa seletada kõnnakut, millega kaasneb raskusi kõndimise alustamisega ja sagedast tardumist.

Kesknärvisüsteemi kahjustuse kahtluse korral on näidustatud neurokuvamine. Aju kompuutertomograafia (KT) ja magnetresonantstomograafia (MRT) abil on võimalik diagnoosida vaskulaarseid ajukahjustusi, normotensiivset hüdrotsefaaliat, traumaatilist ajukahjustust, kasvajaid ja mõningaid neurodegeneratiivseid haigusi. Mõõdukat ajuatroofiat, õhukest periventrikulaarset leukoaraioosi riba või isoleeritud lakunaarkoldeid, mida sageli täheldatakse tervetel eakatel inimestel, tuleks tõlgendada ettevaatusega. Norotensiivse hüdrotsefaali kahtluse korral kasutatakse mõnikord tserebrospinaalvedeliku testi: 40–50 ml tserebrospinaalvedeliku eemaldamine võib parandada kõndimist, mis ennustab šunteerimisoperatsiooni positiivset mõju. Spondülogeense müelopaatia kahtluse korral on vajalik kaelalülide MRT. Integratiivsete kõndimishäirete tuvastamine on aluseks kognitiivsete funktsioonide, eriti otsmikusagarate aktiivsust peegeldavate funktsioonide, aga ka afektiivsete funktsioonide uurimisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]